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世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家更為迅速。文末下載原文！
一、概述
世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家更為迅速。根據(jù)國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)，前列腺癌自2008年起成為男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，2014年的發(fā)病率達(dá)到9.8/10萬(wàn)，在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中排第6位；死亡率達(dá)到4.22/10萬(wàn)，在所有男性惡性腫瘤中排第9位。值得注意的是我國(guó)前列腺癌發(fā)病率在城鄉(xiāng)之間存在較大差異，特別是大城市的發(fā)病率更高。2014年前列腺癌城市和農(nóng)村的發(fā)病率分別為13.57/10萬(wàn)和5.35/10萬(wàn)。
從發(fā)病年齡來(lái)看，我國(guó)城市地區(qū)自60歲開(kāi)始出現(xiàn)前列腺癌的發(fā)病高峰，而在美國(guó)高峰年齡段由50歲開(kāi)始。上海市男性前列腺癌發(fā)病率在65歲以后顯著高于香港和臺(tái)灣地區(qū)。由于人均壽命的延長(zhǎng)，目前上海市65歲以上人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?0%以上，可以預(yù)見(jiàn)前列腺癌的絕對(duì)發(fā)病數(shù)將出現(xiàn)井噴性增長(zhǎng)。
此外，我國(guó)前列腺癌患者的分期構(gòu)成與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在著巨大差別。以美國(guó)的情況為例，在其確診的新發(fā)前列腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌，這些患者的一線治療為根治性手術(shù)或根治性放療，在接受標(biāo)準(zhǔn)治療后預(yù)后較好，5 年生存率接近100%。而我國(guó)的新發(fā)病例中在確診時(shí)僅30%為臨床局限型患者，余者均為局部晚期或廣泛轉(zhuǎn)移的患者，這些患者無(wú)法接受局部的根治性治療，預(yù)后較差。
二、危險(xiǎn)因素
前列腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其確切病因尚不明確，病因?qū)W研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素如環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等有密切關(guān)系。
（一）遺傳因素及年齡
前列腺癌的發(fā)病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發(fā)病率最高，其次是白種人，亞洲人種發(fā)病率最低，提示遺傳因素是前列腺癌發(fā)病的最重要因素之一。流行病學(xué)研究顯示：一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1倍以上；2個(gè)或2個(gè)以上直系親屬患前列腺癌，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比無(wú)家族史的患者確診年齡約早6～7年。約9%前列腺癌患者為真正家族遺傳型前列腺癌，家族遺傳型前列腺癌是指3個(gè)或3個(gè)以上親屬患病或至少2個(gè)為早期發(fā)病，患者發(fā)病時(shí)年齡年輕，43%的患者年齡≤55歲。
前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)，年齡越大發(fā)病率越高，高發(fā)年齡為65～80歲。
（二）外源性因素
流行病學(xué)資料顯示亞洲裔人群移居美國(guó)后前列腺癌發(fā)病率會(huì)明顯升高，提示地理環(huán)境及飲食習(xí)慣等外源性因素也影響前列腺癌的發(fā)病。
目前，有關(guān)前列腺癌的外源性危險(xiǎn)因素仍在研究中，部分因素仍在爭(zhēng)議。酒精攝入量過(guò)多是前列腺癌的高危因素，同時(shí)與前列腺特異性死亡率相關(guān)。過(guò)低或者過(guò)高的維生素D水平和前列腺癌的發(fā)病率有關(guān)，尤其是高級(jí)別前列腺癌。陽(yáng)光暴露能適當(dāng)增加維生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。油炸食品的攝入與前列腺癌的發(fā)病相關(guān)。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對(duì)較高，流行病學(xué)資料顯示綠茶可能是前列腺癌的預(yù)防措施之一。薈萃分析顯示胡蘿卜素有降低前列腺癌發(fā)生率的趨勢(shì)，然而隨機(jī)對(duì)照臨床研究并未得出上述結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)維生素E和硒并不能影響前列腺癌的發(fā)病率。對(duì)于性腺功能減退的患者，補(bǔ)充雄激素并未增加前列腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。
三、病理分類及分級(jí)系統(tǒng)
前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%，15%～25%起源于移行帶，其余5%～10%起源于中央帶，其中85%前列腺癌呈多灶性生長(zhǎng)特點(diǎn)。2016年WHO出版的《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我們所說(shuō)的前列腺癌是指前列腺腺癌。
前列腺腺癌的病理分級(jí)推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)按5級(jí)評(píng)分，主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分級(jí)值相加得到總評(píng)分即為其分化程度。
