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低位直腸癌保肛術(shù)后功能與

療效評價(jià)

張    衛(wèi)，朱曉明

中國實(shí)用外科雜志2017,37(6):624-628

伴隨著相關(guān)的理論研究、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式以及手術(shù)器械的革新和進(jìn)步，直腸癌的手術(shù)治療已越來越趨于精準(zhǔn)化、個(gè)體化，特別是對于低位和極低位直腸癌，腫瘤的根治與肛門功能保護(hù)并重更受關(guān)注。

低位直腸癌通常是指腫瘤距肛緣<5>

        全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）仍然是直腸癌根治手術(shù)的基本原則，它的提出是直腸癌手術(shù)的里程碑，TME有效地降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，并且將低位直腸癌病人保肛率增加了20%～25%［2-3］。

        保留更多的齒狀線和肛門內(nèi)括約肌是保證術(shù)后肛門功能良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。直腸肛管可謂“寸土寸金”，如何保留更多的直腸與術(shù)中遠(yuǎn)切緣的距離密切相關(guān)，足夠的遠(yuǎn)切緣是保證腫瘤根治的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)切緣的理論研究一直在深入，從最初的5 cm逐漸過渡到2 cm的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4-5］，更進(jìn)一步的研究顯示，絕大部分低位直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤的距離＜1 cm［6］，遠(yuǎn)切緣1 cm在低位直腸癌手術(shù)中正在被越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)同。Bujko等［7］對17項(xiàng)隨機(jī)研究的Meta分析結(jié)果甚至提示＜1 cm的遠(yuǎn)切緣也可接受。正是對遠(yuǎn)切緣的認(rèn)識(shí)不斷加深，才使得外科醫(yī)生對低位直腸癌保肛術(shù)式進(jìn)行著不斷的改進(jìn)，而改進(jìn)和創(chuàng)新的核心依舊是既有足夠安全的遠(yuǎn)切緣又能保留更多的直腸。

        盆腔植物神經(jīng)的完美保護(hù)與術(shù)后功能密切相關(guān)。低位直腸癌保肛術(shù)后病人不僅關(guān)注肛門功能，泌尿生殖功能同樣是生活質(zhì)量的保障。日本學(xué)者在1983年就提出了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)［8］，盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）是在TME的基礎(chǔ)上更多地關(guān)注盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，這一術(shù)式極大地改善了低位直腸癌病人（特別是男性病人）術(shù)后排尿功能和性功能，顯著提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，借助腹腔鏡自身放大、3D視野的優(yōu)勢，使術(shù)中神經(jīng)保護(hù)有了進(jìn)一步提高，從而可進(jìn)一步改善術(shù)后功能［9］。

縱觀直腸癌術(shù)式的演進(jìn)，始終貫穿著手術(shù)的徹底性、保肛率的不斷提高及術(shù)后肛門功能的不斷改善。1908年Miles在尸體解剖基礎(chǔ)上提出了整塊切除及柱狀切除的概念，使得直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率顯著降低。1948年Dixon報(bào)道了大宗成功保肛病例。此后如Bacon手術(shù)、Parks手術(shù)等相繼出現(xiàn)。1982年Heald提出的TME理論，由于大大降低了局部復(fù)發(fā)率，改善了病人術(shù)后功能，被作為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)為大家廣泛接受，成為直腸外科的里程碑。為了進(jìn)一步提高保肛率，在此基礎(chǔ)上，1994年Schiessel首次描述了括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR），其技術(shù)核心是向下游離直腸直至內(nèi)外括約肌間溝，以此來獲得足夠安全的遠(yuǎn)切緣［10］，從而使極低位直腸癌病人獲得安全保肛的機(jī)會(huì)。為了進(jìn)一步提高ISR術(shù)后的肛門功能，經(jīng)過不斷的實(shí)踐和改進(jìn)，ISR術(shù)又可分為僅切除部分內(nèi)括約肌的部分ISR（partial intersphincteric resection，pISR）和切除全部內(nèi)括約肌的完全I(xiàn)SR（total intersphincteric resection，tISR）。近期的一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為，ISR適用于那些距肛緣3.0～3.5 cm的T1-T3期的超低位直腸癌，無論腫瘤有無內(nèi)括約肌侵犯［11-12］。ISR的提出使得低位保肛手術(shù)達(dá)到了極限，大大提高了保肛率。但無論是低位直腸癌保肛手術(shù)（LAR）還是ISR，由于直腸完全切除，吻合口距離齒狀線或肛緣較近，特別是ISR還切除了部分或全部的內(nèi)括約肌，必然導(dǎo)致以便頻、便急、大便失禁為主要表現(xiàn)的前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS），嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。Konanz等［13］對接受LAR、ISR及腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）的病人術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行配對分析研究后發(fā)現(xiàn)，ISR術(shù)后病人大便失禁發(fā)生率明顯多于LAR，Wexner評分也高于LAR。其分析認(rèn)為ISR切除了維持肛管靜息壓的內(nèi)括約肌和神經(jīng)末梢豐富的齒狀線區(qū)域的黏膜，導(dǎo)致了術(shù)后肛門功能不佳。因而筆者思考是否可以通過改進(jìn)術(shù)式，在不影響腫瘤根治的前提下保留更多的直腸壁、內(nèi)括約肌和齒狀線，從而改善術(shù)后肛門功能。筆者研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌很少沿腸壁向側(cè)方發(fā)生浸潤，即使發(fā)生浸潤，其浸潤距離也很少＞5 mm，因而筆者針對Rullier等［14］分型中的Ⅱ型和Ⅲ型極低位直腸癌采用拖出式適形切除術(shù)（pull-through conformal resection，PTCR），即經(jīng)腹部按TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對側(cè)，使對側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的直腸，括約肌和齒狀線。吻合時(shí)，將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線［15］。這一切除方法較傳統(tǒng)手術(shù)保留了腫瘤對側(cè)更多的正常腸管、括約肌和齒狀線，進(jìn)而改善了術(shù)后肛門功能。在術(shù)后的腫瘤學(xué)效果和肛門功能隨訪中，PTCR的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為3.45%和10.34%，與同期行LAR及APR的病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.519和0.434），同時(shí)肛門功能與行LAR的病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。目前的臨床研究結(jié)果證明PTCR是安全、可行的低位保肛術(shù)式，提示腫瘤距肛門的距離并非保肛的惟一依據(jù)，腫瘤的大小、TNM分期、與括約肌的關(guān)系以及病人術(shù)前肛門功能狀況等都是外科醫(yī)生術(shù)前需要充分評估并綜合考慮的因素。

