作者：吳岳平(福建省廈門市心血管病醫(yī)院)
前 言：阿托品試驗是臨床上常用于評價竇房結(jié)功能的一項心電圖藥物試驗之一。其機理是利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對占優(yōu)勢。阿托品能讓心率加快，臨床上主要用于鑒別心率緩慢是竇房結(jié)功能障礙還是迷走神經(jīng)張力過高所致。
阿托品試驗的臨床應(yīng)用
1、鑒別竇性心動過緩與2∶1竇房傳導(dǎo)阻滯：注射阿托品后，對竇性心動過緩僅使心率加速，而由于迷走神經(jīng)張力過高引起的2∶1竇房傳導(dǎo)阻滯，則可能因竇房傳導(dǎo)阻滯的解除心率突然加倍。但在器質(zhì)性病變引起的竇房傳導(dǎo)阻滯，注射阿托品后心率無顯著變化。
2、判斷P-R間期延長的臨床意義：當(dāng)P-R間期延長時，可能由于迷走神經(jīng)張力過高引起，也可能系器質(zhì)性病變引起。前者注射阿托品后， P-R間期可明顯縮短，后者注射阿托品后， P-R間期縮短不明顯。
3、協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：在竇性心動過緩的患者，為與病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sss）進(jìn)行鑒別，可靜脈注射阿托品2毫克，如竇性頻率＜90次/分，或增加的心率數(shù)＜患者基礎(chǔ)心率加30次/分，輔以其它一些臨床檢查，則對診斷（sss）有一定價值。
4、鑒別室上性心動過速與室性心動過速：室上性心動過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速有時很難鑒別。如能發(fā)現(xiàn)形狀時限正常的心室奪獲，則室性心動過速的診斷大致可以確定。但在室性心動過速出現(xiàn)心室奪獲的機會并不太多。注射阿托品后，使心房率加快，有利于心室奪獲的形成。
5、鑒別二度房室阻滯臨床意義： 當(dāng)患者竇性心動過緩合并二度房室阻滯時，為明確診斷，可靜脈注射阿托品2毫克。由于迷走神經(jīng)張力過高引起的二度房室阻滯，通過藥物注射，房室阻滯現(xiàn)象可以消除。而病理意義下的房室阻滯，用藥后無明顯改善。
6、協(xié)助診斷預(yù)激綜合征并發(fā)的心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征如合并心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯，則后二者的圖形可被掩蓋。此時靜脈注射阿托品1～2毫克，使預(yù)激綜合征的QRS波正?；螅憧娠@示出心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。
阿托品試驗的方法
1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，通常取0.03mg/kg，臨床應(yīng)用中劑量一般不超過2毫克，溶于生理鹽水2－5ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢。
2、記錄1、2、3、4、5、10、15和20min心電圖、觀察竇性心率變化情況。
3、注射后一般在2~3min心率達(dá)到最快。
阿托品試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)
1、用藥后竇性心率小于或等于90bpm。
2、出現(xiàn)交界性心律。
3、竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏等。
4、誘發(fā)心房顫動。
阿托品試驗禁忌證
1、前列腺肥大。
2、青光眼。
3、高溫季節(jié)避免使用。
阿托品試驗陽性評價
1、阿托品試驗陰性，不能完全排除SSS。
2、阿托品試驗陽性，也不一定全是SSS。
3、阿托品試驗操作簡便，安全，具有一定的臨床應(yīng)用價值，目前臨床仍在廣泛使用。
以我們這家2500張病床的綜合性三級甲等醫(yī)院為例，每年進(jìn)行的阿托品試驗很多，主要是外科系統(tǒng)患者術(shù)前檢查。下列圖表是近6年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；
多年來我們在進(jìn)行阿托品試驗檢查中雖有少數(shù)患者出現(xiàn)一些癥狀上的不適和偶發(fā)早搏等心律失常外，整體未發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件，那么阿托品試驗真是操作簡便，安全的檢查項目嗎？下面我們來看一份病例；
患者男，24歲，廚師。2014年7月26日因“左側(cè)陰囊墜脹感”入院?；颊哂诎肽昵笆紵o明顯誘因出現(xiàn)左陰囊墜脹感，無胸痛、腹脹、腹痛、發(fā)熱、尿急、尿痛，擬診為“左精索靜脈曲張（Ⅲa回流型）”收住泌尿外科擇期手術(shù)，入院后常規(guī)檢查心電圖示竇性心動過緩47次/min（圖1）。
