失眠有兩個(gè)基本要素：一是正常睡眠被擾亂，二為睡眠擾亂對(duì)患者白天的活動(dòng)具有明顯的不良影響。有些患者如阻塞性呼吸暫?？蔁o失眠的感受和主訴，但患者常伴有日間瞌睡或疲勞，多導(dǎo)睡眠圖也呈現(xiàn)失眠的特征。因此，將主觀的失眠感覺與失眠所致日間不良后果（疲勞、注意力下降、打盹等）、客觀檢測(cè)（多導(dǎo)睡眠圖）相結(jié)合，將會(huì)更有助于失眠的治療。
一、中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)：
（一）營(yíng)衛(wèi)陰陽論。營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、陰陽失衡是失眠的一個(gè)重要病機(jī)。《靈樞·寒熱篇》云：“陽氣盛則目瞋，陰氣盛則暝目?！彼宕苍秸J(rèn)為：“營(yíng)衛(wèi)未和，陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。”心主神，血為其載，營(yíng)氣入血中，衛(wèi)氣行脈外，營(yíng)衛(wèi)不和，血?dú)獠蝗?，則神無所寄，志不得思,故后世醫(yī)家從營(yíng)衛(wèi)陰陽立方，多獲良效。張仲景用桂枝甘草龍牡湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，定神安眠。
?。ǘ┡K腑論?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“胃不和則臥不安”。脾胃不和，膽胃不調(diào)，食積、痰火內(nèi)擾心神可致寢寐不安。《重訂通俗傷寒論》以蒿芩清膽湯清膽和胃，效果屢驗(yàn)；老人不寐多為臟腑虛衰，氣血不足，臨床亦取效于黃連阿膠湯之補(bǔ)虛益陰；腎水不足，心陽獨(dú)亢，心腎不交亦不得眠，可用交泰丸加減治療。臟腑病機(jī)紛繁復(fù)雜，臨床辨治時(shí)要整體考慮。
?。ㄈ┬皻饬⒄摗埦霸勒J(rèn)為“有邪者皆實(shí)證，邪分內(nèi)邪外邪，所以不安者，邪氣之?dāng)_也?！?、“有邪而不寐者，去其邪而自安也。”認(rèn)識(shí)到邪氣內(nèi)擾心神可致失眠，對(duì)于內(nèi)虛邪盛的病證當(dāng)培虛固本，祛邪外出。陳無擇曾用溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型不寐，頗有良效。
?。ㄋ模┢渌Ｈ缣弁闯Ｖ旅卟话卜€(wěn)，此當(dāng)活血化瘀止痛，痛除則寐安；另如情緒激動(dòng)、緊張和思慮等也致失眠，所以應(yīng)審因論治。
二、根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，治療失眠應(yīng)分清虛實(shí)陰陽，臨床常見證候有：
?。ㄒ唬庋澨摚簞谛倪^度，傷氣耗血，導(dǎo)致氣血不足，無以奉養(yǎng)心神而致虛煩失眠，多夢(mèng)易醒，醒后不易入睡，心悸怔仲等。治以養(yǎng)血安神、清熱除煩為主，用酸棗仁湯或歸脾湯加減。
?。ǘ╆幪摶鹜合忍觳蛔慊蚍縿谶^度，常致腎陰虧虛，不能上濟(jì)心陰，使心陽失潛，獨(dú)亢于上，心神不安而夜難安睡，腰膝酸軟，咽干盜汗，舌紅脈細(xì)。采用培補(bǔ)真陰、清心安神之法，用黃連阿膠湯加減。
?。ㄈ╆枤獠蛔悖簞×彝聻a、飲食勞倦等損傷脾胃，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，氣虧血少，心失所養(yǎng)而心神不安，常見失眠多夢(mèng)，心悸氣短，神疲乏力，飲食無味，或腹痛隱隱，舌淡，脈弦細(xì)。治療以益氣健中為主，方以黃芪健中湯加減。中老年人，陽氣漸衰，氣血虛虧，心神失養(yǎng)而夜寐早醒，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎溫陽，常以腎氣丸治療。
（四）食積痰擾：飲食不節(jié)，宿食停滯，濁氣擾動(dòng)心神而睡眠不安，可見惡心嘔吐，噯腐吞酸，腹中脹痛，舌苔厚膩，脈滑。治以和胃導(dǎo)滯，方用調(diào)胃承氣湯加減。痰濁內(nèi)盛，郁久化熱，痰熱內(nèi)擾，常有頭暈胸悶，心煩口苦，舌紅苔滑膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰、安神定志，以黃連溫膽湯加減。
?。ㄎ澹└斡艋穑焊螝庥艚Y(jié)，郁火內(nèi)擾，心神不安，則失眠多夢(mèng)，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、解郁安神，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。*
補(bǔ)益三臟氣陰方治失眠
失眠，即夜來人睡困難，或通夜不能人睡，或入睡夢(mèng)鄉(xiāng)，易于驚醒，醒后難于入睡，或時(shí)醒時(shí)睡之謂。本病之生，有虛有實(shí)，但以虛證為多。以虛證而論，筆者認(rèn)為，與肺、肝、心氣陰不足，肺失藏魄，肝失藏魂，心失藏神有關(guān)。所以失眠者常常伴有心悸健忘，夢(mèng)繞紛紛。精神不振，短氣易驚，頭昏而脹，汗多，口干咽燥等肺、肝、心氣陰不足之證也。
依據(jù)上述理論，筆者特將黃芪、生地各18克；百合、丹參；夜交藤；茯苓各15克，五味子、麥冬、遠(yuǎn)志各9克；人參6克，酸棗仁12克，甘草6克等組成一方，名補(bǔ)益三臟氣陰方，施于臨床，經(jīng)過二十余年的實(shí)踐證明，效果是可靠的。為什么呢，以方中黃芪、人參；五味子、麥冬、百合：能被補(bǔ)益心肺之氣陰；酸棗仁，茯苓、遠(yuǎn)志、夜交藤能補(bǔ)益心臟之氣陰；丹、芪、地配酸棗仁能補(bǔ)益肝臟之氣陰，遂使肺能藏魄，肝能藏魂，心能藏神，而失眠得解矣!
