第二節(jié) 診斷
由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進(jìn)行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。
一、主要臨床表現(xiàn)
（一）意識(shí)混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。
?。ǘ┢つw和粘膜蒼白、潮濕，有時(shí)可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。
（三）血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差?。?．7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。
(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。
?。ㄎ澹┖粑於睿菏侨毖鹾退嶂卸镜拇鷥敱憩F(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見(jiàn)。
?。┠蛄繙p少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。
二、早期診斷
當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：
?、傺獕荷叨}壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）
確定診斷：存在下列征象時(shí)，則可肯定休克診斷。
?。ㄒ唬┦湛s壓＜10．7kpa（80mmHg）,脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。
（二）有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；
?。ㄈ┠蛄棵黠@減少（＜25ml／每小時(shí)）；
?。ㄋ模┏霈F(xiàn) 代謝性酸中毒，AB或SB低于毫當(dāng)量／升或動(dòng)脈血乳酸量超過(guò)15mg ／dI。
三、休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)
表1－11 休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)
臨床表現(xiàn)輕度中度重度
一看：神志及表情
唇頰膚色
毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間
清醒，稍激動(dòng)
正?；蛏n白
稍長(zhǎng)
煩燥，口喝、蒼白淡漠，模糊，昏迷
灰暗，微發(fā)紺
顯著延長(zhǎng)
盈時(shí)間
四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷(下肢尤甚)萎陷如條索
傷口出血情況－－－
二摸：脈搏
肢端溫度
稍快，
稍冷
100～120次，細(xì)弱
肢端厥冷
120或摸不清
厥冷到膝肘
三測(cè)壓：動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘汀?12Kpa10.7～8.0Kpa8kpa或測(cè)不出明顯縮小
脈壓2.7～4.0Kpa1.35～2.7Kpa或測(cè)不清
四尿量：(毫升/小時(shí))0
估計(jì)血容量減少程度（占全身血容量％）20±％
1立升±
35±％
2立升±
>45%
2～3立升或以上
*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
?。ㄒ唬?常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測(cè)定，主要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血?dú)夥治?，借以了解血液氧合、二氧化碳?chǔ)留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。
（二） 進(jìn)一步檢查；如血乳酸測(cè)定，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，心輸出量、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓。病情復(fù)雜并發(fā)血管內(nèi)凝血可能時(shí)，要測(cè)定血液凝血功能（血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白元含量、凝血酶無(wú)時(shí)間及其他凝血因子測(cè)定等）。休克時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)送血液細(xì)菌增養(yǎng)。
五、病因診斷
詳詢病史（傷因、病因）經(jīng)過(guò)，抓緊時(shí)間作全面查體，甚至一邊治療一邊反復(fù)觀察病情和查體。在前后對(duì)比中總是可以找出休克的病因。做好連續(xù)性的病情觀察與記錄則十分重要。例如腹、胸腔的內(nèi)出血，骨盆骨折致腹膜后軟組織內(nèi)血腫、包膜下脾破裂、手術(shù)后繼發(fā)性出血等應(yīng)特別警惕其延遲發(fā)生休克。
預(yù)防休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施
休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施。對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理?；顒?dòng)性大出血者要 確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開(kāi)；需后送者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。
嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。
必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。
綜上所述，可概括為積極消除病因，保護(hù)呀提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。
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