脊柱疾病的復(fù)雜性和多變性決定了脊柱外科醫(yī)生會不斷面對新的挑戰(zhàn)。同種疾病的治療方法和理念會隨患者所處的不同歷史時(shí)期而不斷變化。隨著醫(yī)學(xué)科技的快速進(jìn)步和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，歷史上許多被稱為“經(jīng)典”的治療手段已被塵封。即使在當(dāng)下，脊柱外科領(lǐng)域?qū)膊〉脑\療觀念仍存在不斷的爭議和激烈的碰撞。
爭議之所以存在，其原因是缺乏足夠有說服力的證據(jù)。前瞻性隨機(jī)對照研究能給我們最高等級的證據(jù)支持，在爭議中尋找最合理的答案，而往往這類高級別證據(jù)如鳳毛麟角，不可多得。當(dāng)然，爭議才是學(xué)術(shù)生命力的象征，是科學(xué)發(fā)展進(jìn)步的根本動力。
本文結(jié)合近期發(fā)表在脊柱外科頂級學(xué)術(shù)期刊Spine上的系統(tǒng)回顧文章“Evidence-based Recommendationsfor Spine Surgery“, 給大家盤點(diǎn)脊柱外科領(lǐng)域6個(gè)頗具爭議的話題。正所謂：他山之石，可以攻玉，希望本文能給脊柱外科同道們帶來幫助。
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該文由美國著名脊柱外科專家AlexanderVaccaro教授執(zhí)筆，通過對近幾年脊柱外科領(lǐng)域相關(guān)熱點(diǎn)問題的幾個(gè)著名研究報(bào)告論文進(jìn)行詳細(xì)分析評價(jià)，以期對這些焦點(diǎn)熱點(diǎn)問題有一個(gè)初步的循證共識。
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???1、??腰椎退變性滑脫合并腰椎管狹窄癥——減壓后需要融合嗎？????
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目前，對于腰椎退變性滑脫合并腰椎管狹窄癥減壓后是否需要植入椎弓根螺釘內(nèi)固定進(jìn)行融合在文獻(xiàn)中仍存在爭議。前瞻性非隨機(jī)對照研究表明，相比與單純減壓，融合能夠給患者帶來更好的臨床療效；但也有5年隨訪的前瞻性研究表明單純減壓亦能夠獲得良好的療效。以往研究受限于證據(jù)等級不足仍未能給出最終的答案。
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Ghogawala等進(jìn)行了單純減壓與減壓后融合治療退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的隨機(jī)對照研究，研究成果于2016年發(fā)表在New England Journal of Medicine雜志（Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusionversus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New Engl J Med2016;374:1424–34）。研究納入患者66名，其中35名進(jìn)行單純減壓術(shù)，31名進(jìn)行減壓融合術(shù)。兩組完成2年隨訪的患者數(shù)分別為29名和28名。
在2年隨訪時(shí)，單純減壓組患者SF-36評分改善值為9.5，融合組為15.2，二組相差5.7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。除了在術(shù)后1年隨訪點(diǎn)時(shí)SF-36改善值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后3月、6月、和4年時(shí)，融合組的改善情況均優(yōu)于單純減壓組。然而，在ODI評分的改善方面二組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的改善差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，融合組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高（失血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間），但是再手術(shù)率更低（14% vs. 34%）。
研究結(jié)論：對于退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者，減壓融合術(shù)在術(shù)后4年能夠給患者帶來更好的臨床效果和生理功能的提高。同時(shí)，作者認(rèn)為雖然兩組患者ODI評分改善沒有表現(xiàn)出差異，但ODI評分主要針對于下腰痛導(dǎo)致的功能障礙評估，而對于腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者往往更重要的是解除神經(jīng)源性間歇性跛行，SF-36對于這類患者術(shù)后生理功能改善的評估更加適用。
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??（Recommendation：強(qiáng)烈推薦）
????????????2、??腰椎管狹窄癥——單純減壓可以嗎？????
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那么，對于腰椎管狹窄癥患者，減壓后是否需要融合呢？Forsth等進(jìn)行了一項(xiàng)單純減壓與減壓融合術(shù)治療的隨機(jī)對照研究，研究成果發(fā)表在??????NewEngland Journal of Medicine雜志2016年374卷15期（Forsth P,Olafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled rial of fusion surgeryfor lumbar spinal stenosis. New Engl J Med 016;374:1413–23）。
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研究中納入247名患者，其中123名分配至單純減壓組，124名分配至減壓融合組?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡50-80歲；神經(jīng)源性間歇性跛行病程大于6個(gè)月；VAS評分大于30(100)；1-2個(gè)節(jié)段狹窄，硬膜橫截面積小于等于75mm2；有/無腰椎滑脫，滑脫標(biāo)準(zhǔn)為側(cè)位X線片椎體滑移大于等于3mm。最終完成手術(shù)并隨訪的患者共228名。??
