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基于早期血壓達(dá)標(biāo)理念，ESC新指南推薦大多數(shù)患者開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)使用兩藥聯(lián)合的單片復(fù)方制劑，這使得降壓初始治療需要至少兩種藥物這一概念常規(guī)化。

在今年慕尼黑的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）科學(xué)年會(huì)上，新頒布的ESC/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）動(dòng)脈高血壓管理指南（簡(jiǎn)稱(chēng)“ESC新指南”）備受矚目。

ESC新指南深入討論和推薦了高血壓患者早期血壓達(dá)標(biāo)理念，強(qiáng)調(diào)核心和初始聯(lián)合治療成為本版指南最大的亮點(diǎn)，跟隨小編一起來(lái)看看具體更新內(nèi)容。

高血壓往往與其他心血管危險(xiǎn)因素合并存在，如血脂異常、腎病或糖尿病等，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)有倍增作用。因此，ESC新指南建議使用系統(tǒng)性冠脈動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（SCORE）系統(tǒng)對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體分類(lèi)如下：

• 10年SCORE評(píng)分≥10%為很高危，包括明確的心血管疾病、糖尿病伴有靶器官損傷、重度慢性腎?。?/span>

• 10年SCORE評(píng)分5%~10%為高危，包括單個(gè)危險(xiǎn)因素（尤其是膽固醇＞8  mmol/L）顯著升高、3級(jí)高血壓（血壓≥180/110 mmHg）、其他大多數(shù)的糖尿病患者、高血壓引起的左心室肥厚、中度慢性腎??；

• 10年SCORE評(píng)分1%~<>，2級(jí)高血壓以及大多數(shù)中年人屬于該類(lèi)別；

• 10年SCORE評(píng)分<>。

圖1：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（SCORE系統(tǒng)）

ESC新指南指出，對(duì)于所有高血壓或正常高值血壓患者，建議第一時(shí)間采取生活方式干預(yù)，而啟動(dòng)藥物治療的血壓閾值和啟動(dòng)治療時(shí)間應(yīng)取決于患者的年齡和風(fēng)險(xiǎn)。

圖2：在不同的初始診室血壓水平下啟動(dòng)降血壓治療

• 正常高值者（血壓130-139/85-89 mmHg），若合并有心腦血管病，尤其是冠心病的極高?；颊?，可以考慮在改善生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療。

• 1級(jí)高血壓患者（血壓140-159/90-99 mmHg），若合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高?；驑O?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)藥物治療；即便是未合并上述疾病的低危/中?；颊撸羯罘绞秸{(diào)整3-6月后血壓仍未達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療。

• 2級(jí)和3級(jí)高血壓患者，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平如何，均建議立即啟動(dòng)藥物治療。

《2017年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）高血壓指南》，曾“激進(jìn)”地將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80 mmHg、降壓靶目標(biāo)相應(yīng)地嚴(yán)格規(guī)范至＜130/80 mmHg，一度引起學(xué)界熱議。這也讓ESC新指南的高血壓診斷值和降壓目標(biāo)值廣受關(guān)注。

盡管ESC新指南仍然堅(jiān)持以 ≥ 140/90 mmHg為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，但是在血壓控制上無(wú)疑較上一版指南（2013年頒布）更為嚴(yán)格。其指出，高血壓治療的首要目標(biāo)是將所有患者血壓降至＜140/90 mmHg，若治療耐受性良好，大多數(shù)患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg甚至更低（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；

此外， ESC新指南推薦所有年齡段的患者更為嚴(yán)格地控制血壓水平：

• 對(duì)年齡＜65歲的大多數(shù)患者，收縮壓應(yīng)該降到120-129 mmHg水平；

• 對(duì)年齡介于65到80歲之間的患者，收縮壓應(yīng)該在130-139 mmHg之間；

• 對(duì)80歲以上的老人患者，如果能夠耐受，也推薦降壓的靶標(biāo)在130-139 mmHg之間；

• 獨(dú)立于危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥，對(duì)所有高血壓患者，應(yīng)考慮舒張壓的靶標(biāo)小于80 mmHg。 

在降壓藥物選用的策略上，ESC新指南充分體現(xiàn)了早期血壓達(dá)標(biāo)的理念，對(duì)于大多數(shù)高血壓患者，推薦聯(lián)合治療作為初始治療。優(yōu)選組合應(yīng)包括是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）或利尿劑。

