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起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（pacemaker mediated tachycardia, PMT）是指植入雙腔起搏器的患者，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種以起搏器為媒介的環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速。這是雙腔起搏器的一種特有并發(fā)癥。因此。PMT已成為這種環(huán)形運(yùn)動(dòng)引起的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速的代名詞。其產(chǎn)生的條件是心臟有完好的室房逆?zhèn)鳎T發(fā)條件是有房室分離存在，最常見的是室性早搏。然而，也有一些學(xué)者認(rèn)為這一定義較為嚴(yán)格，不能包涵所有由起搏器引起的心動(dòng)過速，廣義的概念應(yīng)該將其范圍擴(kuò)大，即包括起搏器植入后由起搏器本身或雙腔起搏器中因感知異位心律、其他干擾信號(hào)或相互影響引起的起搏頻率異常加快均應(yīng)稱為起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速是起搏患者的重要并發(fā)癥，是一組具有重要臨床意義的起搏器參與的心律失常，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)有顯著的影響，因心率過快會(huì)影響心臟的充盈及排血量，影響心功能，嚴(yán)重者可危及患者的生命。因此起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速被列入心臟急癥范疇之列，需要盡早識(shí)別和診斷，以得到及時(shí)處理。如診斷明確，藥物治療常是無效的，最佳治療手段是調(diào)整起搏器工作方式及工作參數(shù)。為便于理解，本文首先介紹狹義概念上的PMT。

一．發(fā)生機(jī)制

1．室性早搏
室性早搏是引發(fā)PMT的最常見原因，現(xiàn)代類型的雙腔起搏器為預(yù)防PMT的發(fā)生，多數(shù)已設(shè)立了對(duì)室性早搏的反應(yīng)。室性早搏是最常見的心律失常之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)80％的病竇綜合征病人和35％的房室傳導(dǎo)阻滯病人存在室房逆?zhèn)?，因而約有50％以上的雙腔起搏器病人有可能產(chǎn)生PMT。對(duì)已植入雙腔起搏器的病人能出現(xiàn)室性早搏后，常會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況：
⑴室性早搏不能逆?zhèn)?，或因室性早搏相?duì)較晚，逆?zhèn)鞯男姆坎淙敫]性激動(dòng)所引起的心房不應(yīng)期內(nèi)，只出現(xiàn)起搏器感知心室后抑制心室激動(dòng)，之后以VA間期順序起搏心房和心室（圖2）；
⑵室性早搏能經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，逆?zhèn)鞯腜′波落入心室后心房不應(yīng)期(PVARP)內(nèi)，心房激動(dòng)不被感知，之后仍以VA間期順序起搏心房和心室；（圖3）；
⑶室性早搏能經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，逆?zhèn)鞯氖曳浚≧P′）間期較長(zhǎng)，P′波落入心室后心房不應(yīng)期(PVARP)之后，心房激動(dòng)能夠被感知，并進(jìn)一步觸發(fā)心室起搏，形成PMT（圖4）；
⑷室性早搏能經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，逆?zhèn)鞯氖曳浚≧P′）間期較長(zhǎng)，P′波落入心室后心房不應(yīng)期(PVARP)之后，心房激動(dòng)能夠被感知，并進(jìn)一步觸發(fā)心室起搏，但室房逆?zhèn)鞴δ懿?，一旦逆?zhèn)髯铚?，PMT即自行終止。

 圖2  室性早搏引發(fā)PMT
室性早搏不能逆?zhèn)鳎蛞蚴倚栽绮鄬?duì)較晚，逆?zhèn)鞯男姆坎淙敫]性激動(dòng)所引起的心房不應(yīng)期內(nèi)，只出現(xiàn)起搏器感知心室后抑制心室激動(dòng)，之后以VA間期順序起搏心房和心室

圖3室性早搏經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆坎荒芤l(fā)PMT
室性早搏能經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，逆?zhèn)鞯腜′波落入心室后心房不應(yīng)期（PVARP）內(nèi)，心房激動(dòng)不被感知，未誘發(fā)PMT

圖4  室性早搏經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆恳l(fā)PMT
室性早搏能經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆浚鎮(zhèn)鞯腜′波落入心室后心房不應(yīng)期（PVARP）之后，心房激動(dòng)被感知，形成PMT