上方加水1600毫升，以文火緩煎，取汁800毫升，每日早晨和睡前1小時(shí)各服200毫升，兩日服完。每周連服兩劑，停3天，再服。服6至12劑，即見著效。
使用此方，藥可以不加不減，但在劑量上應(yīng)隨證情而變化：肺之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重黃芪、人參、百合，麥冬之劑量；肝之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重酸棗仁、丹參、生地之劑量；心之氣陰不足偏重者，應(yīng)加重人參、夜交藤、麥冬、遠(yuǎn)志之劑量。
服上方時(shí)，應(yīng)盡量做到心靜和平，遇事莫憂愁。若再配合適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，則收效更佳。*
日本漢方醫(yī)學(xué)治療失眠癥的方法有哪些？
日本漢方醫(yī)學(xué)源于中國(guó)的中醫(yī)學(xué)，但由于歷史文化的差異，中醫(yī)學(xué)在日本發(fā)展成為漢方醫(yī)學(xué)，與中醫(yī)的基礎(chǔ)理論和治療方法都有一定的差異。其有兩點(diǎn)是非常顯著的，一是日本漢方醫(yī)學(xué)講究的湯證論，即一定的固定方藥適用于特定的腹證和癥狀；第二點(diǎn)是日本漢方醫(yī)學(xué)用藥量普遍較小，而且多為成藥散劑。在失眠的治療上，其分類也與中醫(yī)不同。日本漢方醫(yī)學(xué)把不眠癥看作是病態(tài)，而把失眠癥卻認(rèn)為是半健康癥狀?，F(xiàn)將其治療分述如下。 (1)不眠癥的治療 ?、冱S連解毒湯(黃連、黃柏、黃芩、梔子)、三黃瀉心湯(大黃、黃芩、黃連)：用于面色好，有上火現(xiàn)象，情緒容易亢奮的失眠患者。高血壓、更年期障礙等疾病，伴有失眠者，可應(yīng)用本方。 ?、跍啬憸?半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草、生姜)：本方常應(yīng)用于大病后失眠者；連續(xù)不休息地工作，以致疲勞，神經(jīng)過敏，稍微受驚即失眠者；有氣郁癥狀，神經(jīng)非極度疲勞而不得安眠者。 ③甘草瀉心湯(半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、大棗、黃連)：本方用于失眠癥的目標(biāo)是：心下痞硬，腹中雷鳴，下利等。 ④加味歸脾湯(柴胡、山梔、人參、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草、木香、大棗、干生姜)：本方用于有貧血、健忘、動(dòng)悸、神經(jīng)過敏的失眠患者，不是只限于老人用，凡胃腸虛弱、面色不好、腹診脈診均無力、情緒低沉的失眠患者，均可應(yīng)用。 ?、葜袢銣啬憸?溫膽湯中加竹茹)：用于咳嗽、痰多的失眠者。例如肺炎熱退后，咳痰多而失眠，即可用之。 ?、匏釛椚蕼?藥物組成見辨證論治肝膽兩虛證中)：本方可用于心身疲勞而失眠者。慢性病患者、老年人、體虛者，夜間失眠用此方效果較好。 ?、咔逍纳徸语?蓮肉、麥門冬、茯苓、車前子、黃芩、人參、黃芪、地骨皮、甘草)、豬苓湯(茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、阿膠)：用于胃腸不太健康人的失眠。或用于有夢(mèng)遺、失精、尿道不暢、小便淋瀝等現(xiàn)象的失眠患者。 ?、嗳稂S芩湯(黃芩、苦參、干地黃)：本方用于入夜上床，手足心即發(fā)熱，伴有心煩的失眠患者。用方指征是：手足心煩熱失眠。 ?、岵窈育埞悄迪牅?柴胡、龍骨、牡蠣等)：用于體質(zhì)一直肥滿、壯實(shí)，有神經(jīng)過敏的失眠患者。其患者多伴有上腹部脹滿，胸脅苦滿，臍部動(dòng)悸亢進(jìn)，便秘等癥。 