子宮腺肉瘤(uterine adenosarcoma)也稱(chēng)之為子宮苗勒腺肉瘤(müllerian adenosarcoma of the uterus)，是一種較少見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，易誤診為子宮內(nèi)膜息肉。筆者曾在臨床外檢工作中誤診一例，復(fù)習(xí)相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將臨床資料，病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，臨床治療及預(yù)后情況，匯報(bào)如下。
1.1材料 患者 女，32歲，本院護(hù)士。主訴發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月，陰道流血多1天。患者平素月經(jīng)不規(guī)律，近半年月經(jīng)逐漸增多，經(jīng)前腹脹，經(jīng)后腹脹可緩解。2018年7月24日于我院門(mén)診查超聲示子宮腺肌癥，核磁共振示子宮內(nèi)膜占位。于8月17日在全麻下行腹式宮腔腫物清除術(shù)，術(shù)中送檢冰凍病理示：考慮為子宮內(nèi)膜息肉。301醫(yī)院病理會(huì)診為：子宮內(nèi)膜息肉，不除外腺肉瘤；北醫(yī)三院病理會(huì)診為：子宮內(nèi)膜息肉，局部惡變?yōu)橄偃饬觥Ｋ煸俅稳朐河?018年09月27日在我院婦科行腹式廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，送檢手術(shù)標(biāo)本至我科室。
1.2方法 標(biāo)本取材后經(jīng)4%中性甲醛液固定12-24h，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用試劑采用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。臨床資料來(lái)源于患者的電子病歷，所有切片由高年資病理醫(yī)師閱片確診和上級(jí)醫(yī)院會(huì)診
2.1大體 送檢切除的全子宮及雙側(cè)附件，總大小17.5*15.5*6cm，肌壁厚2.5cm-5.5cm，內(nèi)膜厚0.2cm；子宮后壁彌漫性增厚，切面編織狀，質(zhì)地中等，可見(jiàn)散在分布大小不等的囊泡樣結(jié)構(gòu)，子宮前壁局部呈淡黃色。
2.2鏡下 由良性或不典型腺上皮和肉瘤性間質(zhì)組成。腺上皮呈子宮內(nèi)膜樣腺體，未見(jiàn)上皮不典型性；間質(zhì)類(lèi)似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)，以短梭形細(xì)胞為主，圍繞腺體富于細(xì)胞，呈“袖套樣”結(jié)構(gòu)，核分裂＞2個(gè)/10HPF，未見(jiàn)異源性成分；脈管內(nèi)可見(jiàn)瘤栓（圖1-6）。
病理診斷：子宮體腺肉瘤，腫瘤組織于子宮體平滑肌束間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，以后壁受累最為廣泛，大小12*10*5.5cm，浸潤(rùn)子宮肌壁深肌層(>1/2肌壁厚度)，脈管內(nèi)可見(jiàn)瘤栓；于子宮前壁見(jiàn)壞死及異物肉芽腫形成，符合手術(shù)后改變。
2.3臨床治療及預(yù)后 患者術(shù)后予AC方案化療，并予對(duì)癥治療。FIGO分期子宮內(nèi)膜腺肉瘤Ⅰc期。目前隨訪10個(gè)月，狀態(tài)尚可，仍在隨訪中。
3.1臨床資料 子宮腺肉瘤也稱(chēng)為子宮苗勒腺肉瘤，是一種由良性腺上皮和肉瘤性間質(zhì)構(gòu)成的罕見(jiàn)的女性生殖道腫瘤，其病理學(xué)組織特征和生物學(xué)特征介于良性腺纖維瘤和惡性癌肉瘤之間。子宮腺肉瘤比較罕見(jiàn)，在子宮肉瘤中約占8%，而在子宮惡性腫瘤中僅占1%。好發(fā)年齡10-94歲，中位年齡58歲，多見(jiàn)于絕經(jīng)期的女性。不同的年齡段好發(fā)部位也不同。大多數(shù)腺肉瘤原發(fā)于子宮腔，其次是卵巢，也可發(fā)生于宮頸、輸卵管及陰道等部位。年輕女性常起源于宮頸，絕經(jīng)后的婦女常好發(fā)于子宮內(nèi)膜。子宮腺肉瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為陰道流血、盆腔包塊、盆腹痛、陰道異常分泌物，此外可有痛經(jīng)、子宮脫垂、不孕癥及腹脹等，少數(shù)患者可無(wú)癥狀。