Gleason評(píng)分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的前列腺腺癌的分級(jí)方法，自2004版發(fā)布以來(lái)經(jīng)歷了幾次修改，新版WHO分類中對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)介紹（圖1），具體如下：Gleason 1級(jí)是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚的腫瘤結(jié)節(jié)；Gleason 2級(jí)腫瘤結(jié)節(jié)有向周圍正常組織的微浸潤(rùn)，且腺體排列疏松，異型性大于1級(jí)；Gleason 3級(jí)的腫瘤性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，明顯地浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但每個(gè)腺體均獨(dú)立不融合，有清楚的管腔；Gleason 4級(jí)腫瘤性腺體相互融合，形成篩孔狀，或細(xì)胞環(huán)形排列中間無(wú)腺腔形成；Gleason 5級(jí)呈低分化癌表現(xiàn)，不形成明顯的腺管，排列成實(shí)性細(xì)胞巢或單排及雙排的細(xì)胞條索。
圖1 Gleason評(píng)分系統(tǒng)
Gleason評(píng)分還需遵守以下原則：①Gleason評(píng)分2～5分不適用于穿刺活檢標(biāo)本診斷中，且在其他方式切除標(biāo)本中也應(yīng)慎用；②篩狀腺體歸為Gleason 4級(jí)；③腎小球樣結(jié)構(gòu)的腺體應(yīng)為Gleason 4級(jí)；④黏液腺癌的分級(jí)應(yīng)根據(jù)其生長(zhǎng)方式進(jìn)行判斷，而不是均歸為Gleason 4級(jí)；⑤Gleason 4級(jí)除包括篩狀結(jié)構(gòu)和腎小球樣結(jié)構(gòu)外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應(yīng)歸為Gleason 4級(jí)；⑥出現(xiàn)粉刺樣壞死即可為Gleason 5級(jí)；⑦導(dǎo)管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason 4級(jí)，PIN樣導(dǎo)管腺癌則歸入Gleason 3級(jí)，伴有壞死者為Gleason 5級(jí)；⑧在高級(jí)別腺癌中，如果低級(jí)別成分<5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標(biāo)本中，若有高級(jí)別成分存在，無(wú)論其比例多少，均應(yīng)計(jì)入評(píng)分。⑨在根治標(biāo)本中，如按之前標(biāo)準(zhǔn)在gleason評(píng)分為7分（4＋3）的組織中發(fā)現(xiàn)>5%的Gleason 5級(jí)的成分，最終評(píng)分應(yīng)為Gleason 9分（4＋5）；僅出現(xiàn)少量5級(jí)成分時(shí)，報(bào)第三位評(píng)分為5級(jí)；⑩經(jīng)治后的腫瘤形態(tài)改變明顯，可以不評(píng)分。
新版WHO提出的前列腺癌新的分級(jí)分組是基于2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）共識(shí)會(huì)議上提出的一種新的分級(jí)系統(tǒng)，并稱之為前列腺癌分級(jí)分組（Grading Groups）系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)Gleason總評(píng)分和疾病危險(xiǎn)度的不同將前列腺癌分為5個(gè)不同的組別：
1.分級(jí)分組 1 級(jí)：Gleason 評(píng)分 ≤ 6，僅由單個(gè)分離的、形態(tài)完好的腺體組成。
2.分級(jí)分組 2 級(jí)：Gleason 評(píng)分 3+4=7，主要由形態(tài)完好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成。
3.分級(jí)分組3級(jí)：Gleason 評(píng)分 4+3=7，主要由發(fā)育不良的腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的腺體。
4.分級(jí)分組4級(jí)：Gleason 評(píng)分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，僅由發(fā)育不良的腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成 ；或者以形態(tài)完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成。
5.分級(jí)分組5級(jí)：Gleason 評(píng)分 9-10，缺乏腺體形成結(jié)構(gòu)（或伴壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合腺體或篩狀腺體。
前列腺癌分期系統(tǒng)目前最廣泛采用的是美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，采用2017年第8版。
表 1.前列腺癌 TNM 分級(jí)系統(tǒng)
原發(fā)性腫瘤 （T）
臨床
TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估
T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)
T1 不能被捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤
T1a 在 5% 或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)
T1b 在 5 % 以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)
