Schmieder教授回顧了中國以及全球的高血壓負(fù)擔(dān)，根據(jù)各地指南，一般高血壓人群的血壓水平應(yīng)降至140/90 mmHg，SPRINT研究的降壓目標(biāo)值則更低。Schmieder教授在報(bào)告中探討了減少早期靶器官損害的降壓策略。
對(duì)于抗高血壓藥物的起始治療，指南推薦可選擇單藥或聯(lián)合治療。其中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是廣泛應(yīng)用的降壓藥物，研究顯示，ARB如奧美沙坦單藥治療不僅可顯著降低24小時(shí)收縮壓和舒張壓，并且在用藥間期的末4小時(shí)仍能夠維持顯著的降壓作用；同時(shí)，奧美沙坦還具有良好的耐受性。此外，Schmieder教授分析指出，在單藥治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，相比藥物從小劑量增加至全劑量，兩藥或三藥聯(lián)合治療能夠使血壓大幅降低。研究顯示，奧美沙坦/氨氯地平聯(lián)合治療強(qiáng)效降壓，其效果顯著大于兩藥各自同樣劑量加倍的作用（圖1）。
Schmieder教授指出，高血壓是心血管、糖尿病、卒中、腎臟疾病等發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，在從危險(xiǎn)因素到器官功能衰竭的持續(xù)過程中，血管緊張素Ⅱ是核心機(jī)制之一。既往研究表明，蛋白尿是心血管事件、卒中、新發(fā)2型糖尿病及腎功能不全的預(yù)測因素。
ROADMAP研究探討了奧美沙坦預(yù)防或延緩2型糖尿病微量白蛋白尿發(fā)生的作用。研究結(jié)果顯示，在其他降壓藥物基礎(chǔ)上，奧美沙坦治療能較安慰劑使患者的微量白蛋白尿發(fā)生率降低23%，校正血壓差異后，其發(fā)生率降低仍達(dá)17%~19%（圖2），提示奧美沙坦具有獨(dú)立于降壓外的有益作用。此外，ROADMAP最新結(jié)果通過對(duì)心電圖（ECG）左室肥厚（LVH）參數(shù)的分析探討了奧美沙坦治療對(duì)心肌重構(gòu)的影響，結(jié)果表明，奧美沙坦治療使以康奈爾（Cornell）電壓與QRS時(shí)限乘積為標(biāo)準(zhǔn)的ECG-LVH發(fā)生率較安慰劑組顯著降低40%（圖3），以Cornell乘積指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的ECG-LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組顯著降低20.3%。而既往的OLIVIUS研究還表明，奧美沙坦治療能夠較對(duì)照組顯著減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積以及累計(jì)無事件生存率。
因此，Schmieder教授強(qiáng)調(diào)，在高血壓靶器官損害的防治中，應(yīng)用ARB來抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）至關(guān)重要，奧美沙坦具有諸如減少微量白蛋白尿、改善左室重構(gòu)和血管重構(gòu)等降壓以外的心腎保護(hù)作用，是一種優(yōu)選的降壓藥物。
SPRINT研究是2015年高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，張宇清教授對(duì)SPRINT研究進(jìn)行了解析，并對(duì)降壓靶目標(biāo)以及強(qiáng)化降壓、盡早聯(lián)合的治療策略進(jìn)行了探討。他指出，SPRINT研究可稱為血壓控制目標(biāo)研究的“破冰之旅”，其為強(qiáng)化降壓策略增加了重要砝碼。該研究顯示，對(duì)于年齡≥50歲、收縮壓≥130 mmHg、心血管風(fēng)險(xiǎn)升高或患有腎臟疾病、無糖尿病的高血壓患者，中位隨訪3.26年，強(qiáng)化降壓組（平均收縮壓降至121.4 mmHg）主要復(fù)合終點(diǎn)較標(biāo)準(zhǔn)降壓組（平均收縮壓降至136.2 mmHg）顯著降低25%的主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（P＜0.001），預(yù)設(shè)的亞組（基線有無心血管疾病、基線有無慢性腎臟病、性別、種族、年齡＜75歲或≥75歲及不同基線收縮壓水平）分析也一致顯示了強(qiáng)化降壓組較標(biāo)準(zhǔn)治療組的益處。同時(shí)，兩組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率總體無差異（P=0.25）。強(qiáng)化降壓組的低血壓、暈厥、低血鈉和急性腎損傷/衰竭發(fā)生率明顯較標(biāo)準(zhǔn)治療組增高。
對(duì)于SPRINT研究的臨床啟迪，張宇清教授指出，該研究突破了降壓治療多年來血壓控制＜140/90 mmHg的策略，在適宜人群中顯示將收縮壓目標(biāo)定在＜120 mmHg可更大程度地降低高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡。根據(jù)SPRINT研究及其亞組分析，總體心血管風(fēng)險(xiǎn)處于中等水平的人群（如非難治性高血壓、既往無心血管疾病、基線收縮壓＜132 mmHg、＞75歲、不合并慢性腎臟疾?。┦菑?qiáng)化降壓的獲益人群，上述人群也是臨床實(shí)踐中最為常見的患者群。該研究還提示，盡早啟動(dòng)強(qiáng)化降壓，患者獲益更多（圖4）。即使患者收縮壓（SBP）≤132mmHg，仍值得進(jìn)一步強(qiáng)化降壓治療，至少將SBP再降低>10 mmHg，以爭取更大降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和延長壽命的臨床獲益。SPRINT研究強(qiáng)化降壓組平均使用了2.8種降壓藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療組為1.8種，支持了盡早聯(lián)合治療的策略。張宇清教授還強(qiáng)調(diào)，在強(qiáng)化降壓的同時(shí)，也不能忽視安全性監(jiān)測。
對(duì)于優(yōu)化的聯(lián)合降壓策略，張宇清教授表示，以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案血壓達(dá)標(biāo)率高，ARB與鈣拮抗劑（CCB）則具有機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同降壓的作用，ARB還可緩解CCB可能引發(fā)的外周水腫，其聯(lián)合應(yīng)用備受指南推薦。COACH研究、SEVITENSION研究等也一致證實(shí)，ARB奧美沙坦聯(lián)合CCB氨氯地平能夠較二者單藥或培哚普利+氨氯地平具有更顯著的降壓作用，可作為優(yōu)化聯(lián)合降壓策略的選擇。
本次國外和國內(nèi)兩位專家的精彩演講引發(fā)了現(xiàn)場熱議，也使與會(huì)者受益頗多。吳永健教授在總結(jié)中指出，在臨床實(shí)踐中，降壓也是一種哲學(xué)，高血壓患者多伴發(fā)高血脂、高血糖、腎功能不全等各種問題，臨床醫(yī)生在降壓時(shí)需要考慮患者的伴發(fā)疾病以及身體狀態(tài)，為患者選擇聯(lián)合降壓、安全降壓、及早降壓的更佳策略。
（沐雨整理）
原文刊登于《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2016年1月28日C7
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