10 桂枝加芍藥大黃湯(桂枝、芍藥、大黃等)：用于夜間腹脹而失眠者。 (2)失眠癥的治療 ?、俨窈育埞悄迪牅河糜谏眢w強(qiáng)壯，胸脅苦滿，臍上可觸及動(dòng)悸，肩凝，口苦或粘，便秘，多夢(mèng)的失眠，患者總覺得腰以下重。 ②桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草、龍骨、牡蠣)：與上方證同，但不便秘而易沖動(dòng)者。 ?、廴S瀉心湯：用于體力中等或稍強(qiáng)的失眠?；颊呓?jīng)常有血上涌于頭部的感覺，沖動(dòng)，心緒不寧，心窩部不適，便秘。 ?、茳S連解毒湯：與三黃瀉心湯證相似，但體力稍弱為虛實(shí)間證，一般不便秘。 ?、蔹S連阿膠湯(黃連、黃芩、芍藥、阿膠、卵黃)：此為虛證方，臨床表現(xiàn)與三黃瀉心湯證相似。 ?、拗袢銣啬憸河糜陂L(zhǎng)期有支氣管炎等的病證，身體衰弱，非常疲乏，咳痰多而晚上失眠者。 ?、邭w脾湯：用于身體衰弱，易疲乏，有貧血傾向，精神抑郁，易驚膽怯，注意小事的失眠患者。 ⑧半夏白術(shù)天麻湯(半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、麥芽、天麻、神曲、黃芪、人參、澤瀉、黃柏、干姜、生姜)：用于偏虛之人，胃腸弱，白天飯后隨便入睡，晚上卻非常清醒而失眠者。用本方胃腸病變和失眠都能好轉(zhuǎn)。 ⑨甘草瀉心湯：用于胃腸弱，心窩部脹，經(jīng)常腹中咕咕作響，或常腹瀉，噯氣，心緒不寧的失眠者。 10 豬苓湯：用于口渴，尿意減少而失眠者。 11 清心蓮子飲：用于豬苓湯而胃部不適，食欲減退者。 此外，日本著名醫(yī)家藤平健認(rèn)為，無論虛實(shí)失眠者，用朱砂安神丸都有效*
失眠4年
失眠4年
*省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室 余國(guó)俊
長(zhǎng)春職工醫(yī)科大學(xué) 田杰
男患，46歲．1996年10月18日診 4年前因事拂逆．郁怒難伸，漸致失眠。 4年來常服中成藥，如歸脾丸、養(yǎng)血安沖片、朱砂安神丸、柏子養(yǎng)心丸等，臨睡前加服西藥安定 近半年來失眠加重．每晚必服安定5mg方能淺睡三四小時(shí)．且多夢(mèng)紛紜．怵惕易驚。又因宿患慢性胃炎、慢性膽囊炎，常用三九胃泰、胃蘇沖荊、消炎利膽片等，似教非效，甚是煩惱。
刻診：面容瘦削，略顯晦暗，胃腔滿悶而不痛．暖氣頻頻，口干苦，納差，大便偏于，舌質(zhì)紅，苔黃粗厚，脈弦沉。
思之有頃，患者長(zhǎng)期飽受失眠之苦．惟求安睡，無復(fù)他求，然則宿病膽熱犯胃，胃失和降，宿病不除臥安從來?今先行清膽和胃，用黃連溫膽湯合小陷胸湯，半夏瀉心湯化裁．使膽寧胃和則易安臥矣。處方：法夏15g，茯苓30g．竹茹20g．炒枳實(shí)15g，黃連5g，黃芩10g．干姜5g．瓜萎仁l5g，太子參10g．蒲公英30g，4劑，安定照服。
二診；胃脘滿悶消失，噯氣、口干苦、怵惕易驚等減輕，大便通暢，睡眠略有改善?；颊呦玻死m(xù)服本方．而停服安定。但當(dāng)晚便通宵失眠，不得已復(fù)用安定如前。服至12劑，納開，口苦除，惟仍不敢停服安定．停服則入睡極難，心煩不安。察其舌質(zhì)仍紅，苔黃薄少津，脈弦沉而細(xì) 知其膽熱胃逆之證已愈，而露出肝郁血虛之底板 乃改投舒郁養(yǎng)血的酸棗仁湯加味：酸棗仁3og、茯苓30g，知母12g，川芎10g，炙甘草10g，丹參3og，百臺(tái)30g，3劑．安定減半服
三診：睡眠仍無明顯改善 上方加法夏40g．夏枯草30g，高梁米50g。
效果：服3劑．入 睡較快，且能安睡四五小時(shí)．停服安定，繼服至l5劑后，入睡如常人．能安睡五六小時(shí)矣 囑將上方制成蜜丸常服。半年后追訪，睡
眠大致正常。
