為防止凝血，血液透析過程中需要使用相關(guān)抗凝、抗血栓的藥物，通過在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個性化選擇抗凝方案，通過定期的檢測、來評估和及時調(diào)整抗凝治療的方案?？鼓委煹闹匾泽w現(xiàn)在：充分抗凝能保證透析器對尿素氮和肌酐的清除，反之，如果抗凝不充分將影響透析器復(fù)用及透析的充分性,降低了透析患者的長期存活率。
在《血液凈化的抗凝治療 上篇》文章里， 咱們講了關(guān)于體外循環(huán)凝血的常見征象一般表現(xiàn)為哪些，促進體外循環(huán)凝血的一些原因，體外循環(huán)凝血的常見預(yù)防工作，還有體外循環(huán)凝血的常見處理，以及理想的抗凝技術(shù)應(yīng)具備的特點。
那今天咱們再講講：目前血液透析中常用的抗凝藥物的幾個類型及常見血液透析抗凝用藥方法，還有抗凝劑的禁忌癥有哪些。
常見血液透析抗凝用藥的選擇及用藥方法
1、普通肝素：適用于無出血風險；無顯著的脂代謝和骨代謝異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性≧50%；血小板計數(shù)、APTT/PT/INR、D-二聚體正?；钌哒摺?/span>
血液透析、血液濾過或血液透析濾過，一般首劑量0.3~0.5mg/kg,追加劑量5~10mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），血液透析結(jié)束前30~60分鐘停止追加。更重要是應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。
2、低分子肝素：適用于無活動行出血，血漿抗凝酶Ⅲ活性≧50%，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝異常成都較重，或具有潛在出血風險者。
血液透析、血液灌流、血漿吸附活血漿置換的患者，在治療前20~30分鐘靜脈注射，一般選擇60~80U/Kg，無需追加劑量。CRRT患者可每4-6小時給予30--40U/Kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。
3、無抗凝血藥：血液透析、血液濾過、血液透析濾過或持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT）患者，血液凈化實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30~60分鐘，給予100~200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。
4、枸櫞酸鈉：適用于活動性出血或明顯的出血傾向，肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性小于50%者。用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。
以臨床常用4%枸櫞酸鈉為例。4%枸櫞酸鈉180ml/h，濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25~0.35mmol/L；靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束；
重要的是在此臨床應(yīng)用中，需要考慮患者的實際血流量，并依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。
5、阿加曲班：血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，一般首劑量250μg/Kg，追加劑量2μg/（Kg·min）或2μg/（Kg·min）持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1--2μg/（Kg·min）持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20-30分鐘停止追加。需依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，實時調(diào)整劑量。
1、有活動性出血：消化道，眼底出血，腦，月經(jīng)過量，大面積創(chuàng)傷，危害性大。
2、近期外科手術(shù)：血管和心臟手術(shù)，腎移植，腦部手術(shù)，腎穿等。
3、血小板減少，低于60萬。
4、肝功能損害嚴重。
5、凝血系統(tǒng)疾病。
目前，血液透析抗凝治療中存在著一些問題，比如抗凝劑的正確選擇、用藥劑量和使用方式方面缺乏標準化，臨床醫(yī)護人員對凝血機制和抗凝藥物的特點認識也有不足，以及缺少理想的抗凝藥物。
這些問題必須給予重視。掌握抗凝技術(shù)，提高血液透析的質(zhì)量，是每一位透析室醫(yī)護人員的追求。
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