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減壓融合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間（7.4天 vs. 4.1天）、患者花費(fèi)（$12，000 vs. $5,400）顯著高于單純減壓組。但是二組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和再手術(shù)率無顯著差異。術(shù)后2年隨訪時(shí)，二組患者主要評估指標(biāo)ODI評分改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亞組分析結(jié)果表明滑脫組與非滑脫組的改善情況也一致。
與此同時(shí)，次要評估指標(biāo)：歐洲五維生活質(zhì)量量表, VAS-腰痛, VAS-腿痛, Zurich間歇性跛行問卷評分, 6分鐘行走測試和患者滿意度調(diào)查的改善情況二組均無差異。228名患者中144名完成5年隨訪，5年隨訪結(jié)果同上。
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研究結(jié)論：對于腰椎管狹窄癥患者，額外的融合并不能給患者帶來更好的臨床收獲，反而增加了術(shù)中出血量、延長了患者住院時(shí)間、增加了患者直接花費(fèi)。不僅如此，作者認(rèn)為，即使存在腰椎滑脫，融合也沒有提高臨床療效，降低再手術(shù)率。????
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????（受手術(shù)減壓方式有差異等方法學(xué)限制，Recommendation：弱推薦，尤其對腰椎管狹窄癥合并腰椎滑脫的患者）。??
??3、????如何判斷脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy, CSM)患者的手術(shù)預(yù)后？????????????????
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要準(zhǔn)確地判斷CSM患者的手術(shù)預(yù)后目前仍然是個(gè)難題。正確地判斷手術(shù)預(yù)后有助于患者對治療預(yù)期的設(shè)定和醫(yī)生治療決策的制定。為此，全球最大的脊柱外科學(xué)術(shù)組織AOSpine進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，旨在建立CSM患者手術(shù)預(yù)后的預(yù)測模型（Tetreault LA, Kopjar B, Vaccaro A, et al. A clinical predictionmodel to determine outcomes in patients with cervical spondylotic myelopathyundergoing surgical treatment: Data from the prospective, multi-center AOSpineNorth America study. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1659–66）。
??研究中278名患者來自北美CSM研究學(xué)組，479名患者來自國際CSM研究學(xué)組（16個(gè)國家），共757名。其中14名患者術(shù)前JOA評分較低而被排除，614名患者完成1年隨訪。743名患者中，193名輕度CSM，196名中度CSM，354名重度CSM。該研究雖然未能制定手術(shù)預(yù)后的預(yù)測模型，但研究表明影響CSM患者術(shù)后JOA改善的因素有：術(shù)前JOA評分、受損步態(tài)、高齡、伴隨疾病、吸煙和病程。
??（Recommendation：弱推薦）??
??????4、????????????腰椎間盤突出髓核切除術(shù)后再手術(shù)率幾何？????
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腰椎間盤突出癥行髓核切除后再手術(shù)率在眾多研究中變異較大。Leven等進(jìn)行的大樣本長期隨訪研究給了我們較為可信的答案????????（Leven D,Passias PG, Errico TJ, et al. Risk factors for reoperation in patients treatedsurgically for intervertebral disc herniation: A subanalysis of eight-yearSPORT data. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1316–25）。
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該研究共納入810名術(shù)????后隨訪至少8年的患者?；颊呤中g(shù)節(jié)段57%為L5/S1，39%為L4/5，3%為L3/4，2%為L2/3。119名（15%）患者術(shù)后8年內(nèi)行再手術(shù)。其中因椎間盤突出復(fù)發(fā)行再手術(shù)的患者占62%（86%為原手術(shù)節(jié)段，11%為其它手術(shù)節(jié)段，3%未知），因手術(shù)并發(fā)癥再手術(shù)者占25%，因新發(fā)臨床癥狀行再手術(shù)者占11%。再手????術(shù)主要發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，因椎間盤突出復(fù)發(fā)而再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間延長而降低：第一年下降4%，此后每年平均下降0.5%-1%。因各種原因的再手術(shù)率亦隨時(shí)間延長而下降：第一年下降6%，第二年下降2%，此后每年平均下降1%。??????
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腰椎間盤突出的節(jié)段和類型并沒有影響再手術(shù)的發(fā)生率，影響術(shù)后再手術(shù)率的因素為：年齡（行再手術(shù)的患者普遍較年輕）和不對稱的肌肉無力（肌力下降的患者再手術(shù)率低，文中并未對這一不尋常的現(xiàn)象進(jìn)行分析）。此外，再手術(shù)組患者平均住院時(shí)間較長，術(shù)后感染率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。其它因素，如：吸煙、糖尿病、肥胖、抑郁、工作收入和工作提升的需求并未對再手術(shù)的發(fā)生率產(chǎn)生影響。當(dāng)然，行再手術(shù)的患者的滿意度和臨床療效評估均較差。
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??（Recommendation：不需要改變目前臨床實(shí)踐）???
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??5、??胸腰椎骨折——保守與手術(shù)治療對椎間盤退變的影響????