老師 失眠難治，徒恃藥餌難為功。古詩(shī)有云，華山處士若容見，不覓仙方覓睡方。”然則千方易得，一效難求。本例失眠頑癥是近年療效較好的驗(yàn)案之一。 除了藥治之外．每診均有一番較為成功的心理疏導(dǎo)．所謂“語之以其善，告之以其敗”．使患者心悅誠(chéng)服．案中誠(chéng)難一一贅述。所以，本倒之治愈．但愿不是“假兼?zhèn)湟孕抑小！?br>進(jìn)修生甲 本例久治不愈的失眠頑癥，老師接診后沒有急于使用安神藥，而是首先針對(duì)其膽熱犯胃，胃失和降的宿疾，投以清膽和胃的黃連溫膽湯合小陷胸湯、半夏瀉心湯化裁，待其宿疾明顯減輕而露出肝郁血虛的底板之后，才使用善肝舒郁安神的酸棗仁湯加味。當(dāng)然．此前長(zhǎng)期服用安神藥時(shí)，也在治療膽胃宿疾．可惜治不如法，療效不好 這至少提示兩點(diǎn)：一是治療失眠不能盲目套用安神定志方藥，二是必須有效地治療宿疾或伴見癥
進(jìn)修生乙 膽熱犯胃往往醣熱生痰，痰熱上擾于心則失眠 可見膽熱犯胃本來就是本例失眠的主要病機(jī)之一。
老師 宿疾慢性胃炎．慢性膽囊炎所致的胃脘滿悶．暖氣、口干苦、納差等是失眠的伴見癥．而這一系列癥狀的主要病機(jī)—— 膽熱犯胃．胃失和降，恰恰就是主癥失眠的病機(jī)之一。所以開手重點(diǎn)治療膽熱犯胃、胃失和降便是一舉兩得。
進(jìn)修生丙 治療本例失眠頑癥的臨床思路提示我們必須深究病機(jī)。失眠的病機(jī)相當(dāng)復(fù)雜，如現(xiàn)代中醫(yī)出版物已經(jīng)羅列出心脾兩虛、心腎不交、肝陽擾動(dòng)、心虛膽怯、胃氣不和等等，幾乎與五腑六腑都有聯(lián)系。以失眠為主訴來就診者，若其病機(jī)單一尚不足慮，若是兩種病機(jī)交叉．或兩種以上的病機(jī)混雜，辯治就比較棘手我常常去想，病機(jī)概括都是人為的．
中醫(yī)關(guān)于失眠的精機(jī)學(xué)說是否可以刪繁就簡(jiǎn)、突出重點(diǎn)、注重實(shí)用?
老師這個(gè)思路好。上溯《內(nèi)經(jīng)》．失眼的基本病機(jī)就是營(yíng)衛(wèi)不和，欲究失眠病機(jī)當(dāng)先探睡眠之道。
《靈樞》說 “衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜．故氣至陽而起．至陰而止 ...... 夜半而大會(huì)．萬民皆臥，命日合陰 ”此言白天衛(wèi)氣運(yùn)行到陽徑，人則清醒；夜間衛(wèi)氣運(yùn)行到陰經(jīng)，人則人睡。到了夜半子時(shí)(23～ 1時(shí))，衛(wèi)氣與營(yíng)氣交會(huì)，天下之人皆人睡。遙想古代生產(chǎn)力低下，人之嗜欲亦少，先民日出而作，日落而息，法天則地，順其自然．營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不失其道，則失眠者鮮矣 即使失眠，也別無他因，不過營(yíng)衛(wèi)不和而已。此即《靈樞》所謂“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽跤陷，不得入于陰，陰虛．故目不暝?！鼻宕t(yī)葉天士將失眠的總病機(jī)高度概括為“陽元不人于陰，陰虛不受陽納”二語，其出典便是這段經(jīng)文。如何治療失眠呢?《靈樞》出一半夏湯(后世稱為半夏秫米湯”) “飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。.... 其湯方，以流水千里外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清者五升．煮之，炊以葦薪火，沸量秫米一升，治半夏五合，棘炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣，久之三飲而已也?！毙虏∈撸幰淮渭从貌∈?，服藥三次亦愈，療效何等神速!