2．房性早搏伴長(zhǎng)AV間期
房性早搏也是常見的心律失常之一，其也可引發(fā)PMT的發(fā)生。當(dāng)房性早搏發(fā)生后，可出現(xiàn)以下幾種情況：①房性早搏相對(duì)較早，落入起搏器的心房不應(yīng)期內(nèi)，心房不被感知，表現(xiàn)為房早未下傳的心電圖圖形，不影響起搏器的正常起搏節(jié)律；②房性早搏相對(duì)較晚，脫離了起搏器的心室后心房不應(yīng)期(PVARP)，心房激動(dòng)被感知而觸發(fā)心室跟蹤起搏；③當(dāng)房性早搏發(fā)生時(shí)，由于房早觸發(fā)的心室跟蹤起搏受到上限頻率的限制而出現(xiàn)P′波到心室起搏的間期延長(zhǎng)，當(dāng)心室起搏后可通過房室結(jié)逆?zhèn)骰匦姆?，?gòu)成了折返條件的形成，若P′波落入心室后心房不應(yīng)期(PVARP)之后，心房激動(dòng)能夠被感知，并進(jìn)一步觸發(fā)心室起搏，即形成PMT（圖5）。

 圖5  房性早搏落入心室后心房不應(yīng)期（PVARP）外，誘發(fā)PMT

3．心房感知過度
起搏器感知系統(tǒng)（包括感知電路、感知電極等）在檢測(cè)和感知自身心電信號(hào)的同時(shí)，還能感知體內(nèi)外各種非心源性電磁信號(hào)，這些非心源性電磁信號(hào)被感知后，能夠影響起搏器正常工作。這些非心源性電磁信號(hào)分成外部?jī)x器等引
起的外源性和肌肉組織等引起的內(nèi)源性干擾兩種。干擾的直接后果是引起起搏器感知功能障礙，主要表現(xiàn)為過度感知。在雙腔起搏器中，特別是應(yīng)用單極起搏電極導(dǎo)線的患者，主要表現(xiàn)為心房感知過度。主要表現(xiàn)形式有三種：①心房超感知引起心室跟蹤起搏(圖6 )；②心房、心室均出現(xiàn)感知過度，心房、心室起搏均因超感知而被抑制；③因肌電位或外界因素干擾造成心房感知過度，引起心室跟蹤起搏，由于跟蹤的心室起搏前并不存在真正的心房波，故心室起搏后可經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骰匦姆?，?dǎo)致逆?zhèn)鞯腜′波再次觸發(fā)心室起搏，形成PMT。

圖6 心房感知過度引起心室跟蹤起搏

4．心房起搏不良或閾下起搏
在DDD起搏器中，由于心房起搏功能不良，不能引起有效心房激動(dòng)，但雙腔起搏器的工作方式?jīng)Q定了，當(dāng)心房起搏信號(hào)發(fā)放后，在設(shè)定的AV間期內(nèi)如未感知到心室激動(dòng)，必然按AV間期進(jìn)行心室起搏，心室起搏的結(jié)果可能出現(xiàn)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆浚捎谛氖移鸩盁o心房激動(dòng)，其逆?zhèn)鞯男姆坎ú粫?huì)落入自主心房不應(yīng)期內(nèi)，因而當(dāng)逆?zhèn)鞯腜′波脫離了PVARP后即會(huì)被感知而引發(fā)PMT的形成（圖7）。

圖7  肌電位干擾誘發(fā)PMT

5．心房感知不足
心房感知不足是起搏器常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因主要是起搏器感知敏感度過低，起搏電極測(cè)試振幅低，或因異位激動(dòng)的振幅較低，而對(duì)正常激動(dòng)感知正常，僅對(duì)異位激動(dòng)出現(xiàn)感知不足。在雙腔起搏器中，心房感知不足的直接結(jié)果是心房起搏的不適宜脈沖發(fā)放，其結(jié)果將會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況：①心房起搏脈沖落入自主心房激動(dòng)的有效不應(yīng)期內(nèi)不引起心房激動(dòng)，但心室起搏脈沖仍將按AV間期起搏心室，這樣心室起搏后，如出現(xiàn)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎瑢⒉粫?huì)落入前一跳自主心房激動(dòng)的有效不應(yīng)期，而形成PMT（圖8）；②心房起搏脈沖落入自主心房激動(dòng)的有效不應(yīng)期外，而順序起搏心房、心室。

圖8  心房起搏不良或閾下起搏引發(fā)PMT

6．程控的AV間期過長(zhǎng)
DDD起搏器AV間期的過度延長(zhǎng)，對(duì)自主心律PR間期正常者，心室激動(dòng)常因心室的正常感知而被抑制，如自身PR間期較長(zhǎng)，或房室阻滯，心房起搏后，過長(zhǎng)的AV間期起搏心室后，有利于逆?zhèn)鞯姆啃约?dòng)脫離前一跳起搏的心房激動(dòng)的有效不應(yīng)期，形成PMT。