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脊柱內(nèi)固定術(shù)能夠穩(wěn)定脊柱、矯正畸形，因此是治療脊柱骨折最常用的方式。但固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段應(yīng)力增加導(dǎo)致繼發(fā)的鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration, ASD）仍然是臨床醫(yī)生不得不面對的問題。ASD是脊柱內(nèi)固定后生物力學(xué)改變導(dǎo)致的還是正常自然退變過程？眾說紛紜。
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為了比較無椎間盤退變疾病患者發(fā)生胸腰椎骨折后行內(nèi)固定手術(shù)治療與保守治療后椎間盤退變發(fā)生率和因椎間盤退變而再手術(shù)率的不同，D'Oro等回顧分析了美國骨科醫(yī)療系統(tǒng)診斷為胸椎/腰椎骨折的患者（D’Oro A, Spoonamore MJ, Cohen JR, et al. Effects of fusion andconservative treatment on disc degeneration and rate of subsequent surgeryafter thoracolumbar fracture. J Neurosurg Spine 2016;24:476–82）。其中胸椎骨折3699名，腰椎骨折5016名。胸椎骨折患者中117名（3.2%）行融合手術(shù)治療，3215名（86.9%）行非手術(shù)治療。
隨訪3年后，非手術(shù)組中147名（4.6%）患者發(fā)生胸椎間盤退變疾病，11名患者因此行手術(shù)治療；融合組1-11名（0.9%-8.5%）（因患者隱私保護(hù)的原因，作者無法確定具體人數(shù)）患者發(fā)生胸椎間盤退變疾病，因此行二次手術(shù)的患者為0%。二組胸椎間盤退變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腰椎骨折患者中，4371名（87.1%）患者行非手術(shù)治療，150名（3.0%）患者行融合手術(shù)治療。隨訪3年后，融合手術(shù)組患者腰椎間盤退變疾病的發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療組（23.3% vs.11.5%，P<>
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研究結(jié)論：胸椎骨折行內(nèi)固定融合術(shù)不會增加胸椎間盤退變疾病的發(fā)生率和再手術(shù)率，但是腰椎骨折行內(nèi)固定術(shù)后腰椎間盤退變疾病的發(fā)生率則顯著升高。??
??（由于研究設(shè)計(jì)缺陷和不可控的偏倚較多，Recommendation：不需要改變目前臨床實(shí)踐）
??6、成人脊柱畸形矯形手術(shù)——神經(jīng)安全知多少？??
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隨著手術(shù)技術(shù)的提高，成人脊柱畸形（adult spinal deformity, ASD）患者行手術(shù)治療的越來越多。由于ASD患者脊柱畸形和和伴隨疾病的復(fù)雜性，手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。由于缺乏高等級臨床研究，目前仍無法對ASD矯形手術(shù)神經(jīng)功能的安全性和有效性下定論。??
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Lenke教授進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、國際多中心研究（Lenke LG, Fehlings MG, Shaffrey CI, et al. Neurologic outcomes ofcomplex adult deformity surgery. Results of the prospective, multicenterScoli-RISK-1 study. Spine 2016;41:204–12），為探究ASD術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)后。
研究共納入272名ASD患者，來自5個(gè)國際脊柱中心（43名脊柱外科醫(yī)生），所有患者隨訪時(shí)間至少1年?；颊呔\斷為：復(fù)雜ASD，頂椎位于C7-L2，主彎Cobb角≥80°。主要評估方法為ASIA下肢肌力評估量表（American Spinal Injury Association Lower Extremity Motor Score， ASIA LEMS）（評估對象：髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、伸姆長肌和腓腸?。?，每塊肌肉0-5分，共50分（雙側(cè)）。所有患者術(shù)前6周、住院時(shí)、術(shù)后6周和術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行ASIA評估，評估結(jié)果分類為：無變化，改善和加重。????????
術(shù)前神經(jīng)功能正常者204例，異常者68例。LEMS評分在住院時(shí)較術(shù)前6周有22.18%患者下降，12.78%患者上升；術(shù)后6周較住院時(shí)17.9%患者下降，16.42%患者上升；術(shù)后6月10.82%患者神經(jīng)癥狀加重，20.52%患者改善，68.66%患者無變化。總體上，術(shù)前神經(jīng)功能正常組患者術(shù)后LEMS評分下降，但是術(shù)后神經(jīng)功能異常在術(shù)后6月隨訪時(shí)均有顯著改善。
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??研究結(jié)論：復(fù)雜成人脊柱畸形矯形手術(shù)后神經(jīng)功能異常發(fā)生率遠(yuǎn)較既往報(bào)道的20%要高。但是，大多數(shù)術(shù)后神經(jīng)功能異常表現(xiàn)為一過性，患者的肌力能在術(shù)后6月內(nèi)獲得恢復(fù)。????
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??（Recommendation：不需要改變目前臨床實(shí)踐）
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隨著老年化社會的到來，脊柱疾患有效安全的手術(shù)治療是提高療效、減少損害的關(guān)鍵。盡管循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)可以為大家提供有益的參考，但作為脊柱外科醫(yī)生，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上對每一位患者選擇個(gè)體化的精準(zhǔn)手術(shù)治療手段，才是我們在日常臨床實(shí)踐中需要時(shí)刻關(guān)注的。
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