淺談甘草干姜湯仲景之《傷寒論》，常被尊稱為曠世之作。在于其集理、法、方、藥于一身，更在于仲景之方小而精焊，配伍精當，下面僅以甘草干姜湯為例，淺析仲景之心。
我們先看甘草干姜湯的原文,原文可分為兩個部分，先看上半部分：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”。這是誤服桂枝湯之前的癥狀。傷寒教材說這是傷寒兼陰陽兩虛證，讓我們來看一看其病理演變過程。本條首先點處：“傷寒”“脈浮”“自汗出”和“微惡寒”，初看此四證，好像是傷寒表虛之桂枝湯證，但是桂枝湯證并沒有“小便數(shù)”、“心煩”、“腳攣急”的病證。在某些桂枝湯條文中，即使出現(xiàn)“反煩、煩躁”但是究其病機是因為陽氣郁遏太重，擾及心神。本條所說之證，汗已出且微惡風寒，并不是完全符合。所以單純診斷為傷寒表虛證是不準確的?！稙l湖脈學》中說“浮脈主陽表病居”，此處見浮脈且有微惡風寒，有一分惡寒，便有一分表證，此為表邪未去也。證見自汗出、小便數(shù)，定為陽虛不能攝陰，使營陰外越的表現(xiàn)?，F(xiàn)在分析其病人之尿和汗，根據(jù)《素問至真要大論》中的病機十九條所說“諸病水液，澄澈清冷,皆屬于寒”?，F(xiàn)在陽氣不足，所以尿和汗必然都是量多而清稀的，其中病人也可不表現(xiàn)為小便量多而表現(xiàn)小便頻數(shù)，這都是下焦陽不攝陰的表現(xiàn)。汗多尿多，自然體內(nèi)的陰津就虧虛，陰虛生內(nèi)熱，虛熱擾及心神，所以見心煩，此處并不是陽氣郁遏太重引起的熱擾心神。關于腳攣急的解釋，我認為有兩個方面：一個是陰虛不能夠濡養(yǎng)筋脈；還有一個方面就是中焦脾陽不足，今脾病不能為胃行其津液。胃的津液不足，陽明主四肢，故腳攣急。從上述可以得出現(xiàn)在的證是傷寒表虛陰陽兩不足。“凡與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，甘草干姜湯主之，以復其陽”，這是原文的后半段。服藥之前的癥狀主要就是汗多清稀兼有傷寒表虛，其病機就是汗出傷衛(wèi)，衛(wèi)陽不固而致汗漏，其余都是漏汗后陰傷的表現(xiàn)。本來應該用桂枝加附子湯來治療，固陽以攝陰，則會痊愈。但是醫(yī)生卻只看到了傷寒表虛證誤給了桂枝湯，又給病人發(fā)汗。汗出后，一則更傷表陽，陽加于陰為之汗，又損傷體內(nèi)的陽氣。再則汗出傷陰更甚。陽氣虛而致陽氣不達四末，故見厥證。咽中干為陰虛更甚的表現(xiàn)，心煩也轉成了煩躁。“陽盛則煩，陰盛則躁”，本病證是陽虛于內(nèi)，故陰寒內(nèi)盛，弱陽勉強能夠與盛陰相爭，爭而不勝，所以肢體躁擾不寧。所以我分析原文的“煩躁”是個偏義詞匯，偏在“躁”上。分析此病，應該是陰盛格陽，而咽干、心煩等證應“假證”。所以溫補陽氣便是首當其沖。但是，也不排除“陰津有形之血不能速生，無形之陽氣所當急固”之理，故仲景用甘草干姜湯溫補中焦陽氣。而后面的“吐逆”一證，教材上說是陰寒犯胃，我則認為是誤用汗法而致脾陽受損。根據(jù)第307條的論述“吐利，手足厥冷，煩躁欲死及自利而渴”脈證相對，再從甘草干姜湯以方測證，故應為脾陽不足而致胃中虛冷，進而吐逆。
我們來看甘草干姜湯方，甘草 四兩（炙） 干姜二兩僅此兩味。但玄妙機理甚深，本方為理中之半，“理中者，理中焦”，此甘草干姜湯其旨也在溫補中焦陽氣，此兩味藥配伍，雖不失為“辛甘化陽”之理，但為何甘草的用量大于干姜？本方證因衛(wèi)陽不固而致汗漏不止，又因誤用桂枝湯發(fā)汗更傷陽氣，為何不用附子？關于“甘倍于辛”，在《傷寒心悟》中說：“甘草之量大于干姜，旨在復脾胃之陽”。《聶氏傷寒學》中說：“甘倍于辛，在于急復中焦之陽，中陽得復，脾氣健運，則厥愈腳溫”。程、聶兩位傷寒大家之言，余信之不疑。但仍覺還沒有參透仲景之理，遂探究其中，又得新悟?！侗静輦湟分袑χ烁什莸恼撌稣f：“入峻劑則緩正氣，姜、附加之恐其僭上”“炙用氣溫，補三焦元氣而散表寒”。而對附子的論述：“逐寒邪而發(fā)表炮則辛苦大熱”“定嘔消痰，去臟腑沉寒痼冷”。從以上對兩味藥的論述，我們可以看出，仲景大量用甘草，旨在溫補中焦陽氣，而用干姜的目的在于散其脾胃寒邪兼以止嘔。本方證重在脾陽不足，繼而生寒不能溫煦。故應以補陽為主，散寒為輔。此其一也。其二，本方證不只為脾陽虛，也有脾胃之陰液損傷之證。切不可以用大量的辛味藥散其寒邪而更傷陰液。這也是不用附子的主要原因。干姜之辛熱之性雖不及附子，但仍為辛燥之品，恐有傷陰之弊，故不可大量用之，且用大量甘草更護陰液。其三，甘草甘緩?！端貑柵K象法時論》中說：“脾欲緩，急食甘以緩之。”即脾臟的功能和緩柔軟，應該立即用甘味藥物來緩和它。因為干姜味辛性烈，大量用甘草可以使干姜的熱性緩慢的發(fā)揮出來。正如張錫存在《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“甘草與干姜同用，能逗留其熱力使之綿長。”而現(xiàn)在多用炮干姜以緩其辛燥之性，也可防傷陰之弊。仲景之方雖小，但是旨意頗深。如桂枝甘草湯，辛倍于甘；本方甘大于辛；芍藥甘草湯，酸甘各半。其旨仍在其中，還望大家細細品味。
甘草干姜湯在《傷寒論》中用于表虛兼陰陽兩虛證，而在《金匱要略》中用于肺痿咳吐涎沫。雖治療的證不同，但是機理是一致的，都是先補其脾陽。治療肺痿只是尊其“培土生金”之法，這里不再贅述。
縱觀其方，重用甘草，輔以干姜。辛甘合化為陽，以復中焦陽氣，中焦陽氣得振，則四肢得溫，陽氣得復。仲景之方藥雖少，但卻不失其效，吾輩應細參仲景之心，以得經(jīng)方之旨。
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