進(jìn)修生甲 現(xiàn)在單用半夏秫米湯治療失眠是否也有捷效?
老師 因本方用水、用火特殊而嚴(yán)格．我未單獨(dú)用過。值得重視者，近代注重實(shí)踐、講求療效的名醫(yī)張錫純十分推糶本方，他說：“《內(nèi)經(jīng)》之方多奇驗(yàn)，半夏秫米湯，取半夏能通陰用，秫米能靳脾胃，陰陽通，脾胃靳，其人即安睡。故《內(nèi)經(jīng)》滑‘飲藥后，覆杯即眠’，言其效之神速也。乃后世因其簡(jiǎn)單平常．鮮有用者，則良方竟埋投臭。 張氏曾指導(dǎo)門生用此方治一位失眠4個(gè)月的患者．因其心下滿悶，遂變通其方，先用鮮萊菔120g切絲，煎涵兩杯．再用其湯煎清半夏12g，服之，當(dāng)晚即能安睡．而我治失眠頑癥，恒在辨證方的基礎(chǔ)上加法夏3O～6og，高粱米5O～1O0g．夏枯草15～3Og．頗能提高療效，前例便是。
進(jìn)修生甲 對(duì)此我有兩點(diǎn)疑問：“第一，《內(nèi)經(jīng)》說失眠的病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和，用的卻不是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方，而是交通陰陽的半夏秫米湯?第二，照《內(nèi)經(jīng)》的說法，《傷寒論》調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯便能治療失眠?
老師 桂枝湯 “外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)．內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”．何嘗不能治療失眠!更遑論桂枝湯的一系列加減方、演變方。而營(yíng)衛(wèi)即是血?dú)?，血?dú)饧词顷庩枺胂娘诇芙煌庩枺隳苷{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，其理法方藥是一以貫之的。
進(jìn)修生甲 半夏秫米湯交通陰陽的機(jī)理是什么?
老師 半夏生當(dāng)夏季之半，即夏至前后。夏至一陰生，為太自然陰陽交會(huì)之期 取象比類，格物致知，半夏只為引陽入陰而使陰陽交會(huì)的藥物。 秫米即高梁米．其色赤養(yǎng)心而引心火下行，液濃滋腎而引腎水上升，猶妙在味甘健脾和胃化痰飲，使中焦通暢無阻隔，則心火易于下交腎水，腎水易于上濟(jì)心火，心腎息息相交而成“既濟(jì) 之態(tài)，睡眠自然安穩(wěn)矣。再說夏枯草，《本草綱目》引朱丹溪論夏枯草，“此草夏至后即枯。蓋稟純陽之氣，得陰氣則行枯。也是從陽引陰而使陰陽交會(huì)的藥物．與半夏相須為用，則交通明陽之力更宏。
進(jìn)修生乙 后世醫(yī)家把失眠的病機(jī)說得十分復(fù)雜，也是以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)的。老師以為然否?
老師 是的。后世醫(yī)家對(duì)失眠病機(jī)的大量論述，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“五神臟” 理論的引伸和發(fā)展?！鹅`樞》說：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭??！币簿褪牵骸靶牟厣瘢尾鼗?、肺藏魄、脾藏意、腎藏志。大家知道：神、魂、魄、意、志都屬于人類高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的思維活動(dòng) 這樣．五臟中任何一臟的功能失調(diào)，都可能影響思維括動(dòng)而導(dǎo)致睡眠障礙。有人認(rèn)為此說純屬推理與想象，毫無實(shí)驗(yàn)依據(jù)，不值一談。然則注重實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦承認(rèn)，失眠這一人類高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制功能之失調(diào)，時(shí)至今日，其病理機(jī)制仍不完全清楚。為什么昵?因?yàn)檫B正常睡眠的機(jī)制都未完壘弄清楚，遑論失眠。據(jù)中國(guó)中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所孟慶云先生介紹：’現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于睡眠有抑制擴(kuò)散學(xué)說，中樞學(xué)說、睡眠物質(zhì)三大學(xué)說，隨著腦科學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)等學(xué)科的進(jìn)展，各學(xué)說還在蘊(yùn)蓄證據(jù)，擴(kuò)大環(huán)抱，與時(shí)俱新。