ESC新指南還強(qiáng)調(diào)，除體弱的老年患者和低危I期高血壓患者（特別是收縮壓低于150mmHg的患者），推薦優(yōu)先選擇ACEI/ARB聯(lián)合CCB或利尿劑的單片復(fù)方制劑初始治療。這是因?yàn)橄鄬?duì)于自由聯(lián)合用藥，單片復(fù)方制劑的服藥依從性顯著更佳、不良反應(yīng)發(fā)生率更低、血壓達(dá)標(biāo)率更高，可滿足高血壓指南越來(lái)越嚴(yán)格的血壓管理要求。

簡(jiǎn)而言之，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的高血壓，核心的藥物治療策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿劑進(jìn)行初始二聯(lián)治療，優(yōu)選單片復(fù)方制劑。

圖3：無(wú)合并癥的高血壓核心降壓策略

新版歐美高血壓指南，均強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格控制血壓的重要性。相比下，近期發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見(jiàn)稿）》則貫徹了“預(yù)防為主，防治結(jié)合，重心下沉”的國(guó)家方針，提倡個(gè)體化治療，平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)。

ESC新指南與2018年中國(guó)高血壓防治指南均推薦，一般高血壓患者應(yīng)降至140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80 mmHg；在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓策略，以獲得最大的心血管獲益。

此外，為縮短血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高降壓效率和降壓可預(yù)見(jiàn)性，目前多數(shù)指南推薦大部分患者開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)使用兩藥聯(lián)合的單片復(fù)方制劑，優(yōu)選的兩種藥物組合是RAS阻斷劑（ACEI/ARB）聯(lián)合CCB或利尿劑。而奧美沙坦氨氯地平是單片復(fù)方制劑的佼佼者，既發(fā)揮了新型ARB作用，又聯(lián)合了CCB類(lèi)長(zhǎng)效降壓的優(yōu)勢(shì)，特別適合中重度高血壓患者，尤其是合并或者血管疾病的高危人群。

ESC新指南認(rèn)為，血壓達(dá)標(biāo)率仍不理想，與治療慣性（臨床醫(yī)生未能上調(diào)治療強(qiáng)度）以及患者對(duì)多種藥物依從性差尤為相關(guān)，盡管該指南仍將ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑這5類(lèi)降壓藥作為降壓治療的基礎(chǔ)。但是，該指南明確推薦聯(lián)合治療作為起始治療，優(yōu)選單片復(fù)方制劑，以便早期血壓達(dá)標(biāo)。

ESC新指南對(duì)我國(guó)高血壓指南制訂和臨床實(shí)踐有重要借鑒意義。但在具體實(shí)施上，應(yīng)結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，例如單片復(fù)方制劑的應(yīng)用，仍受到其種類(lèi)、劑量、供給渠道等影響。因此，處方自由聯(lián)合，可能仍是目前我國(guó)臨床實(shí)踐的主要治療路徑。

高血壓作為心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素之一，越來(lái)越受到各國(guó)重視。近期先后出臺(tái)的歐美高血壓管理指南，在高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)上均有所差異。兩者相比較，ESC新指南更謹(jǐn)慎、詳細(xì)；而美國(guó)新版高血壓指南更注重降低心腦血管不良事件的發(fā)生，操作更簡(jiǎn)化。

然而，兩大指南均將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而采取不同的降壓治療策略。雖然，ESC高血壓指南中根據(jù)年齡進(jìn)行血壓降壓目標(biāo)值的劃分，似乎更符合我們傳統(tǒng)的降壓模式。

但隨著Sprint研究等一系列高質(zhì)量強(qiáng)化降壓研究結(jié)果的公布，對(duì)于部分高齡、心腦血管危險(xiǎn)因素較多的高危和極高危的高血壓患者而言，降壓治療時(shí)不能僅考慮血壓值，應(yīng)進(jìn)行綜合管理，尤其是無(wú)腦血管缺血等禁忌證的患者，血壓降得更低一點(diǎn)獲益可能更多。

不過(guò)，這一點(diǎn)仍需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，中國(guó)的高血壓指南應(yīng)結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，綜合更多的臨床研究（尤其是中國(guó)人群的高血壓臨床研究），得出更客觀、符合中國(guó)國(guó)情的推薦。

參考文獻(xiàn)：

[1]2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.