二．診斷
對(duì)植入雙腔起搏器的病人出現(xiàn)快速勻齊的心室起搏時(shí)應(yīng)考慮PMT的可能。其心電圖特征如下：
1．常由室性早搏誘發(fā)，也可由房早、心房感知或起搏異常所誘發(fā)。

2．寬QRS心動(dòng)過速，無室房分離。

3．如果P波能被識(shí)別則如同VAT起搏方式;④心動(dòng)過速頻率一般是起搏器的上限頻率，也可低于上限頻率，其頻率取決于室房逆?zhèn)鞯膫鲗?dǎo)速度和不應(yīng)期。

三．心電圖對(duì)診斷PMT的評(píng)價(jià)
植入雙腔起搏器的病人出現(xiàn)陣發(fā)性心悸的原因可能是多方面的，可以是病人自身的快速性心律失常，如陣發(fā)性心房顫動(dòng)、短陣房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室速，也可以是由起搏器參于的心動(dòng)過速。動(dòng)態(tài)心電圖記錄常對(duì)這些心律失常的捕獲起到積極的作用。近年，一些動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)配備了專用的“起搏器動(dòng)態(tài)心電圖記錄器”，通過把起搏刺激信號(hào)的放大，并使之在專門為它設(shè)計(jì)的通道中出現(xiàn)，很容易辨認(rèn)。專門通道也為回放系統(tǒng)提供了解釋用的標(biāo)記，已自動(dòng)發(fā)現(xiàn)和定量計(jì)算感知失靈、未能奪獲和起搏刺激未能輸出等。從而可提供在什么時(shí)間發(fā)生了起搏和感知功能異常的客觀定量數(shù)據(jù)，并報(bào)告起搏的心搏在全部的心搏中所占的百分率等。醫(yī)生可以根據(jù)起搏信號(hào)的發(fā)放節(jié)律，當(dāng)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)，可結(jié)合同步記錄的動(dòng)態(tài)心電圖來推斷病人是否發(fā)生了PMT，并推測(cè)PMT的發(fā)生原因，為起搏的合理調(diào)試和病因治療提供幫助。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)PMT的檢測(cè)與患者PMT的發(fā)作次數(shù)有關(guān)，有時(shí)需要多次檢測(cè)才會(huì)發(fā)現(xiàn)。耿仁義等通過對(duì)192例心臟起搏器患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，室房傳導(dǎo)誘發(fā)PMT 只有1例，其心電圖表現(xiàn)起搏頻率達(dá)起搏器上限頻率，起搏心律勻齊，在PMT之前可見逆行P波。因此對(duì)植入起搏器的患者，如懷疑PMT，應(yīng)鼓勵(lì)病人在DCG檢測(cè)時(shí)，盡可能使患者做各種活動(dòng)來引發(fā)心悸的發(fā)作。并注意患者的檢測(cè)結(jié)果中是否有容易引起PMT的各種跡象，如室性早搏、房性早搏、有無肌電位干擾等誘發(fā)因素。

我們1例患者植入Metronic sigma DDDR起搏器后半年出現(xiàn)心悸不適，描心電圖未見異常，結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)病人有兩種心悸表現(xiàn)的心電圖，一種為短陣反復(fù)發(fā)作的快速心室起搏，心室起搏頻率不十分規(guī)整，另一種發(fā)作開始時(shí)心室起搏節(jié)律不整，之后為以起搏上線頻率進(jìn)行心室起搏的節(jié)律規(guī)整的心動(dòng)過速（圖9）。之后我們利用在心電圖檢測(cè)下的激發(fā)肌電活動(dòng)試驗(yàn)證實(shí)了患者開始為心房電極手肌電干擾后引起心室跟蹤起搏，進(jìn)而通過心室逆?zhèn)餍姆恳l(fā)PMT的發(fā)生。本圖提示：①肌電干擾更易引發(fā)PMT; ②每次發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖上可見肌電干擾波；③在雙腔起搏器中肌電干擾易被誤診為房性早搏和房性心動(dòng)過速；④通過心動(dòng)過速前后的變化可以推斷竇性心律的情況，排除竇速引起的VAT起搏；⑤DDDR起搏器是指心房起搏的頻率適應(yīng)，VAT起搏頻率的增快不代表R的反應(yīng)；⑥經(jīng)心電圖證實(shí)并由肌電活動(dòng)誘發(fā)PMT。因此，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器心電圖中的心律失常鑒別可提供充足的依據(jù)。

