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【醫(yī)聲匯】不放開多點(自由)執(zhí)業(yè),分級診療寸步難行!

導語

現(xiàn)實中,分級診療仍困難重重,無明顯效果,主要原因是“基層首診”職能無力。


來源:掌上醫(yī)訊

作者:河南省原陽縣人民醫(yī)院  孟慶遠


分級診療是目前醫(yī)改重要手段與措施,為此政府倡導并支持“三醫(yī)”聯(lián)動和醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、對口支援等,尤其是通過大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源“下沉”,力爭基層有良好的醫(yī)療環(huán)境與充分的職業(yè)技能,使基層“首診”能有序進行。然而,盡管政府對“下沉”人員晉職、待遇、評優(yōu)評先給予照顧,并在醫(yī)保報銷、基礎設施設備建設等給入支持,但現(xiàn)實中,分級診療仍困難重重,無明顯效果,主要原因是“基層首診”職能無力。雖然多點(自由)執(zhí)業(yè)得到政府認可,但因缺乏剛性、具體、細致的政策依據,大醫(yī)院用編制、待遇等給予羈絆制約,醫(yī)師們有后顧之憂,分級診療至今仍無實質性進展,僅是個別醫(yī)師們“飛刀”“會診” 暗中用辛勞付出為基層患者送去大醫(yī)院高水平醫(yī)療服務,也以此獲取原本就應該光明正大得到的勞動報酬!


今年是“十三五”開局之年,加快推進分級診療是深化醫(yī)改的關鍵所在,既然大醫(yī)院優(yōu)質資源“下沉”有許多阻力與困難,既然基層醫(yī)療能力水平提高需要漫長過程(全科醫(yī)生定向培養(yǎng)量與時間、村醫(yī)基礎能力與環(huán)境、鄉(xiāng)村醫(yī)療水平與群眾要求差距大等),既然大醫(yī)院醫(yī)師有多點執(zhí)業(yè)意向,政府就需盡快將多點(自由)執(zhí)業(yè)剛性政策化與具體細致化,大力支持大醫(yī)院醫(yī)療資源的主動、自動、積極“下沉”。


筆者認為,目前放開推行多點執(zhí)業(yè)(自由)是大勢所趨,社會所盼,人心所向,多點(自由)執(zhí)業(yè),大量的優(yōu)質醫(yī)療資源會自動與基層聯(lián)姻,或自主創(chuàng)業(yè),對基層整體醫(yī)療水平及及結構布局很快有大的改變和提高,同時對基層政府衛(wèi)生醫(yī)療支出也是極大的幫助,讓病人就診科學、合理,轉診有明確目標、方向,病人治療針對性強,效果好。國家為此也做出一些鼓勵,公立醫(yī)院在職或退休主治醫(yī)師以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)或開設工作室試點,但并未明確怎樣打破公立醫(yī)院對多點(自由)執(zhí)業(yè)者的無形羈絆與制約,有多點(自由)執(zhí)業(yè)意向的主治醫(yī)師仍不能大膽多點執(zhí)業(yè)!河南省原陽縣人民醫(yī)院自2014年與三家省市三甲醫(yī)院聯(lián)體合作,但由于種種原因,比如聯(lián)體之間的上下轉診及其勞務分配,比如醫(yī)保支付、異地報銷,比如專家下沉補貼福利,比如基層醫(yī)保基金透支,等等,上下級醫(yī)院存在明顯異議,因沒有共同意見而難以處理解決,因此,聯(lián)體至今,縣醫(yī)院仍未見有專家教授來院坐診,更未見病人下轉康復治療,醫(yī)聯(lián)體名存實亡。


這方面,我國與國外的制度支持有較大差距。德國私立診所醫(yī)師的處方藥品(類似基藥)政府醫(yī)保報銷;美國英國首診必須到第一站點由全科醫(yī)療、家庭醫(yī)生(GP)負責,而這些診所都是私立診所,多點執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)占較大比例。目前我國個別大醫(yī)院成立實行醫(yī)院醫(yī)療團隊,就診病人必須首先由醫(yī)療團隊的全科醫(yī)師診療,然后按病情進展及實際治療需要,或繼續(xù)治療,或下轉基層康復,或轉團隊專家治療,據了解,目前還比較順利,得到病人歡迎支持。而他們之所以能這樣做,與管理體制機制有很大關系,他們是內部行為。筆者認為,這就是分級診療,與基層多點執(zhí)業(yè)只是管理者、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)師來源、分配辦法不同而已。


據了解,浙江、福建出臺政策對多點執(zhí)業(yè)給予支持,而河北明文鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè),執(zhí)業(yè)地點、數(shù)量不受限制,放寬多點執(zhí)業(yè)區(qū)域范圍(外省市均可),取消第一職業(yè)地點類別限制,注冊有效期改為聘用期,增加人事、保險等管理內容,下沉多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師只需給目前執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構報告?zhèn)浒福⒕歪t(yī)療糾紛發(fā)生處理做了相關規(guī)定,等。據報道,目前試點首診率、門診住院平均消費、病人自付率等均取得良好效果。


總之,筆者認為,多點執(zhí)業(yè)決定分級診療。只要多點執(zhí)業(yè)(自由)執(zhí)業(yè)能大面積、無邊界、無壓力制約與羈絆展開,就能在較短時間內改善和提高基層的醫(yī)療資源整體水平和結構布局,就能極大推進分級診療的有序開展;否則,反對或淡化多點執(zhí)業(yè),或僅將多點(自由)執(zhí)業(yè)當做醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、對口支援的補充而不予充分的尊重與高層級的大力支持,其他辦法又很難短時間讓基層分級診療有充分的職能來源,分級診療就無法按設計有序進行,寸步難行!



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