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作者：Tony Ge

來源：醫(yī)學界急診與重癥頻道

休克早期識別之灌注不足特征

1、早期：輕度興奮。血壓正?；蛏愿撸?脈壓縮小，心率增快，尿量減少。眼底可見動脈痙攣。

　　2、中期：意識不清。皮膚濕冷發(fā)花，少尿或無尿。原有高熱體溫驟降，大汗，脈搏細數(shù)，呼吸表淺，血壓驟降，﹤10.7 kpa（80 mmhg）或測不出，脈壓差小于30 mmhg。

　　3、晚期：DIC和器官功能衰竭。

　　（1） DIC：頑固性的低血壓，皮膚紫紺，或廣泛出血，甲皺微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不顯著，常與器官衰竭并存。

　?。?）急性腎功能衰竭：少尿或閉尿，BUN升高，cr升高，k+升高。

　?。?）急性心功能衰竭。

　?。?）急性呼吸功能衰竭：難以糾正的進行性呼吸困難（ARDS）。

　　（5）其他表現(xiàn)：意識障礙：腦水腫；肝衰。

休克早期識別之輔助檢查

　　血液動力學監(jiān)測：CVP：6-12 mmHg

　　PAWP：6-15 mmHg，（15-18 mmHg，CO最佳）

　　血常規(guī)：紅細胞壓積，血小板測定；

　　病原體檢查：內毒素測定；

　　尿常規(guī)，腎功能，血氣，血生化；

　　體液因子：TNFF（腫瘤壞死因子），

　　PAF（血小板活化因子），

　　IL（白細胞介素）；

　　胃粘膜內PH值測量：>7.32 ，是機體發(fā)生低灌注的“前哨”，先于血氣和乳酸幾小時甚至數(shù)天，而恢復最晚。

　　DIC的監(jiān)測：血小板、凝血功能、FDP、過篩試驗

　　血乳酸：1.5mEq/L，較準確地反應低灌注和嚴重程度。24 hr的乳酸水平與臟器衰竭密切相關

休克早期識別之細節(jié)關注

　　微循環(huán)灌注的監(jiān)測：

　　1、腦：神志、反應、精神狀態(tài)

　　2、末梢循環(huán)：皮膚、甲床及粘膜

　　3、尿量：30 ml/h

　　4、肺：呼吸、羅音

　　5、動脈血乳酸檢測

　　6、脈搏和血壓：脈搏變化先于血壓變化，但不能反映嚴重程度，收縮壓﹤10.7KPa（80 mmHg），脈壓﹤4KPa（30 mmHg）；

　　7、周圍灌注：

　　皮溫及其色澤正常：毛細血管 舒縮功能正常；

　　皮膚溫暖且紅潤：小動脈阻力下降；

　　皮膚濕冷：毛細血管伴小動脈阻力增高。肢體與軀干之間的溫差越大，提示休克尚輕；

　　8、意識狀態(tài)：早期：輕度興奮，晚期：抑制。

　　9、尿量：尿量是反映重要器管血液灌注的最敏感的指標之一；

　　早期：20-30 ml/hr；

　　少尿：400 ml/d；

　　無尿：<100 ml/d。

　　10、中心靜脈壓（cvp）：

　　正常：6-12 cmH₂O；

　　升高：右心功能不全；

　　降低：血容量絕對或相對不足。

　　休克的診斷--診斷注意事項（續(xù)）

　　11、肺毛細血管嵌壓（pcwp）：

　　正常：8-12 mmHg；反映左心功能狀態(tài)。

　　12、甲皺微循環(huán)充盈狀態(tài)。