四．處理辦法
1．預(yù)防PMT的方法是合理程控心臟起搏器的參數(shù)。預(yù)防PMT發(fā)作的方法主要包括：①延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期（PVARP）（通常比所測(cè)的VA逆?zhèn)鲿r(shí)間長(zhǎng)50～75ms）。②縮短AV間期。③采用雙極起搏電極導(dǎo)線或復(fù)合電極導(dǎo)線，減少心房電極的超感知發(fā)生。④可能情況下，適當(dāng)降低心房感知敏感度，將正常、較大的正常P波與較小的逆?zhèn)餍姆考?dòng)區(qū)別開來。⑤盡可能選用具有自動(dòng)終止PMT功能的起搏器。尤其是在植入起搏器時(shí)或隨訪過程中如果發(fā)現(xiàn)有室房逆?zhèn)鲃t應(yīng)仔細(xì)測(cè)量室房逆?zhèn)鲿r(shí)間，并依次程控PVARP，使其超過室房逆?zhèn)鲿r(shí)間。但該方法的缺點(diǎn)是程控的PVARP太長(zhǎng)會(huì)限制最大跟蹤頻率，不利于病人運(yùn)動(dòng)情況下的心率需要，不符合生理性起搏的要求。例如病人的室房逆?zhèn)鲿r(shí)間為400ms，PVARP程控在450ms，則最大跟蹤頻率是100bpm，這對(duì)活動(dòng)量較大的病人是不合適的。因此，在現(xiàn)代起搏器中設(shè)計(jì)了各種預(yù)防PMT的自動(dòng)程序。由于室性早搏是引起DDD起搏器發(fā)生PMT最常見的原因，因而在臨床上最常用的是“室性早搏后自動(dòng)延長(zhǎng)PVARP”功能。在這里需要說明的是室性早搏多數(shù)是真正的室早，也可能是其他原因的心室活動(dòng)，如房室交界區(qū)性早搏、或更為提前的房性早搏落入前一跳心室激動(dòng)的PVARP內(nèi)而出現(xiàn)干擾性P－R間期延長(zhǎng)后下傳心室等。總之，如果這個(gè)自身的心室激動(dòng)前面沒有或沒有被感知的心房活動(dòng)，起搏器將自動(dòng)延長(zhǎng)PVARP至一個(gè)事先程控設(shè)定的固定值，使逆?zhèn)鞯腜 波落在PVARP內(nèi)不被感知，從而預(yù)防PMT的發(fā)生（圖10）。此程序的優(yōu)點(diǎn)是平時(shí)PVARP并不明顯長(zhǎng)，因而不影響病人最大跟蹤頻率，當(dāng)病人活動(dòng)量增大時(shí)，起搏的心室率也可增快來滿足病人的需要。缺點(diǎn)是PVARP的延長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生功能性心房不奪獲，原因是逆?zhèn)鞯腜波不感知時(shí)，起搏器會(huì)以正常逸搏周期發(fā)放下一個(gè)心房脈沖，此時(shí)由于逆?zhèn)鱌波的影響，心房正處于生理性不應(yīng)期，導(dǎo)致此心房脈沖不能奪獲心房，但會(huì)引起一個(gè)AV間期起搏心室。此時(shí)起搏器的PVARP已恢復(fù)正常，于是逆?zhèn)鞯腜波被感知，也會(huì)誘發(fā)PMT的發(fā)生。

圖10  肌電位干擾引起心室跟隨
患者男，57歲。起搏器植入后心悸不適，動(dòng)態(tài)心電圖記錄所示，當(dāng)肌電位干擾出現(xiàn)時(shí)，引發(fā)心室跟蹤起搏