而中醫(yī)研究失眠，自有獨(dú)特的眼光與思路．除了傳統(tǒng)理論之外 我們還可以從漢語文學(xué)語言的描寫、形容或夸張中來會(huì)悟：如“心神不寧”、 意志衰退 、“神魂顛倒”、“魂不守舍”．“魂飛魄敬”等等。處在這些神志狀態(tài)下的人，能夠睡得安穩(wěn)嗎?這還只是“五神臟”的功能失調(diào)，還有六腑：如膽，清代沈金鰲據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 膽主決斷”推論：“心膽懼怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳．虛煩不眠”；胃 《內(nèi)經(jīng)》明訓(xùn)；“胃不和則臥不安”；腸，據(jù)盂慶云先生介紹， 近年來美國(guó)喑佛大學(xué)的研究者在結(jié)腸壁的巨細(xì)胞中．發(fā)現(xiàn)了引發(fā)睡意的因子— — 胞壁酸．它既能促進(jìn)睡眠，又有免疫功能。換言之，大腸的胞壁酸缺乏者，則容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列舉了不過理論歸理論， 近年來我在臨床上經(jīng)常遇到的失眠癥，有肝郁血虛的酸棗仁湯證、痰熱擾心的黃連溫膽湯證及心脾兩虛的歸脾湯證，而黃連阿膠湯證相對(duì)少些. 此外，還要留心兩種較為特殊的證型。一是“安魂湯證”，其特點(diǎn)是^睡不很困難，但每在夢(mèng)中驚恐而醒，醒后極難再入睡。張錫純認(rèn)為是心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，才導(dǎo)致驚悸不寐．而用安魂湯治之。其方用龍眼肉18g補(bǔ)心血，酸棗仁12g 斂心氣，生龍骨 生牡蠣各15g安魂魄，法夏、茯苓各9g化痰飲，生赭石12g導(dǎo)引心陽下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功。此方我用過多次，確有效驗(yàn)。若合用半夏秫米湯加夏枯草，療效堪夸。另一是小兒夜間輾轉(zhuǎn)不眠，喜歡俯臥、蹋被蓋，多為飲食積滯，宜消食導(dǎo)滯、運(yùn)脾和胃，稍加鉤藤，蟬衣蕁平肝鎮(zhèn)靜即可。 至于山窮水盡之際， 便歸咎于淤血作祟．而搬出王清仁的血府逐瘀湯來活血化淤，以其意外之效，有時(shí)競(jìng)也見到柳岸花明的勝景，我就不贅述了.*
嚴(yán)重失眠有奇方
失眠，又稱不寐，是臨床常見的一種 睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡或睡后易醒，醒后難以入睡或睡眠不實(shí)。是困擾現(xiàn)代人生活的一種常見病、多發(fā)病，西醫(yī)稱之為神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂綜合癥。本人經(jīng)多例驗(yàn)證，總結(jié)一驗(yàn)方，對(duì)各類原因引起的失眠均有很好療效：
棗仁15 g 生地50g 麥冬10g 石斛15g 丹參15g 槐米10 g 鉤藤15 g
磁石10 g 龜板50g 牛膝10 g 杜仲10 g 寄生10 g 遠(yuǎn)志10 g 夜交藤15g
柴胡加龍骨牡蠣湯治失眠鑒于失眠癥情不一，有些失眠很難分清虛實(shí)，或?yàn)樘撝袏A實(shí)，故當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，隨機(jī)應(yīng)變，對(duì)于這類失眠，我喜歡用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。實(shí)踐證實(shí)，本方善于調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，使其興奮與抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又無導(dǎo)致倦態(tài)之弊，為調(diào)補(bǔ)、安神之良方。希望大家試一試，別忘了把結(jié)果告訴我。
處方：柴胡10 黃芩10 生半夏10 人參10 桂枝10 茯苓15 龍骨30（打） 牡蠣30（打） 生代赭石20 生姜10 大棗10枚（劈） 生軍10（后下） 夜交藤60 合歡皮15*
溫潛法治不寐三家醫(yī)案述評(píng)
關(guān)鍵詞：溫潛法 不寐 老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)案 述評(píng)
