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附
苓桂術(shù)甘湯
【組方及來源】茯苓四兩（12g）桂枝去皮三兩（9g）白術(shù)二兩（6g）甘草炙二兩（6g）
《傷寒論》曰：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)痙，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”
《金匱要略》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩者，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇衷唬骸胺蚨虤庥形?，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/span>
【功效】溫陽化飲，健脾利濕。
【主治】中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。主要用于治療多種原因引起的眩暈，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，潰瘍病，神經(jīng)性嘔吐，胃腸神經(jīng)官能癥，慢性腎炎，關(guān)節(jié)炎等等屬水飲停于中焦者。
【臨床應(yīng)用】
1、辨證要點(diǎn)：本方為治療中陽不足痰飲病之代表方，臨床應(yīng)用以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑為辨證要點(diǎn)。劉渡舟教授認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯證發(fā)病關(guān)鍵是“水氣上沖”，極易引起心悸、胸悶、短氣，劉老謂之“水心病?！迸R床辨識此病名注意色、舌、脈、證的變化。
望色：多見面色黧黑，此為“水色?！辈≈卣?，在顴、頰、鼻柱周圍、下額等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑班，名為“水斑?！?/span>
察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結(jié)代或沉弦不起。
辨證：(1)有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；
(2)胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；
(3)心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；
(4)短氣。表現(xiàn)為動(dòng)則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
治療“水氣上沖”的“水心病”，首選苓桂術(shù)甘湯，本方溫陽下氣而治心悸、胸滿，利小便以消水陰而治痰飲咳逆。藥僅四味，但配伍精當(dāng)，大有干軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，尤治“水心病”一證，可謂獨(dú)樹一幟。
2、加減變化：咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實(shí)、生姜可消痰散水；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結(jié)代，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術(shù)而加薏米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。
3、使用注意：本方藥性偏溫，若飲邪化熱，咳痰粘稠者，痰飲而陰虛火旺者非本方所宜。
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甘草干姜茯苓白術(shù)湯（又名腎著湯）
〖方源〗 《金匱要略》
〖釋名〗 腎著病，以腰重冷痛為主要見癥，緣于寒濕外襲，痹著于腰部所致，腰為腎之府，故以“腎著”名之。
〖組成〗 甘草二兩[6g] 白術(shù)二兩[6g] 干姜四兩[12g] 茯苓四兩[12g]
〖用法〗 上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服。
〖方歌〗 腎著湯內(nèi)用干姜，茯苓甘草白術(shù)襄，
傷濕身重與腰冷，亦名甘姜苓術(shù)湯。
〖主治〗 腎著病。身重腰下冷痛，腰重如帶五千錢，飲食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔 白，脈沉遲或沉緩。
〖功用〗 祛寒除濕。
