一、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的臨床表現(xiàn)
1、典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）
患者常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間，含服硝酸甘油可緩解?；颊咝慕g痛發(fā)作具有顯著的時(shí)間規(guī)律性，多在凌晨至白天的上午時(shí)段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時(shí)間。癥狀發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)一過(guò)性ST段抬高，T波高聳或正常。
2、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛
通常情況下，患者在靜息狀態(tài)、尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶。這種情況下，心電圖可見(jiàn)ST 段下移和(或)T 波倒置?；颊咻p度胸悶癥狀持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在增加交感神經(jīng)興奮性的情況下（呼吸新鮮空氣或輕度體力活動(dòng)）等，癥狀會(huì)相應(yīng)減輕。
3、急性心肌梗死
此類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)類(lèi)似ST 段抬高心肌梗死。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，冠脈造影顯示無(wú)顯著狹窄，多數(shù)患者在夜間或靜息狀態(tài)下發(fā)作。
4、心律失常
患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的冠狀動(dòng)脈痙攣，就容易誘發(fā)各種心律失常，例如，室性心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。部分患者甚至出現(xiàn)猝死。
5、心力衰竭
反復(fù)發(fā)作的彌漫性冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致缺血性心肌病，患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶、呼吸困難。心臟超聲提示心臟擴(kuò)大，彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或急性心肌梗死病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀。
6、無(wú)癥狀性心肌缺血
冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的無(wú)癥狀性心肌缺血在臨床上較為常見(jiàn)，此類(lèi)患者的臨床癥狀不明顯，但是監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低。
二、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征應(yīng)如何診斷？
創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)仍是目前診斷冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是我國(guó)大部分醫(yī)院尚未開(kāi)展這項(xiàng)檢查。聯(lián)合應(yīng)用心臟負(fù)荷試驗(yàn)的非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備3個(gè)特征：①靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛或胸悶的臨床癥狀；②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1 mV；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布。聯(lián)合應(yīng)用心臟負(fù)荷試驗(yàn)這種檢測(cè)方法敏感性高達(dá)96%，特異性94%。
臨床醫(yī)生可以參考以下診斷流程（圖1），獲取患者的冠脈痙攣?zhàn)C據(jù)，進(jìn)而明確冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷。
圖1、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷流程
三、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的治療策略
不同類(lèi)型冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征在不同時(shí)期的處理重點(diǎn)略有不同，但總體原則是迅速緩解持續(xù)性冠狀動(dòng)脈痙攣狀態(tài)，及時(shí)處理并發(fā)癥。那么，冠脈痙攣綜合征的急性期和穩(wěn)定期的治療策略分別是什么呢？
1、急性發(fā)作期的冠脈痙攣綜合征
患者可立即舌下含服硝酸甘油或口腔內(nèi)噴硝酸甘油噴霧劑，若胸痛在5分鐘左右得不到緩解，可以適當(dāng)追加劑量，在連續(xù)使用2次之后患者胸痛無(wú)明顯改善，應(yīng)該盡快靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物。
部分頑固性冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者可以改用短效鈣離子拮抗劑或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)與鈣離子拮抗劑藥物，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓。根據(jù)患者的病情，適當(dāng)選擇抗血小板藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療。
以急性心肌梗死、惡性心律失?；蛐呐K驟停為臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者，要及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心源性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)該在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)冠狀動(dòng)脈（禁止使用腎上腺素和多巴胺，這兩種藥物可加重冠脈痙攣）。
2、非急性發(fā)作期的冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征
對(duì)于已經(jīng)明確診斷的各種類(lèi)型冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征，為了防止其復(fù)發(fā)，減少冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛或無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作，進(jìn)而避免或降低冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的急性心血管意外事件，患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。
①危險(xiǎn)因素的防控：患者要戒煙、戒酒，有效控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重，避免過(guò)度勞累，注意勞逸結(jié)合，減輕精神壓力，有效避免糖脂代謝紊亂，需要強(qiáng)調(diào)的是，吸煙是我國(guó)冠脈痙攣綜合征最重要的危險(xiǎn)因素，應(yīng)強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)，并防止被動(dòng)吸煙。
②藥物治療：藥物治療主要包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物及抗血小板藥物等。
鈣離子拮抗劑是目前臨床上治療效果最佳的，并且應(yīng)用最廣泛的防治冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的藥物，選擇長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，并且給予患者最大劑量，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用能夠顯著提高患者的臨床獲益。
與鈣離子拮抗劑相比較，硝酸酯類(lèi)藥物的治療效果較差，但是當(dāng)患者不能耐受鈣離子拮抗劑或鈣離子拮抗劑治療效果不理想時(shí)，患者可以選擇硝酸酯類(lèi)藥物替代或者聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑，從而發(fā)揮更好的治療效果。
他汀類(lèi)藥物能夠顯著降低冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作頻率，并且能夠有效改善患者冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，因此，冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的患者可以長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物。
③非藥物治療：絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者的病變程度輕且彌漫，對(duì)藥物治療的反應(yīng)良好，因此，這部分患者不主張實(shí)施介入治療。對(duì)于因冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上考慮安裝埋藏式自動(dòng)除顫起搏。
參考文獻(xiàn)
向定成, 曾定尹, 霍勇. 冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2015, 23(4):181-186.
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