溫潛一法，即溫腎潛陽法，以此治療不寐，為教科書所不載，一般臨床亦少應(yīng)用。然而研習(xí)祝味菊(1884～1951)及其摯友徐小圃(1887～1959)、門人陳蘇生(1909～1999)等名醫(yī)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)此方面記載頗豐，其議論互為羽翼，理法方藥齊備，儼然已成一派之言，確能給人以啟迪，故本文就此作一述評(píng)。
祝味菊醫(yī)案
胡夫人，1月20日，新閘路同安坊31號(hào)。頭昏耳鳴，苔白膩，夜不成寐，便秘，肌熱，微有起伏，脈息弦芤，下虛上盛，中濕隔拒，虛陽上浮，失于潛藏，下虛上盛，隔陽于上，當(dāng)與溫潛為主。
靈磁石(先煎)30g，生牡蠣(先煎)45g，酸棗仁(先煎)24g麥芽(炒)15g，生龍齒45g，黃附片(先煎)15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，茅術(shù)(炒)15g，酒連(泡沖)1.5g。
按：脈案中病機(jī)分析十分明確：下有腎虛，上有陽浮，中濕隔拒，故隔陽于上。在治療方面上要潛陽，中要化濕，下要補(bǔ)腎。那么是腎陽虛還是腎陰虛呢?從“虛陽上浮”四字看，虛的是腎陽；從處方中用黃附片15g，且無補(bǔ)陰藥，補(bǔ)的是腎陽。陳蘇生說：“祝味菊先生認(rèn)為，附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長(zhǎng)，能隨所伍而異其用。例如，附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強(qiáng)壯之功，能抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，治心動(dòng)過速，脈來早搏有效?！?《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書?陳蘇生》)顯然，本案的溫潛治法，正是由上述兩配伍擔(dān)當(dāng)?shù)?。此外，附子加黃連，瀉心與護(hù)陽，交通心腎，與交泰丸有相似之功。姜半夏、茅術(shù)祛除中濕。如此，浮陽得以潛降，不寐可愈。
徐小圃醫(yī)案
徐幼。氣虛于下，陽不潛藏，囟門陷，夜寐不沉，舌白潤(rùn)，脈緩。治以溫潛，以善其后。
黃附片(先煎)4.5g，小川連1.5g，活磁石(先煎)1.5g，青龍齒(先煎)30g，朱茯苓12g，酸棗仁12g，夜交藤12g，石決明(先煎)30g，紫貝齒(先煎)30g，北秫米(包)9g，橘皮4.5g。
曹幼。氣陰兩虛，不能安寐，寐則有汗，色白無華，舌少苔，脈虛軟。治以潛陽育陰。
黃附片(先煎)9g，陳阿膠(烊沖)9g，小川連2.1g，活磁石(先煎)30g，生龍齒(先煎)30g，生牡蠣(先煎)30g，朱茯神12g，石決明(先煎)60g，酸棗仁15g，浮小麥12g，糯稻根12g，白蒺藜12g，油當(dāng)歸12g，雞子黃(打沖)1枚。(《申江醫(yī)萃?兒科名家徐小圃經(jīng)驗(yàn)集》)
按：小兒不寐，與*有很大不同，不會(huì)為思慮所致。徐幼案，乃病后氣虛于下，陽不潛藏，陽浮于上，導(dǎo)致不寐。其理法方藥與祝味菊醫(yī)案類似?？梢?不寐之治法，同樣可用于幼兒。而曹幼一案，乃病后氣陰兩虛。氣虛則陽浮，不得潛藏；陰血虧虛，則無以養(yǎng)心，導(dǎo)致不寐。陽之虛越，有氣虛陽浮與陰虛陽浮兩個(gè)方面。除了運(yùn)用上述的溫腎潛陽法，還配合黃連阿膠雞子黃湯，育陰養(yǎng)心，瀉南補(bǔ)北，以育陰潛陽與溫腎潛陰同用。這是對(duì)祝味菊溫潛法的補(bǔ)充。
陳蘇生醫(yī)案
朱×，女，45歲?？嗍?0年余，常服安眠藥而寐終不安，頭痛卓卓然，日服鎮(zhèn)痛片而疼痛不解。反復(fù)感冒，月無數(shù)日安適。汗之而表氣愈虛，清之則里真益怯。且有胃下垂，納欲虛，脘痛時(shí)作，攻補(bǔ)俱不得。虛陽上亢，躁難自安；營(yíng)衛(wèi)失和，灑淅形寒；口燥咽痛，厭惡涼飲。有表不敢表，懼重虛其表，有熱不敢清，恐愈寒其中。溫衛(wèi)解肌，原是正治之法，又恐觸犯咽痛。處方下藥，每有顧此失彼之虞。綜觀全局，權(quán)衡得失，其總是陽浮于上，陰虛于下，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血舛亂之象。治病必求其本。循此施治，持之以恒，日久當(dāng)有弋獲。遂于潛陽寧神煎14劑，以資觀察。
制附子9g，靈磁石(先煎)30g，酸棗仁10g，生龍牡(先煎)各30g，紫石英(先煎)15g，遠(yuǎn)志9g，夜交藤15g，合歡皮12g，知母9g，甘草9g，川芎6g，白芍9g，杞子12g，潼沙苑12g，白芷9g，明天麻6g。