1974年腺肉瘤的概念首次被Clement和Scully提出。WHO(2014)子宮腫瘤分類(lèi)將其定義為一種罕見(jiàn)的雙向性腫瘤，由惡性的間葉成分和良性至非典型性的上皮成分構(gòu)成，當(dāng)高級(jí)別肉瘤成分超過(guò)腫瘤成分25%時(shí)被歸入子宮腺肉瘤伴肉瘤成分過(guò)度增生(sarcomatous overgrowth)則屬高度惡性。子宮腺肉瘤由于其不具有很強(qiáng)的特異性因此存在診斷困難，同時(shí)由于子宮腺肉瘤成分與子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分相似，活檢時(shí)也很容易造成誤診，從而延誤子宮腺肉瘤的早診斷和治療。
3.2病理診斷 大體腺肉瘤呈實(shí)性、息肉樣或乳頭樣，邊界清楚，可占滿宮腔直徑1-17cm，質(zhì)地軟，切面實(shí)性，可見(jiàn)局部灶狀出血或壞死，內(nèi)見(jiàn)含水樣或黏液樣物質(zhì)的小囊腔。有時(shí)可見(jiàn)蒂部相連。鏡下可見(jiàn)由良性腺體上皮和惡性肉瘤間質(zhì)組成。腺體上皮細(xì)胞多呈立方形或低柱狀子宮內(nèi)膜增生期改變，其中可見(jiàn)核空泡狀，核分裂活躍。多具有典型的“生發(fā)層”，即在腺體周?chē)拈g葉細(xì)胞最豐富，遠(yuǎn)離腺體處的間葉細(xì)胞稀疏，形成“袖套狀”改變。15%-28%伴有肌層浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度多小于1/2肌層，有研究子宮肌層浸潤(rùn)是復(fù)發(fā)或惡化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征。腺肉瘤伴肉瘤樣過(guò)度生長(zhǎng)與腺肉瘤相比，體積相對(duì)較大，且肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)的區(qū)域內(nèi)核多形性更明顯，核分裂象更多，異源性成分更常見(jiàn)，包括惡性的軟骨、橫紋肌及脂肪肉瘤等成分，罕見(jiàn)情況下在腺肉瘤的惡性間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)性索樣成分（with sex cord-like element）。
免疫組化無(wú)特異性，最常見(jiàn)的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物CD10（71%）和 WT1（79%），其他的標(biāo)志物Vimentin（86%），SMA（50%），Desmin（32%）和AE1/3（25%）。在不伴肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng)的低度惡性腺肉瘤中，間質(zhì)細(xì)胞ER、PR、CD10和WT1陽(yáng)性表達(dá)，P53陰性表達(dá)，Ki67增殖指數(shù)比較低，SMA和Desmin 也可陽(yáng)性表達(dá)。伴有肉瘤成分多度生長(zhǎng)的腺肉瘤中增殖指數(shù)比較高，P53可能陽(yáng)性表達(dá)，而ER、PR和CD10可能表達(dá)缺失。在伴異源性成分可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)標(biāo)記物陽(yáng)性。
3.3鑒別診斷 ①子宮腺纖維瘤:其與腺肉瘤的鑒別極為困難，2014年WHO將其定義為呈現(xiàn)出乳頭狀葉間質(zhì)成分上覆蓋良性的子宮內(nèi)膜型上皮細(xì)胞，且囊性和裂隙狀腺體為至少存在的結(jié)構(gòu)。主要鑒別是根據(jù)核分裂數(shù)與間質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)，增殖指數(shù)(≥2/10HDF)可作為重要鑒別標(biāo)準(zhǔn)。②子宮內(nèi)膜息肉:與子宮腺肉瘤相比，良性子宮內(nèi)膜息肉通常較小且僅無(wú)細(xì)胞學(xué)異型性，同時(shí)缺乏間質(zhì)異型性及間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，腺體周袖套樣改變和肌層浸潤(rùn)等形態(tài)學(xué)特征。③子宮癌肉瘤:又稱(chēng)為惡性混合性苗勒腫瘤，上皮和間葉成分均為惡性，所占比例多少不等。