〖病機(jī)〗 此證多起于勞動(dòng)汗出之后，衣里冷濕，或居處卑濕，久而久之，寒濕之氣侵于腰間，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰重而冷。邪著于肌里，而未傷及臟腑，故其人飲食如故，小便自利。邪雖外受，但無表證，且非汗法所宜。尤在涇說：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。然病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水?！惫手我藴鼗疂裰?。
君 干姜 —— 辛熱，溫中祛寒 ┐
├ 兩者配伍，一熱一利，熱以勝寒，利以滲濕，寒去濕消，則病本得除
臣 茯苓 —— 淡滲利濕 ┘
佐 白術(shù) —— 健脾燥濕，以助除濕之力。
使 甘草 —— 調(diào)諸藥而和脾胃。
〔配伍特點(diǎn)〕：四藥配合，共奏祛寒除濕之效，寒濕盡去，則冷重自愈。
1．本方為治療寒濕腰痛的常用方劑。以腰重冷痛，苔白不渴，脈沉遲或沉緩為證治要點(diǎn)。
2．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等屬寒濕者，可以本方加減。
《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注》：“腎著者，謂腎為寒濕所傷，著而不行之為病也。腎受寒濕，故體重腰冷，如坐水中。雖形如水腫之狀，反不渴而小便自利，非水也，乃濕也。飲食如故，以病屬下焦腎，而不屬中焦脾故也……以甘姜苓術(shù)湯補(bǔ)土以制水，散寒以滲濕也?！?nbsp;
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麻黃細(xì)辛附子湯《傷寒論》
麻黃二兩·6 細(xì)辛二兩·6 附子炮，去皮，破八片，一枚·3
【用法】水煎服。
【主治】少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者。
【方解】本方是攻表發(fā)汗、溫經(jīng)扶陽、散寒之補(bǔ)散兼施劑。仲圣用于治療發(fā)熱而又脈沉的感寒證，以附子扶陽，細(xì)辛通陽，麻黃解表。少陰病為陽氣虛寒證，本不應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，若初起而反發(fā)熱，是兼有表證，故用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表。
【應(yīng)用發(fā)揮】用仲師原方加減還能治療的各種疾病。（包括自己心得和各家醫(yī)案）
1、陽虛感冒 當(dāng)外感寒邪后，惡寒、體痛、骨節(jié)疼痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、咳嗽或喘等表證具備，唯不發(fā)熱，脈遲緩者。用本方去麻黃加白術(shù)、炙甘草治之可愈。
2、痛痹 這里是指痛痹屬陽虛者。體素陽虛，復(fù)遭風(fēng)寒之邪侵襲肌表，滯于脈絡(luò)，證見肢體疼痛、手足不溫、得熱則痛減、遇寒則痛甚、春夏好轉(zhuǎn)、秋冬增劇、脈沉遲等一派陰寒者，可用本方治之。
***注***外感表證大多數(shù)以發(fā)熱惡寒為主證。惡寒是風(fēng)寒侵于體表，陽氣不能及時(shí)達(dá)表抗邪，發(fā)熱是陽氣抗邪，邪正交爭的表現(xiàn)。有部分患者，當(dāng)外感寒邪之后，惡寒、體痛、骨節(jié)疼痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、咳嗽或喘等表證具備，唯獨(dú)不會發(fā)熱，但見脈遲緩。此為陽虛無力抵抗外邪，屬陽虛里寒證，即《傷寒論》說；“無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”此時(shí)若僅用解表之法，不僅無效，還可能有使病邪羈留不去之弊，采取溫陽、扶正、散寒的補(bǔ)散兼施手法，才可獲痊愈
《傷寒論》281條指出“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，第282條說“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，……以下焦虛寒不能制水，……”；主要病機(jī)為少陰心腎陽氣虛衰，輕則見精神失養(yǎng)，重則陽衰陰盛周身失于溫煦而見四肢厥逆，治用四逆湯類扶陽抑陰。本例主要臨床表現(xiàn)和病機(jī)與少陰寒化證相符。因陽氣不支，不能充養(yǎng)頭腦，而精神疲憊，心悸易驚，記憶力下降，興趣淡漠，甚至于欲寐嗜睡；陽氣無力鼓動(dòng)血脈，則脈沉細(xì)，陽氣不能達(dá)于表，衛(wèi)外不固，則易感受寒邪侵襲，如受邪后又無力達(dá)邪出表，成為太少兩感證，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
近代名家曹穎甫認(rèn)為用麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰病兼外邪內(nèi)伏者，較用四逆湯更為有效，“蓋四逆僅能由少陰外達(dá)肌腠，以干姜能溫脾胃，……若改干姜為麻黃，方能由少陰直達(dá)肺部，而皮毛為之開泄，以肺主皮毛也?！备锅Q便溏為脾陽失溫，中焦陽虛，氣不化水而致，故合苓桂術(shù)甘湯加小劑藿香羌活，化水行氣，除濕健脾，振奮中陽以助心腎之陽。