        在保肛手術(shù)之后，近年“保直腸治療”的理念逐漸被肛腸外科醫(yī)生所重視，這使得部分原來沒有機(jī)會(huì)保肛的病人，通過綜合治療不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被認(rèn)為是保直腸治療的一種治療手段，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，特別是術(shù)前獲得準(zhǔn)確的臨床TNM分期顯得十分重要［17］。此外，由于低位直腸癌能從新輔助治療中獲益，許多cT2~3、N+的病人在經(jīng)過新輔助治療后原發(fā)腫瘤能夠達(dá)到緩解甚至完全臨床緩解［18-19］。文獻(xiàn)［20-21］研究發(fā)現(xiàn)，cT2期病人經(jīng)新輔助治療后腫瘤的緩解率較高，且局部切除的腫瘤學(xué)效果與經(jīng)腹行TME手術(shù)相當(dāng)。新輔助治療可以說在某種意義上擴(kuò)大了局部切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，而有的學(xué)者在此基礎(chǔ)上采取了更為積極的策略，稱為“watch and wait”。Habr-Gama等［22］就對新輔助治療后達(dá)到臨床完全緩解（clinical complete regression，cCR）的病人采取觀察隨訪的策略，發(fā)現(xiàn)這部分病人的5年總存活率（overall survival，OS）和無病存活率（disease-free survival，DFS）分別達(dá)到83%和92%，其隨訪報(bào)告顯示最終50%的病人尚未因腫瘤復(fù)發(fā)而采取補(bǔ)救性手術(shù)，目前仍在密切隨訪中。Habr的這種“watch and wait”策略為治療腫瘤位置較低、保肛意愿極其強(qiáng)烈的病人提供了新的思路，但也要看到在這部分觀察隨訪的病人中，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)31%，其結(jié)果還受到樣本量小、隨訪時(shí)間不夠長等因素的制約，因而臨床應(yīng)用還須謹(jǐn)慎。

        需要指出的是，APR在腫瘤學(xué)效果方面，包括環(huán)周切緣陰性率、局部復(fù)發(fā)率、5年存活率等方面并不優(yōu)于LAR，甚至要劣于保肛手術(shù)［23-24］，同時(shí)LAR避免了永久性結(jié)腸造口，不但提高了生活質(zhì)量，而且極大減輕了病人生理和心理負(fù)擔(dān)。

除局部切除術(shù)外，無論手術(shù)技術(shù)和方式如何改變，低位直腸癌保肛手術(shù)由于切除了直腸，因此均會(huì)影響術(shù)后直腸及肛門功能，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的ARS。筆者分析認(rèn)為，影響術(shù)后肛門功能的因素主要包括生理因素、心理因素、物理因素和時(shí)間因素。

3.1    生理因素    手術(shù)切除了絕大部分直腸，直腸壺腹的消失造成新直腸幾乎沒有糞便儲(chǔ)存能力，來自結(jié)腸的糞便可直接到達(dá)肛門，造成便頻。同時(shí)在極低位直腸癌手術(shù)中，齒狀線及其周圍富含感受器的黏膜會(huì)被部分或全部切除，新直腸無法感受糞便對腸壁的刺激，進(jìn)而無法反射性控制肛門括約肌的舒張與收縮來控制排便，引起便急。