守方至42劑，諸恙大減。西藥鎮(zhèn)痛片由4～5片／日遞減為1片／日，乃至難得頭痛時(shí)偶服之。躁熱自汗如雨現(xiàn)象消失。夜寐自安，已摒棄安眠西藥。納谷尚差，但精神漸振，已能處理繁心公務(wù)而無倦容。續(xù)進(jìn)前方加減，共70劑，胃納日馨，諸癥霍然，前后判若兩人。(《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書?陳蘇生》)
按：本案記載十分詳盡。病情虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜；治療顧此失彼，進(jìn)退為難。然而深入分析可見，其癥之實(shí)，由正虛不足以抗邪所致；其癥之熱，由氣陰下虛，虛陽上浮所致，雖有躁熱自汗如雨，口燥咽痛，其實(shí)為真寒假熱，有灑淅形寒，厭惡涼飲為證。所以表之恐重虛其表，清之恐愈寒其中。為從根本施治，故以加減潛陽寧神煎為治。
潛陽寧神煎由陳蘇生制定，由制附子4.5～9g，靈磁石15～30g，生龍骨、生牡蠣各30g，制遠(yuǎn)志6g，酸棗仁、夜交藤、合歡皮、茯神、北秫米各12g，制半夏9g組成。本方治興奮、強(qiáng)壯、收斂、緩和、滋養(yǎng)于一爐，每每起到拮抗協(xié)調(diào)，相輔相成的作用，對(duì)安撫中樞，調(diào)節(jié)神經(jīng)有良好的作用。顯然，本方繼承了祝味菊醫(yī)案中上要潛陽，中要化濕，下要溫腎的治法，在長(zhǎng)期實(shí)踐中，方藥固定下來了。
淺評(píng)
古之善用溫藥者，當(dāng)推張仲景。《傷寒論》重寒輕溫，方藥自然偏重溫?zé)帷Ｖ燎宕崥J安在成都開創(chuàng)了“火神派”，其治療以陰陽為綱。凡是辨證屬陰者，即使是吐血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等癥，也概投以附子、干姜之類，居然效如桴鼓。*醫(yī)生歷來以善用溫藥聞名。祝味菊從*來上海，以其善用附子治病而成為滬上醫(yī)界無人不知的“祝附子”。他認(rèn)為：人生以陽氣為重，陽衰一分則病進(jìn)一分，正旺一分則邪卻一分。他對(duì)傷寒時(shí)病、疑難雜病，多采用溫腎陽扶正法，而獲固本救逆，轉(zhuǎn)危為安之效。失眠只是其中一癥。徐小圃、陳蘇生繼承發(fā)展了祝味菊的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
潛陽寧神煎中以溫藥配合重鎮(zhèn)安神藥，這一配伍可追溯到張仲景?！秱摗分小盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。這就是溫藥加重鎮(zhèn)安神的配伍之祖?？虑賹?duì)這一條文注曰：煩躁驚狂“屬實(shí)者固多，而虛寒者間有，則溫補(bǔ)安神之法不可廢也”。這可以說開了溫潛法之先河。“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！边@里仲景明示了這種驚狂、臥起不安，其主要病機(jī)是亡陽。這也就是對(duì)陽虛引起陽浮的病機(jī)的最早論述。在《金匱要略》中“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！贝朔綖楣鹬育埞悄迪?。失精家陰損及陽，所以用溫陽的桂枝與補(bǔ)陰的芍藥合用，再配合龍牡，體現(xiàn)了溫陽與育陰均可配合重鎮(zhèn)安神以潛陽。文中注曰：“《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯”。以附子代替桂枝與龍牡配伍，也就是三家醫(yī)案中這一配伍的遠(yuǎn)祖。下文“天雄散方”，用天雄、白術(shù)、桂枝、龍骨，也屬此類配伍。由此可知，溫潛法并非祝氏杜撰，而是有十分久遠(yuǎn)的歷史淵源的。
近世自溫病學(xué)派的興起，寒涼藥物運(yùn)用日益廣泛，而溫藥逐漸受到冷落。冷落溫藥的理由是古方不可以治今病，天時(shí)、地理、人的體質(zhì)發(fā)生了變化，治療方法也要改變。然而三家醫(yī)案啟示我們，三位先賢醫(yī)事活動(dòng)發(fā)生時(shí)間跨越了近百年，地域從西部山區(qū)到東部沿海，患者有*與幼兒。那么，用溫潛法治失眠，療效應(yīng)該是可重復(fù)可肯定的。
育陰潛陽，滋水涵木，滋陰瀉火，是虛陽上越常用的治法，然而溫潛法所治療的是陽虛引起的陽浮，由于缺乏上述陰陽互根理論的支持，在說理上存在一定的困難。然而三家醫(yī)案既然肯定了溫潛法治失眠的療效，理論上的問題總能得到解決。*
一針治失眠
以兩寸毫針扎神庭穴,大幅度提插,小幅度捻轉(zhuǎn),一般在下午治療效果更好,這是我?guī)啄昵霸谥嗅t(yī)研究院針灸研究所學(xué)習(xí)時(shí)一老中醫(yī)所教,屢用屢效
與頭皮呈15度角,往百會(huì)方向透刺,留針約30分鐘,每10分鐘行手法一次
另外艾灸涌泉穴對(duì)于老年人失眠效果不錯(cuò)*
內(nèi)觀和神門都是治療失眠常用穴位*