其和子宮腺肉瘤最大的區(qū)別就是上皮成分惡性，目前有假說(shuō)認(rèn)為部分的子宮癌肉瘤來(lái)自子宮腺肉瘤中上皮的惡性轉(zhuǎn)化，依據(jù)是研究中8%-16%的子宮癌肉瘤具有子宮腺癌的生長(zhǎng)模式。④子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤: 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞高度增生，呈較一致的卵圓形或短梭形，似增殖期子宮內(nèi)膜，稱(chēng)為具有子宮內(nèi)膜樣腺體分化的內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。形態(tài)學(xué)與免疫組化十分相似故難以鑒別。但是腺肉瘤間質(zhì)成分與腺體聯(lián)系緊密，有袖套現(xiàn)象，而后者的腺體少且雜亂分布，未見(jiàn)分葉狀結(jié)構(gòu)。⑤非典型息肉樣腺肌瘤: 是由子宮內(nèi)膜腺體和富于細(xì)胞的肌纖維瘤樣間質(zhì)構(gòu)成的腫瘤，腺體為子宮內(nèi)膜型，伴不典型性，其間富于細(xì)胞的肌纖維瘤樣間質(zhì)。間質(zhì)由呈漩渦狀的平滑肌束組成，且腺體周?chē)g質(zhì)較少，無(wú)袖套現(xiàn)象。⑥此外腺肌瘤和平滑肌瘤等亦須鑒別。
3.4分子遺傳學(xué) 有報(bào)道指出其發(fā)生與子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)的子宮腺肉瘤患者可檢測(cè)到腫瘤抑制基因P53發(fā)生突變，P53突變?cè)诎槿饬鲞^(guò)度生長(zhǎng)的患者更常見(jiàn)，但并不具有特異性。另一個(gè)研究顯示，72%的子宮腺肉瘤患者中可見(jiàn)10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白/蛋白激酶 B/磷脂酰肌醇3激酶（PTEN/AKT/PI3K）通路發(fā)生突變，PTEN 基因產(chǎn)物蛋白具有脂質(zhì)磷酸酶活性和蛋白磷酸酶活性，AKT/PI3K 通路是人體內(nèi)重要的生存信號(hào)通路，PTEN則主要通過(guò)其脂質(zhì)磷酸酶活性作用于AKT下游的靶分子PI3K 阻斷信號(hào)通路從而實(shí)現(xiàn)抑癌作用，PTEN 基因突變可能是導(dǎo)致子宮腺肉瘤發(fā)病的分子機(jī)制，其更深入的研究來(lái)發(fā)掘可能的臨床治療靶點(diǎn)。
3.5臨床治療及預(yù)后 子宮腺肉瘤首選手術(shù)治療，全子宮及雙側(cè)附件切除，選擇性盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，術(shù)后根據(jù)腫瘤分期及是否具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的高危因素決定輔助化療和(或)放療等。目前研究未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)切除可提高患者總的生存率或無(wú)進(jìn)展生存率，故認(rèn)為子宮腺肉瘤常規(guī)治療不應(yīng)考慮淋巴結(jié)切除。但是對(duì)于年輕未育女性可以考慮保留子宮治療，可能復(fù)發(fā)故術(shù)后需密切隨訪。
影響子宮腺肉瘤預(yù)后的主要因素有:肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)、肌層浸潤(rùn)、腫瘤直徑大小、有淋巴血管侵犯。子宮腺肉瘤分期(FIGO 2009)是基于肌層浸潤(rùn)范圍及腫瘤的外侵程度，可很好地反應(yīng)腫瘤預(yù)后，子宮腺肉瘤Ⅰ期5年生存率為63% -86%，Ⅱ期為50%-69%，而Ⅲ-Ⅳ 期僅為30%-48% 。
綜上所述，子宮腺肉瘤臨床較罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易被誤診或漏診。正確的診斷依賴(lài)病理形態(tài)學(xué)觀察，但其病理特征是變化多樣的，尤其伴肉瘤樣過(guò)度生長(zhǎng)、高增殖指數(shù)、有異源性肉瘤成分、伴血管淋巴管轉(zhuǎn)移的腫瘤均具有較高的侵襲性。早發(fā)現(xiàn)和早診斷可提高其預(yù)后。由于目前文獻(xiàn)病例報(bào)道有限，仍需積累更多病例進(jìn)一步分析。
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