【病史資料】
患者，女性，32歲
身高156厘米，體重59公斤，BMI：24.2
【主訴】
頭暈、意識(shí)障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次。
【病史】
患者因：“頭暈、意識(shí)障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次”入院?；颊哂?天前上午10:00左右蹲著勞動(dòng)時(shí)突感頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，家屬立即攙扶患者時(shí)，患者即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，于當(dāng)天送至貴州省六盤(pán)水市人民醫(yī)院途中出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)診斷為“意識(shí)障礙查因：1）腦梗塞？2）顱內(nèi)感染？3）食物中毒？經(jīng)治療（具體不詳）無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂到我院急診內(nèi)科就診，行CT平掃示：1.右側(cè)大腦腳、腦干及左側(cè)小腦半球片狀稍低密度區(qū)，性質(zhì)待查。
為進(jìn)一步診治，以“意識(shí)障礙查因”收入我科。自起病起后出現(xiàn)肢體抽搐3次，每次發(fā)作時(shí)癥狀相似：伴牙關(guān)緊咬，面色青紫，無(wú)口舌咬傷，每次持續(xù)1分鐘后抽搐停止。病程中可見(jiàn)患者自主翻身及四肢活動(dòng)，呼之無(wú)言語(yǔ)對(duì)答，偶可見(jiàn)睜眼，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，未飲食，大便未解，小便留置尿管，體重?zé)o明顯變化。無(wú)糖尿病；無(wú)高血壓；無(wú)飲酒、抽煙、藥物接觸史；無(wú)骨科相關(guān)疾??；無(wú)其他心臟相關(guān)疾病；2004年因生育后大出血輸血1次，無(wú)家族史。
【體格檢查】
皮膚黏膜色澤正常，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。皮溫正常，濕度正常。
頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球居中，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)檢查未配合。雙側(cè)外耳道無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，無(wú)出血，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌、雙側(cè)咽反射、飲水試驗(yàn)未能配合。
胸：胸廓對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)壓痛，乳房正常對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，肋間隙未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。
肺：叩診清音，呼吸規(guī)律，雙肺呼吸音粗糙，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。
心：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界無(wú)增大，心率：90次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。
腹：外形平坦，腹部柔軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，腹部無(wú)包塊。 肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音未見(jiàn)異常，3次/分。肛門(mén)生殖器未查。
脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形，無(wú)下肢靜脈曲張，無(wú)杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。
專(zhuān)科查體：
昏睡，呼之不睜眼且無(wú)言語(yǔ)對(duì)答，可見(jiàn)患者翻身及四肢自主活動(dòng)，疼痛刺激可見(jiàn)痛苦表情，記憶力、定向力、計(jì)算力、理解力等高級(jí)神經(jīng)功能檢查未能配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼運(yùn)動(dòng)、伸舌、雙側(cè)咽反射、飲水試驗(yàn)未能配合。雙側(cè)顏面、肢體針刺痛覺(jué)感覺(jué)未能配合。四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時(shí)左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，四肢腱反射正常，雙上肢Hoffmann征（-），雙下肢Babinski征、Chaddock征（+），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)未能配合。雙下肢跟膝脛試驗(yàn)、直線(xiàn)行走試驗(yàn)、閉目難立征不配合，頸抵抗兩指，雙側(cè)Kernig征、Brudzinski征（-）。
意識(shí)狀態(tài)：昏睡
語(yǔ)言功能：沉默不語(yǔ)。
感覺(jué)檢查：不配合。
運(yùn)動(dòng)檢查：左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)。
神經(jīng)反射檢查：無(wú)異常。
病理反射：雙下肢Babinski征、Chaddock征（+）。
【實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)】
血糖：4.7mmol/L，糖化血紅蛋白：5.1%
血脂：LDL 2.9 mmol/L，TC 5.6 mmol/L，TG 1.3 mmol/L，HDL 0.8 mmol/L，
血壓：115/70mmHg
凝血機(jī)制：正常。
血生化：肝腎功正常。
電解質(zhì)：Na：131mmol/l，K 3.2mmol/l；
抗HIV抗體（—）；
抗核抗體譜、ANCA全套、免疫全套、PCT、CRP正常
心電圖：竇性心律
頸動(dòng)脈彩超：右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、椎靜脈、頸內(nèi)外靜脈，左側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常。
心臟彩超示：正常。
【影像學(xué)檢查】
頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)：
1、雙側(cè)丘腦、大腦腳、橋腦左份、左側(cè)枕葉及小腦半球及蚓部多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現(xiàn)，考慮為急性腦梗塞，建議復(fù)查；
2、頭顱MR增強(qiáng)腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見(jiàn)明確異常強(qiáng)化。
【診斷流程】
1、急性多發(fā)性腦梗死（基底動(dòng)脈尖綜合征） 依據(jù)：青年女性，既往身體健康；突然起病，于勞動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴意識(shí)障礙，發(fā)作性四肢抽搐。查體：不言語(yǔ)，四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時(shí)左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，四肢腱反射正常，雙上肢Hoffmann征（-），雙下肢Babinski征、Chaddock征（+）。根據(jù)患者的病史、體征，符合腦血管病的特點(diǎn)，MRI檢查明確診斷。
2、繼發(fā)性癲癇 自起病后患者出現(xiàn)肢體抽搐2-3次，牙關(guān)緊咬，面色青紫，無(wú)舌咬傷，每次持續(xù)1分鐘。
3、腦梗死原因待查：①血管畸形？②先心??？③自身免疫性疾?。恐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)血管炎可能？平素身體健康，突然起病，出現(xiàn)腦血管意外。本次入院雖然免疫相關(guān)的檢查結(jié)果無(wú)異常，但仍不能排除血管炎的診斷，需隨訪(fǎng)。
【初步診斷】
1、急性多發(fā)性腦梗死（基底動(dòng)脈尖綜合征）
2、繼發(fā)性癲癇
3、腦梗死原因待查：①血管畸形？②先心??？③自身免疫性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能？
【治療】
1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
2、一級(jí)護(hù)理，書(shū)面病危
3、抗血小板聚集治療
4、改善循環(huán)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；
5、早期肢體功能鍛煉；
6、預(yù)治并發(fā)癥
7、血塞通0.4g，ivgtt，qd；依達(dá)拉奉30mg，ivgtt，bid；地塞米松 10mg，qd
【最終診斷】
1、急性多發(fā)性腦梗死（基底動(dòng)脈尖綜合征）
2、繼發(fā)性癲癇
3、腦梗死原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能？
【預(yù)后】
經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，出院時(shí)言語(yǔ)緩慢，構(gòu)音不良；肢體功能有恢復(fù)，左上肢肌力3+級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4+ 級(jí)。雙下肢病理反射Babinski征（+），Chaddock征（+）。
【小結(jié)與思考】
患者因頭暈、意識(shí)障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次入院。頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)：1.雙側(cè)丘腦、大腦腳、橋腦左份、左側(cè)枕葉及小腦半球及蚓部多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現(xiàn)，考慮為急性腦梗塞常。經(jīng)過(guò)抗血小板聚集、血塞通活血化瘀、激素抗炎等治療后患者病情好轉(zhuǎn)。患者為青年女性，無(wú)腦血管病的危險(xiǎn)因素，根據(jù)入院后相關(guān)檢查，考慮該患者的病因?yàn)檠苎椎目赡?，需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。
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