3.2    心理因素    由于情感、社會(huì)等因素部分病人在得知病情后保肛意愿非常強(qiáng)烈，忽略了保肛術(shù)后肛門功能下降的必然性，加上肛門功能評定大多通過病人自身感受獲取，沒有心理準(zhǔn)備的病人在面對肛門功能不佳的狀況時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，反而繼續(xù)影響肛門功能，形成惡性循環(huán)。因?yàn)榧词故钦Ｈ?，排便也?huì)或多或少受到精神因素的影響。在處理這兩方面因素的時(shí)候，病人的術(shù)前教育顯得十分重要，術(shù)前就應(yīng)與病人及其家屬充分溝通、耐心交流，解釋手術(shù)的過程和術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的各種功能問題，讓病人對術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況做好積極面對的心理準(zhǔn)備，并為改善肛門功能進(jìn)行肛門收縮鍛煉，積極配合術(shù)后康復(fù)。

3.3    物理因素    外科醫(yī)生首先應(yīng)控制術(shù)中損傷，尤其是極低位直腸癌術(shù)中盡可能減少對局部肌肉及神經(jīng)的損傷，不要盲目擴(kuò)大括約肌間溝的分離范圍。大部分低位直腸癌手術(shù)不需要進(jìn)行廣泛的括約肌間溝的游離，如筆者所開展的PTCR，將直腸游離到盆底切斷Hiatal韌帶后僅在腫瘤一側(cè)對括約肌間溝稍加分離即可將直腸經(jīng)肛門翻出，可獲得足夠的遠(yuǎn)切緣。此外，筆者曾對APR切除標(biāo)本進(jìn)行切片染色發(fā)現(xiàn)，括約肌間溝中存在神經(jīng)末梢，相信這些神經(jīng)末梢對括約肌收縮有一定控制作用，相關(guān)的功能學(xué)研究還在進(jìn)一步進(jìn)行中。其次，放療的副損傷也是造成術(shù)后肛門功能不佳的原因。2010年Stephens等［25］對1350例病人進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)（MRC CR-07研究），結(jié)果提示接受新輔助放療的病人術(shù)后生活質(zhì)量和肛門功能均差于未行新輔助治療的病人。Arias等［26］最新的研究建議將肛門括約肌受到的照射劑量控制在20 Gy以下，以此來降低病人術(shù)后的Wexner評分。筆者也發(fā)現(xiàn)新輔助放療會(huì)破壞肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu)，造成外括約肌整體的收縮能力下降，進(jìn)而影響肛門功能［27］。為減少放療的副反應(yīng)，有研究曾嘗試用化療取代放療。Bossé等［28］的PROSPECT研究對符合放療條件的低位直腸癌病人（cT3N0、cT2N1、cT3N1）只進(jìn)行新輔助化療，然后接受根治性手術(shù)，結(jié)果顯示這部分病人的3年DFS和局部復(fù)發(fā)率（local recurrence，LR）分別為74%和4%，與接受新輔助放化療的病人相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而放療對肛門功能及性功能的影響不容忽視，適當(dāng)?shù)馗倪M(jìn)放療方法或治療方式對減少放療副反應(yīng)有一定幫助，但還需深入研究。

        除此之外，預(yù)防性末端回腸造口也是影響術(shù)后肛門功能的一大物理因素。吻合口漏是低位直腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)影響病人的生存預(yù)后，它引起的局部炎癥、感染還會(huì)對肛門功能造成負(fù)面影響，特別是新輔助治療普及后，腸管及周圍組織水腫、血供差等因素增加了吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［29-30］。預(yù)防性造口被證明是預(yù)防吻合口漏并降低漏后損傷的惟一有效的措施，其將吻合口漏的發(fā)生率降低了近20%［31］。Snijders等［32］發(fā)現(xiàn)近10年預(yù)防性造口的比例由57%提高到了70%，雖然其研究認(rèn)為造口率的提高并沒有降低吻合口漏的發(fā)生率，但在預(yù)防性造口轉(zhuǎn)流糞便的作用下，即使遠(yuǎn)端發(fā)生了吻合口漏，很大程度上降低了炎癥對吻合口附近的肛門及其功能產(chǎn)生影響。因而，預(yù)防性回腸造口也可視為改善肛門功能的一項(xiàng)有效措施［33］。

3.4    時(shí)間因素    研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌病人的肛門功能隨時(shí)間推移多會(huì)逐步得到改善。Kim等［34］ 對照ISR和擴(kuò)大ISR兩組病人，造口還納術(shù)后1年Wexner評分分別為（7.33±2.8）分和（8.18±2.9）分（P＜0.05），而2年后不但2組評分均明顯下降而且2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（5.21±1.7）分vs.（5.82±1.9）分，P＞0.05］。

隨著現(xiàn)代直腸癌理論研究的深入、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展，對于結(jié)直腸外科醫(yī)生來說低位直腸癌保肛手術(shù)已不再是能不能做，而是該不該做的問題。腫瘤學(xué)效果和肛門功能兩者兼顧才符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)模式。術(shù)前充分地評估病情對于低位保肛手術(shù)尤為重要，復(fù)雜病例可通過多學(xué)科討論制定綜合治療方案，才能使凝結(jié)了外科醫(yī)生心血的保肛手術(shù)有的放矢。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-04-10收稿）