2．終止方法
⑴應(yīng)用起搏程控儀將PVARP盡可能延長(zhǎng)，通常情況下PVARP大于300ms可終止絕大多數(shù)患者的PMT發(fā)作。
⑵臨時(shí)改變起搏器的起搏方式使心房不感知（DVI、DOO、VVI）或不進(jìn)行跟蹤的方式（DDI）。
⑶應(yīng)用磁鐵通過一過性抑制心房感知打斷PMT的折返環(huán)路。
現(xiàn)代起搏器都具有抗PMT的功能?？筆MT的程序分為PMT的識(shí)別和終止兩個(gè)步驟。其中最重要的是鑒別快速心律是由于PMT而不是房性心動(dòng)過速所產(chǎn)生的跟蹤心律。不同的起搏器對(duì)PMT有不同的識(shí)別方法。下面介紹幾種常用的技術(shù)。
最常用的識(shí)別方法是“上限頻率持續(xù)P波跟蹤”功能。起搏器以上限頻率跟蹤一定數(shù)量（可程控）的P波后，PVARP會(huì)延長(zhǎng)一個(gè)固定值（可程控），以DVI方式工作一個(gè)周期，或者起搏器暫停發(fā)放一次心室脈沖而終止PMT。少數(shù)病人室房傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，PMT的頻率會(huì)低于最大跟蹤頻率，因此可程控起搏器將PMT的頻率定為低于最大跟蹤頻率的某一固定值。一旦心率達(dá)到該值，起搏器會(huì)以上上述程序終止心動(dòng)過速。
第二種常用的方法是當(dāng)起搏器以上限頻率跟蹤一定數(shù)量的（可程控）P波后，通過調(diào)整AV間期來鑒別PMT和室上速。當(dāng)起搏器認(rèn)為可能是PMT時(shí)會(huì)自動(dòng)改變AV間期（延長(zhǎng)和縮短）來評(píng)價(jià)VA逆?zhèn)髑闆r，若為PMT則VA間期恒定，不隨AV間期改變而改變。一旦證明為PMT，則啟動(dòng)PMT終止程序，抑制一次心室脈沖或自動(dòng)延長(zhǎng)PVARP，并在心房不應(yīng)期結(jié)束后發(fā)放一個(gè)心房脈沖以恢復(fù)正常的房室順序。
另一種終止PMT的方法是將起搏器程控在較高的上限跟蹤頻率，一旦PMT發(fā)作，則隨著心動(dòng)過速頻率的加快室房傳導(dǎo)會(huì)疲勞而自動(dòng)終止PMT。

