第四節(jié) 其它腹外疝
一、切口疝
切口疝是指腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出的疝。以下腹部中線切口發(fā)生率較高。發(fā)病率通常為1％以下，但切口感染發(fā)病率可達(dá)10％。
【病因】
切口疝之所以多見(jiàn)腹部縱行切口，是因?yàn)槌怪奔⊥?，腹壁各層肌肉及筋膜，鞘膜等組織的纖維大體上都是橫形走行的，縱行切口勢(shì)必切斷這些纖維；在縫合這些組織時(shí)，縫線容易在纖維間滑脫；已縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向索引力而容易發(fā)生傷口羅裂。此外，縱行切口雖不致切斷強(qiáng)有力的腹直肌，但因肋間神經(jīng)可被切斷，其強(qiáng)度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁組織破壞（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）共它如留置引流物過(guò)久，切口過(guò)長(zhǎng)以至切斷肋間神經(jīng)過(guò)多，腹壁切口縫合不嚴(yán)密，手術(shù)中因麻醉效果不佳，縫合時(shí)強(qiáng)行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。手術(shù)后腹部明顯脹氣或肺部并發(fā)癥導(dǎo)致劇烈咳嗽而致腹內(nèi)壓驟增，也可使切口內(nèi)層撕裂而發(fā)生切口疝。此外，創(chuàng)口愈合不良也是個(gè)重要因素，如年邁、營(yíng)養(yǎng)差、腹肌萎縮、肥胖等。
在各種常用的腹部切口中，最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不損害肋間神經(jīng)而發(fā)生切口疝者較少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹股保護(hù)和正中線血供較差而發(fā)病者可較旁正中切口為多。
【臨床表現(xiàn)及診斷】
腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時(shí)更為明顯平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘，腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無(wú)完整疝囊，故疝內(nèi)容物常可以與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時(shí)還伴有部分性腸梗阻。
檢查時(shí)可見(jiàn)切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)cm，大者可達(dá)10～20cm甚至更大。有時(shí)疝內(nèi)容可達(dá)皮下，此時(shí)?？梢?jiàn)到腸型或蠕動(dòng)波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)可捫到腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致切口疝，雖有局部膨隆，但無(wú)邊緣清楚的腫塊，也無(wú)明確疝環(huán)可捫及。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。
【治療】
主要為手術(shù)治療，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性繃帶包扎。
手術(shù)原則包括：①切除切口疤痕；②顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織；③回納疝內(nèi)容物后，在無(wú)張力的條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層細(xì)致地縫合健康的各層腹壁組織，必要時(shí)可用重疊縫合法加強(qiáng)之。以上要求對(duì)于較小的切口疝是容易做到的。對(duì)于較大的切口疝，因?yàn)楦贡诮M織萎縮的范圍過(guò)大，要求在無(wú)張力前提下拉攏健康組織有一定困難，則需內(nèi)置移植物填補(bǔ)缺損，才能獲得滿意的修補(bǔ)。如在張力較大的情況下強(qiáng)行拉攏，即使勉強(qiáng)縫合，終究難免復(fù)發(fā)，常用的移植物有自體闊筋膜，自體真皮、塑料、紡綢等。
二、臍疝
由臍環(huán)處突出的疝稱為臍疝。臨床上分為嬰兒臍疝和成人臍疝兩種。前者遠(yuǎn)較后者多見(jiàn)。
【病因】
1．嬰兒臍疝。屬先天性。發(fā)病原因有臍部發(fā)育不全，臍環(huán)沒(méi)有完全閉鎖；或臍部的瘢痕組織薄弱，不夠堅(jiān)固。在腹內(nèi)壓增加。（經(jīng)常啼器、便秘、包莖等）情況下，內(nèi)臟可以從臍部突出而形成。被蓋物僅為疤痕組織，皮下和皮膚。
2．成人臍疝：較為少見(jiàn)?？赡芘c臍環(huán)處疤痕組織變?nèi)跤嘘P(guān)。誘因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。疝內(nèi)各物初期多為大網(wǎng)膜，隨后還有小腸，結(jié)腸等。常因與疝囊壁發(fā)生廣泛粘連，形成多房性間隙。
【臨床表現(xiàn)和診斷】
1．嬰兒臍疝：較常見(jiàn)，多屬易復(fù)性疝，嵌頓少見(jiàn)。當(dāng)啼哭，站立和用勁時(shí)，臍部膨脹出包塊，一般直徑1～2厘米，無(wú)其它癥狀，往往在洗澡，換衣時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。
2．成人臍疝：多見(jiàn)于中年肥胖經(jīng)產(chǎn)婦女。主要癥狀是臍部有半球形疝塊，可回納，常伴有消化不良，腹部不適和隱痛。由于疝環(huán)一般較小周圍疤痕組織較堅(jiān)韌，因此，較易發(fā)生嵌頓和絞窄。巨大的臍疝呈垂懸狀。
【治療】
1．嬰兒臍疝，色大多數(shù)可通過(guò)臍部筋膜環(huán)的逐步收縮而在一歲內(nèi)自愈。因此2歲前，除非嵌頓，可以等待。采用非手術(shù)療法促使自愈如已滿2周歲，臍疝直徑超過(guò)1．5厘米者宜用手術(shù)治療，沿臍口1厘米處，沿臍作半園形切口分高皮膚和皮下組織，顯著腹直肌前鞘，疝環(huán)及疝囊，正中切開(kāi)腹自線，游離疝囊，回納疝內(nèi)容物，在疝環(huán)處切除部分疝囊后，給予縫扎然后將兩側(cè)腹直肌鞘緣（即腹自線）間斷縫合，最后縫合皮膚。（圖2－34）
2．成人臍疝宜早施手術(shù)治療，嵌頓時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)。圍繞臍部作一橫行橢圓形切口，分離疝囊直至頸部，細(xì)心分離粘連，在疝囊頸部切斷，將疝將同緊密粘連難以分離大網(wǎng)膜和多余的皮膚一并切除（圖2－35）。于是，盡多的游離疝環(huán)周圍的腹橫筋膜、腹膜。予以橫形對(duì)合縫合，然后在上下兩側(cè)游離腹直肌及其腱膜，必要時(shí)可作重疊縫合。
圖2－34 縫合腹直肌鞘的邊緣
圖2－35 成人臍疝囊切除
