緊密聯(lián)系臨床，提升心電圖診斷價(jià)值 束支傳導(dǎo)阻滯并或不并 AMI 的多面性表現(xiàn)及其臨床意義 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，與不合并束支阻滯（BBB）的急性心肌梗死（AMI）相比，AMI合并BBB者，不論左或右束支傳導(dǎo)阻滯，其院內(nèi)死亡率均明顯增高，合并持續(xù)性BBB患者的死亡率高于合并間歇性BBB者。AMI發(fā)病后新出現(xiàn)BBB者不僅其死亡率增高，且易并發(fā)心衰、心源性休克與室性心律失常。因此，早期識(shí)別本類患者具有重要臨床意義。早年文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）可干擾左室正常順序性除極，從而影響合并AMI的診斷，但這是源于過去依靠出現(xiàn)病理性Q波來診斷急性心梗之故，而LBBB是否會(huì)掩蓋STEMI的ST段改變則并無(wú)定論?；谏鲜鲇^點(diǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）相關(guān)指南規(guī)定，臨床上有急性心肌缺血癥狀的患者如心電圖出現(xiàn)新的或推斷為新發(fā)生LBBB者，應(yīng)實(shí)施再灌注性
治療[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓]。
值得指出的是，多項(xiàng)回顧分析顯示，上述病例中僅1/3伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高而最終確診為合并AMI。因此，按照指南操作可能會(huì)使相當(dāng)一部分患者接受不必要的再灌注治療；另一方面，目前對(duì)AMI采取急診再灌注治療是根據(jù)臨床及心電圖表現(xiàn)而不是根據(jù)心肌肌鈣蛋白（CTn）水平（AMI發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)，血CTn水平可不升高）。因此，臨床對(duì)有LBBB心電圖表現(xiàn)的患者，判斷其是否合并冠狀動(dòng)脈急性閉塞即STEMI應(yīng)十分重視其臨床癥狀與過去心電圖表現(xiàn)，對(duì)可疑病例宜進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影而不是盲目給予溶栓藥物治療，以策安全。
LBBB并或不并STEMI的多面性表現(xiàn) Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn) 1. ST段抬高≥1 mm與QRS波主波方向一致（5分）
2. V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm（3分）
3. ST段抬高≥5 m m，且與QRS波主波方向相反（2分）
?。ㄗⅲ嚎偡帧?分診斷LBBB合并AMI的特異性達(dá)90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%。）
對(duì)Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)的再認(rèn)識(shí) 本標(biāo)準(zhǔn)公布于1996年，當(dāng)時(shí)診斷LBBB合并AMI的根據(jù)是CK-MB升高而不是血管造影。應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)診斷AMI的特異性高，但敏感性較低（30%~42%）。近年來使用急診冠狀動(dòng)脈造影（而不是CK-MB）診斷AMI的研究顯示，依據(jù)Sgarbossa心電圖標(biāo)準(zhǔn)判斷LBBB合并急性冠狀血管閉塞的敏感性并不亞于對(duì)室內(nèi)傳導(dǎo)正常STEMI的判斷。據(jù)斯加爾博薩（Sgarbossa）本人研究，應(yīng)用非同向性ST段抬高≥5mm診斷LBBB并STEMI的特異性低于應(yīng)用同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
綜上所述，新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段偏移常強(qiáng)烈提示合并AMI。
Smith標(biāo)準(zhǔn) 基于血管造影的研究資料（13例左前降支閉塞患者，對(duì)照組225例），史密斯（Simth）等建議LBBB合并左前降支阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ST段抬高幅度與S波深度呈正比，ST段抬高幅度與S波振幅的比例≥0.25（V1~V4導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)）。該標(biāo)準(zhǔn)診斷合并AMI的特異性為97%，敏感性為92%?！ ?strong>LBBB合并AMI心電圖示例
LBBB并左前降支血管阻塞的心電圖演變（V1~V3）
?。╝）注意本例ST/S比值＞0.25，此高度提示合并左前降支阻塞
?。╞）半小時(shí)后復(fù)查心電圖顯示ST-T動(dòng)態(tài)演變，故可確診為合并前壁心肌梗死
男性患者，70歲，突發(fā)胸痛。急診室體檢：血壓160/90mmHg，心率76次/分，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）97%，無(wú)心衰征。心電圖示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段呈同向性抬高，且＞1 個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST/S 比≥0.25（V1~V4導(dǎo)聯(lián)），結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為L(zhǎng)BBB合并AMI，并接受了成功的PCI治療。注意STE在V1~V3呈非同向性！
警惕肌鈣蛋白早期正常的急性心梗 男性患者, 59歲，突發(fā)胸部不適4小時(shí)，肌鈣蛋白與血鉀均正常。
心電圖分析 1. 竇性心動(dòng)過緩，心率45次/分。
2. 下壁與V6導(dǎo)聯(lián)均見小q波，但時(shí)限僅30ms，似屬正常表現(xiàn)。然而仔細(xì)觀察可見上述導(dǎo)聯(lián)尚伴ST段輕度抬高，故應(yīng)懷疑急性下側(cè)壁心肌梗死。入院后2小時(shí)第2次檢測(cè)肌鈣蛋白水平明顯升高，支持這一診斷。
3.V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳，提示后壁心肌缺血和/或梗死后記患者入院后3小時(shí)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈（RCA）中遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄，行擴(kuò)張術(shù)并置入支架2枚。術(shù)后患者恢復(fù)順利。
點(diǎn)評(píng)患者在急診室因心電圖欠典型，且肌鈣蛋白水平正常，故確診有所延誤，
應(yīng)引以為戒。注意心梗發(fā)病后4~6小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白水平可正常！
識(shí)別STEMI超急性期T波