圖1 術(shù)前常規(guī)心電圖
于2014年7月28日下午遂行阿托品試驗，阿托品2 mg+生理鹽水2 mL靜推，阿托品試驗前心電圖示：竇性心律48~54 次/min，偶發(fā)房早（圖2）。
圖2 阿托品試驗前心電圖
注射阿托品后即刻出現(xiàn)房性逸博、房早、房速（圖3）。
2 min后患者臉色蒼白、意識喪失、嗜睡、心電圖示室性心動過速（圖4~圖7），室性心動過速頻率越來越快，并出現(xiàn)多形性室性心動過速。
馬上靜脈注射腎上腺素、利多卡因、給氧，3 min后出現(xiàn)室顫，心臟驟停（因搶救室顫和心臟驟停未記錄到心電圖）。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、經(jīng)除顫、氣管插管、建立靜脈通道、升壓等一系列搶救措施后，患者恢復(fù)心跳及自主呼吸，復(fù)查心電圖示竇性心動過速（圖8）。
患者轉(zhuǎn)入CCU病房作進(jìn)一步對癥治療，追問病史否認(rèn)有器質(zhì)性心臟病史及家族史，隨后的心臟超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟有器質(zhì)性病變。7月30日心電圖示：竇緩52 次/min（圖9）。
針對阿托品試驗安全性的討論：
阿托品試驗是臨床上常用于評價竇房結(jié)功能的心電圖藥物試驗之一，因其簡便易行在我國各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用于臨床。阿托品試驗的機制是利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對占優(yōu)勢，阿托品能讓心率加快，臨床上用于鑒別心率緩慢是竇房結(jié)功能障礙還是迷走神經(jīng)張力過高所致。藥物作用時間通常在靜脈注射后25 s開始，2～3 min達(dá)到高峰。用藥后心率大于90次/min為阿托品試驗陰性，如心率未能超過90次/min為陽性，此外在阿托品靜注后出現(xiàn)房室交界心律、竇房阻滯、竇性停搏等心律失常，無論心率是否大于90次/min，都應(yīng)診斷為陽性。
多年來因阿托品試驗所致的各種心律失常包括房早、房速、房顫、房室分離、室早、室速及室顫等病例陸續(xù)都有個案報道，但嚴(yán)重的致命性心律失常絕大多數(shù)發(fā)生在年齡較大且有器質(zhì)性心臟病的患者中。本例患者年輕、無器質(zhì)性心臟病，在阿托品靜注后即刻出現(xiàn)房性逸搏、房早、房速；2 min后患者臉色蒼白、意識喪失，心電圖示室性心動過速，持續(xù)3 min后就出現(xiàn)了室顫、心臟驟停。其引發(fā)多種心律失常的原因可能是阿托品為膽堿能M受體阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)張力作用，同時使交感神經(jīng)的興奮性相對增高，增加了心肌的電不穩(wěn)定性以及導(dǎo)致心肌各部位不應(yīng)期不均勻性，隨著心肌的應(yīng)激性增高，增加了心室的易損性而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。有學(xué)者認(rèn)為阿托品誘發(fā)的快速心律失常均為速發(fā)型， 具體機制不清楚，可能因素有以下幾個方面：
① 心率增快使心肌缺血缺氧加重引起心肌損傷；
② 迷走神經(jīng)抑制解除后低位起搏點自律性增高；
③ 竇房結(jié)功能受抑制和/或傳導(dǎo)阻滯加重；
④ 患者所患心臟疾病及對阿托品藥效的反應(yīng)[。
本例報道提示阿托品試驗的安全性存在一定的隱患，即使是對年輕、無器質(zhì)性心臟病的患者。另外，在進(jìn)行阿托品試驗時若病例選擇不當(dāng)、阿托品用量偏大或靜推速度過快等，均可能誘發(fā)各種心血管事件，尤其是對年齡偏大或有器質(zhì)性心臟病的患者。目前臨床上可以應(yīng)用于判斷竇房結(jié)功能的檢查項目較多，如動態(tài)心電圖檢查、運動負(fù)荷試驗、食管調(diào)搏等，這些檢查項目在其安全性和有效性方面均要優(yōu)于阿托品試驗，所以我們認(rèn)為不宜將阿托品試驗作為臨床上判斷竇房結(jié)功能的首選檢查。即使要在心臟電生理檢查時應(yīng)用到阿托品，也應(yīng)注意以下幾點：
① 應(yīng)做好必要的監(jiān)護(hù)和搶救措施的準(zhǔn)備；
② 應(yīng)盡可能的消除可能誘發(fā)患者出現(xiàn)致命性心律失常的因素，如糾正電解質(zhì)紊亂，改善心肌缺血、缺氧；
③ 一旦發(fā)生心律失常后，立即停止試驗，積極進(jìn)行抗心律失常治療。
參考文獻(xiàn)（略）
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