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《金匱要略》人參湯
【處方】人參 甘草 干姜 白術(shù) 各三兩
【功能與主治】胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心
【用法與用量】 右四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服
【備注】即《傷寒論》理中湯，尚有理中丸：藥物組成及劑量與本方同，僅劑型不同。
【原文】
1．霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《傷寒論》（386）
2．大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。《傷寒論》（396）
3．胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》
【組成與用法】
人參 干姜 甘草，炙 白術(shù)各三兩
以四物依兩數(shù)切，用水 八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩。吐多者，去術(shù)加生姜三兩。下多者，還用術(shù)。悸者，加茯苓二兩?？视盟撸有g(shù)足前成四兩半。腹中痛者，加人參足前成四兩半。寒者加干姜足前成四兩半，腹?jié)M者，去術(shù)加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。
【功效】溫中健脾。
理中湯（又名理中丸、人參湯）
《傷寒論》中有2條關(guān)于理中丸的方證，《金匱要略》中有1條關(guān)于人參湯的方證。理中丸方證后注解說，理中丸“丸”的應(yīng)用“不及湯。湯法，以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服”，由此可見，理中丸可以變丸為湯服用，《金匱要略》人參湯藥味、用量，服法與理中湯相同，所以，理中湯就是人參湯。
理中丸（湯）共4味藥：人參、干姜、炙甘草、白術(shù)各三兩。干姜善祛里寒，溫中焦，運(yùn)中陽，化濕飲。上治“胸滿咳逆”（《本經(jīng)》，下同），下治“腸澼下利”，還能“逐風(fēng)濕痹”，用途廣泛。人參“主補(bǔ)五臟”，益胃氣，補(bǔ)津液。在方中與炙甘草相配在于養(yǎng)胃氣，滋養(yǎng)因嘔吐下利所傷的津液，并協(xié)助干姜以振奮中陽。甘草蜜炙則性溫滋津液，甘溫能溫中益氣，同熱藥合用可緩其熱，同寒藥合用可緩其寒。在方中與人參配伍，主要在于溫中焦，和胃氣，滋津液，又可調(diào)和諸藥。白術(shù)甘溫補(bǔ)中，苦溫燥濕，入中焦，既能補(bǔ)益中氣，更有較強(qiáng)的溫燥之性，能去寒燥濕，促進(jìn)中陽健運(yùn)，以助中焦升降和調(diào)。明代醫(yī)家李中梓在《本草通玄》中謂白術(shù)“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”。四藥合用，共奏溫運(yùn)中陽，散寒化濕（飲）之功。
理中丸（湯）證的病機(jī)為：里虛中寒濕（飲）盛。理中丸（湯）是太陰虛寒證的主方，因有溫運(yùn)中陽，調(diào)理中焦的功效，所以方名“理中”，《傷寒論》第159條所謂“理中者，理中焦”，即指此方可祛寒溫中化水飲，調(diào)理中焦之意。其主治范圍很廣，現(xiàn)多用于急、慢性胃炎，胃竇炎，胃及十二指腸潰瘍，慢性腸炎，冠心病，心力衰竭，肺心病，慢性肝炎等屬于中焦虛寒，濕（飲）內(nèi)盛者。
理中丸（湯）的加味方很多，根據(jù)病證病機(jī)，可加炮附子為附子理中湯，加炮附子和肉桂為桂附理中湯。筆者臨證應(yīng)用理中湯，多據(jù)證加炮附子，或加肉桂。加附子實(shí)際上就是理中湯與四逆湯的合方，也就是附子理中湯。加附子是加強(qiáng)振奮中焦、下焦陽氣，祛寒化濕（飲）之功；加肉桂是為了加強(qiáng)補(bǔ)火生土的作用。一切里虛寒盛的太陰病，或太陰、少陰同病，理中湯加附子或肉桂可加強(qiáng)療效。
臨床家李可老中醫(yī)曾說：“凡治病，以顧護(hù)胃氣為第一要義……胃氣是五臟的后勤部，運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣，是治病救危一大法門，五臟皆稟氣于胃也，故理中湯可治百病?！保ā妒讓美羁衫现嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想研討會暨中醫(yī)急難重癥經(jīng)驗(yàn)高級研修班學(xué)術(shù)論文集》）。認(rèn)為真火可生中土，臨證善用附子理中湯，或桂附理中湯養(yǎng)命火，救胃氣，辨治很多疑難危重證。
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