五．其他與起搏器有關(guān)的心動(dòng)過速和心房感知過度
綜上所述，PMT特指雙腔起搏器參與的由于室房逆?zhèn)饕鸬沫h(huán)形運(yùn)動(dòng)所致的心動(dòng)過速。實(shí)質(zhì)上植入起搏器的患者還可出現(xiàn)多種其他原因的心動(dòng)過速，如起搏器頻率奔放、頻率應(yīng)答起搏器因感知驅(qū)動(dòng)以及外界干擾等引起的心動(dòng)過速等。尤其對(duì)植入雙腔起搏器的患者，由于心房的感知可引起心室起搏的跟蹤，使病人出現(xiàn)心悸等癥狀，如感知房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及胸大肌活動(dòng)和外界電活動(dòng)被心房通路感知而觸發(fā)心室快速跟蹤起搏。尤其是肌電位干擾所致的快速心室跟蹤起搏臨床更為常見。另外，需要注意鑒別的是部分病人的心動(dòng)過速也可能是“起搏器誘發(fā)心動(dòng)過速”，是指由起搏器脈沖誘發(fā)的心動(dòng)過速，誘發(fā)后不再需要起搏器的作用。其誘發(fā)的心動(dòng)過速包括各種折返性心動(dòng)過速如陣發(fā)性室上速、房速、房撲或房顫、室速或室顫。其發(fā)生機(jī)制如同電生理檢查時(shí)誘發(fā)心動(dòng)過速一樣，所不同的是在兩種情況下容易誘發(fā)，一是心臟有易于折返的因素，二是起搏器感知常常不好，脈沖發(fā)放在易損期。
感知過度是起搏器感知功能異常的主要問題之一，肌電位的誤感知又占感知過度的大部分。臨床上感知的過度在單腔起搏器中，主要表現(xiàn)為心臟起搏被感知過度而抑制，而雙腔起搏器則不同，雙腔起搏器的心房感知后將會(huì)出現(xiàn)心室起搏跟蹤，若出現(xiàn)感知過度，將根據(jù)心房通道感知的情況引起節(jié)律不整或以上限起搏頻率起搏心室的節(jié)律規(guī)整的情況。因此，起搏器感知系統(tǒng)（包括感知電路、感知電極等）在檢測(cè)和感知自身心電信號(hào)的同時(shí)，還能感知體內(nèi)外各種非心源性電磁信號(hào)，這些非心源性電磁信號(hào)被感知后，能夠影響起搏器正常工作。這些非心源性電磁信號(hào)分成外源性和內(nèi)源性兩種。一般工業(yè)和家用電器的電磁信號(hào)對(duì)起搏器影響不大，但醫(yī)療用的電磁設(shè)備與起搏器的干擾關(guān)系密切，如手術(shù)中的電磁刀、體外電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的脈沖電流、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、電離放射治療、核磁共振、理療設(shè)備、牙科治療儀等，這些儀器的電磁信號(hào)是起搏器的主要外源性干擾源。內(nèi)源性干擾來自病人體內(nèi)，絕大多數(shù)來源于起搏器周圍的骨骼肌，因起搏器多數(shù)埋藏在胸大肌之上，胸大肌活動(dòng)時(shí)最易出現(xiàn)機(jī)電干擾，象刷牙、舉手、抬肩、擴(kuò)胸等動(dòng)作，胸大肌都參加，有時(shí)隔肌運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大笑也會(huì)引起干擾。肌電干擾的發(fā)生率為30～80％，其中心房感知系統(tǒng)受到干擾的可能性最大。由于干擾程度的不同，多數(shù)患者不引起明顯的臨床問題，僅10～18％的病人可出現(xiàn)明顯癥狀。
在植入雙腔起搏器的患者中心房電極可以采用雙極電極導(dǎo)線，也可以采用單極電極導(dǎo)線，關(guān)于起搏器單極和雙極導(dǎo)線臨床應(yīng)用的相對(duì)益處，各自的優(yōu)缺點(diǎn)問題一直是一個(gè)爭(zhēng)論的熱門題目。有趣的是竟以大西洋為界形成了兩種看法。歐洲心血管醫(yī)師多數(shù)主張用單極電極導(dǎo)線，認(rèn)為雙極電極導(dǎo)線的各種性能不及單極電極導(dǎo)線，尤其是使用壽命短。而美國(guó)的醫(yī)師多數(shù)主張用雙極電極導(dǎo)線，因?yàn)閱螛O電極導(dǎo)線受肌電位干擾的機(jī)率高。因此對(duì)心房采用單極電極導(dǎo)線的患者當(dāng)心房感知敏感度增高時(shí)及有可能出現(xiàn)心房超感知，造成心室快速跟蹤起搏而出現(xiàn)癥狀。北京大學(xué)人民醫(yī)院通過對(duì)30例心房單極感知起搏器進(jìn)行進(jìn)行肌電位干擾試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單極心房感知起搏器感知靈敏度1.0mV時(shí)，感知過度發(fā)生率21.7%；0.5mV時(shí)，感知過度發(fā)生率高達(dá)81.7%，心室跟蹤起搏或誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速發(fā)生率高達(dá)50%。我們?cè)龅揭焕踩隓DD起搏器的患者，自植入起搏器后出現(xiàn)刷牙、合掌、擴(kuò)胸等動(dòng)作時(shí)心悸不適，曾多次進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖11），發(fā)現(xiàn)經(jīng)常在出現(xiàn)干擾波后引起心室起搏現(xiàn)象，可以是多次連續(xù)心室起搏，也可以是單次心室起搏，病人曾多次就診被解釋為房性早搏和房性心動(dòng)過速引起的心室跟蹤起搏。那么為什么每次均出現(xiàn)在多個(gè)干擾波之后呢？之后經(jīng)肌電位干擾試驗(yàn)證實(shí)其為心房對(duì)肌電位過度感知所致（圖12），經(jīng)調(diào)整心房感知敏感度后患者癥狀消失。因此對(duì)植入起搏器的患者，動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)多種跡象，應(yīng)仔細(xì)分析和判斷，對(duì)臨床正確的調(diào)試和處理具有重要指導(dǎo)意義。

圖11  經(jīng)肌電位干擾試驗(yàn)證實(shí)圖A為心房對(duì)肌電位過度感知所致，圖B是心房
感知靈敏度由0.5mV調(diào)至1.4mV后心房感知正常，患者癥狀消失

圖12  室性早搏后自動(dòng)延長(zhǎng)PVARP示意圖

總之，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)發(fā)現(xiàn)起搏器的多種異?，F(xiàn)象的捕獲，評(píng)價(jià)起搏器的感知和起搏功能是一項(xiàng)及其有用的無創(chuàng)檢測(cè)手段。當(dāng)患者出現(xiàn)心悸等不適癥狀時(shí)，可通過該檢測(cè)得到更多的有價(jià)值的信息，為臨床提供幫助。
                                                      
（李學(xué)斌）