本帖最后由 包斐豐 于 2019-6-4 22:28 編輯
5月8日，忙碌的上午門診。
“醫(yī)生,我想去死?！?
這樣的開場(chǎng)白著實(shí)嚇我一跳，細(xì)細(xì)觀察，83歲Ｌ奶奶，體型中等略胖，頭發(fā)灰白，面色黃暗有油光，愁眉苦臉，語數(shù)快，聲音細(xì)小尖銳。
半年前被陌生大黑狗撲倒受驚嚇后，導(dǎo)致行動(dòng)不便，徹夜難眠，心慌胸悶住院治療后無緩解，痛苦不堪并有厭世輕生之念，在家人的陪護(hù)下來就診。
L奶奶滔滔不絕的描述著受驚嚇的那一幕，雖然時(shí)間已經(jīng)過去很久，但在她傳神細(xì)膩的描述下，好像發(fā)生在昨天一般。我學(xué)黃師對(duì)付半夏人之法，讓她伸舌住口，問其目前最痛苦癥狀為何？
＂失眠厲害，整夜只睡1-2小時(shí)，噩夢(mèng)連連，家里的門有三道鎖，睡前必須門窗緊閉，窗簾拉緊，內(nèi)心依然害怕大黑狗的出現(xiàn)，輕微聲音刺激容易再次受驚嚇，胸悶心慌同時(shí)伴有漏尿，整天佩戴衛(wèi)生巾，時(shí)常會(huì)有莫名的恐懼感和暗自哭泣，他們還說我是裝病...＂L奶奶在說到病情的嚴(yán)重程度和家人朋友的不理解時(shí)，潸然落淚。
查看病歷，前醫(yī)用桂枝加龍骨牡蠣湯、補(bǔ)中益氣類中藥治療數(shù)月療效不佳。發(fā)病以來，納差體重下降，大便正常。唇舌淡紅，舌體略胖大，中白膩苔，脈弦數(shù)。
腹診：腹部軟，2/5腹力，未及疼痛及悸動(dòng)。
處方：黃連溫膽湯
黃連6克、清半夏15克、陳皮15克、茯苓30克、枳殼15克、竹茹15克、生姜10克、紅棗15克、甘草6克。14劑
5月22日二診
L奶奶面帶笑容的進(jìn)診室，服用中藥后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)左右，噩夢(mèng)、恐懼感、驚嚇后漏尿等均減少，同時(shí)胃口開了，吃東西有味道了。效不更方，再進(jìn)十劑,囑咐三二服法。
老奶奶離開診室時(shí)笑呵呵的說：“包醫(yī)師，我不想死了。”
體會(huì)：
溫膽湯是古代的壯膽方,有鎮(zhèn)靜抗焦慮抑郁的作用，在《三因極一病癥方論》中方證描述：“心虛膽怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異像惑．．．或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”黃煌老師在《經(jīng)方使用手冊(cè)》中明確指出適用于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合癥，以驚恐不安為表現(xiàn)的疾病。
此案從體質(zhì)分析，患者符合半夏體質(zhì)：體型偏胖，半夏眉，皮膚有油光，臨床癥狀以主觀感覺為主，癥狀怪異紛繁，描述時(shí)表情豐富細(xì)膩，容易精神緊張，舌苔白膩。
此案從藥證分析，患者表現(xiàn)的幻覺以及莫名的恐懼感，屬于茯苓藥證所主的“?！薄Ｐ募?，驚恐，失眠等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀稱為“眩悸”，為半夏茯苓方根配伍的作用。驚恐不安，喋喋不休，胸悶心悸脈數(shù)，欲輕生的狀態(tài)均可以理解為黃連藥證所主的“心中煩”。
另外，此案中出現(xiàn)的心悸、失眠、煩躁、驚恐不安等癥狀同樣也屬于桂枝加龍骨牡蠣湯的方證，該如何做鑒別？
一、兩者的體質(zhì)屬性不同，溫膽湯的體質(zhì)屬于《傷寒論》中描述的半夏人的“嘔家”，而桂枝加龍骨牡蠣湯的體質(zhì)屬于桂枝人的“失精家”。
二、桂枝加龍骨牡蠣湯的悸驚煩屬于虛弱體質(zhì)見精神亢奮狀態(tài)，伴有體格偏瘦，腹直肌緊張，易自汗疲勞等癥狀，脈以浮大無力為特征。而溫膽湯的悸驚煩為痰火上擾，雖然病程日久，但形體神態(tài)并不虛弱，多伴有焦慮不安，頭暈及幻覺恐怖感的神經(jīng)精神癥狀，脈多為滑數(shù)，且溫膽湯的發(fā)病多與過度驚嚇、突發(fā)性事件過多、工作生活壓力過大有關(guān)。
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