T1c 穿刺活檢證實(shí)的腫瘤（如由于 PSA 升高），累及單側(cè)或者雙側(cè)葉，但不可捫及
T2 腫瘤可捫及，局限于前列腺之內(nèi)
T2a 腫瘤限于單側(cè)葉的二分之一或更少
T2b 腫瘤侵犯超過(guò)單側(cè)葉的二分之一，但僅限于一葉
T2c 腫瘤侵犯兩葉
T3 腫瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯臨近結(jié)構(gòu)
T3a 包膜外侵犯（單側(cè)或雙側(cè)）
T3b 腫瘤侵犯精囊（單側(cè)或雙側(cè)）
T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。
病理 （pT）*
pT2 局限于器官內(nèi)
pT3 前列腺包膜外受侵
pT3a 前列腺受侵（單側(cè)或者雙側(cè)），或顯微鏡下可見(jiàn)侵及膀胱頸
pT3b 侵犯精囊
pT4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。
* 注 ： 沒(méi)有病理學(xué) T1 分類。
** 注 ： 切緣陽(yáng)性，由 R1 表示，提示可能存在顯微鏡下殘余病灶。
區(qū)域淋巴結(jié) （N）
臨床
NX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估
N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）*
M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1a 非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移
M1b 骨轉(zhuǎn)移
M1c 其他部位轉(zhuǎn)移，有或無(wú)骨轉(zhuǎn)移
* 注 ： 如果存在一處以上的轉(zhuǎn)移，則按最晚期分類 pMIc 為最晚期。
風(fēng)險(xiǎn)分組
1) 極低危：T1c，Gleason 評(píng)分 ≤ 6/分級(jí)分組1級(jí)，PSA <10 ng/ml，前列腺活檢陽(yáng)性針數(shù)少于="" 3="" 個(gè)，每針癌灶≤="" 50%，psa="" 密度=""><0.15>
2) 低危：T1-T2a，Gleason 評(píng)分 ≤ 6/分級(jí)分組1級(jí)，PSA <10>
3) 中危偏好：T2b-T2c，或Gleason 評(píng)分 3+4=7/分級(jí)分組2級(jí)，或PSA 10-20 ng/ml但是前列腺活檢陽(yáng)性針數(shù)少于50%。
4) 中危偏差：T2b-T2c，或Gleason 評(píng)分 3+4=7/分級(jí)分組2級(jí)，或Gleason 評(píng)分 4+3=7/分級(jí)分組3級(jí)，或PSA 10-20 ng/ml。
5) 高危：T3a 或Gleason 評(píng)分8/分級(jí)分組4級(jí)，或Gleason 評(píng)分9-10/分級(jí)分組5級(jí)，或PSA >20 ng/ml。
6) 極高危：T3b-T4，或分級(jí)分組5級(jí)，或穿刺活檢有 4針以上 Gleason評(píng)分 8-10/分級(jí)分組4級(jí)或5級(jí)。
四、診斷評(píng)價(jià)
（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查
前列腺癌的篩查在歐美國(guó)家曾經(jīng)廣泛開(kāi)展。比如美國(guó)前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應(yīng)歸功于廣泛嚴(yán)格的前列腺癌篩查政策。當(dāng)然，隨著越來(lái)越多的晚期前列腺癌被發(fā)現(xiàn)并治療后，早期前列腺癌的比例越來(lái)越高，可能存在少部分過(guò)度診斷以及過(guò)度診療的問(wèn)題。因此目前在歐美國(guó)家有關(guān)基于全體人群的前列腺癌篩查也存在很大的爭(zhēng)議。然而在我國(guó)，由于未曾開(kāi)始過(guò)大規(guī)模的前列腺癌篩查，人群中應(yīng)該有相當(dāng)數(shù)量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例，因此在我國(guó)現(xiàn)階段，開(kāi)展前列腺癌篩查是非常有必要的。推薦對(duì)于50歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲以上男性，在充分告知篩查風(fēng)險(xiǎn)的前提下，進(jìn)行以PSA檢測(cè)為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查。
PSA是前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞合成分泌的一種具有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在于精液中，參與精液的液化過(guò)程。正常生理?xiàng)l件下，PSA主要局限于前列腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有兩種存在形式，一部分（10%～40%）為游離PSA（f-PSA）；一部分（60%～90%）以α1-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量與α-2-巨球蛋白等結(jié)合，稱為結(jié)合PSA（c-PSA）。通常以f-PSA與結(jié)合PSA的總和稱為血清總PSA（t-PSA）。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變時(shí)，正常組織破壞后，大量PSA進(jìn)入血液循環(huán)使血清中PSA升高。PSA半衰期為2～3天。
PSA結(jié)果的判定：血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常，初次PSA異常者需要復(fù)查?；颊哐錚SA水平受年齡和前列腺大小等因素的影響。
血清總PSA在4ng/ml-10ng/ml時(shí)，fPSA具有一定的輔助診斷價(jià)值。因?yàn)榛颊咄庵苎猣PSA水平與前列腺癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)fPSA/tPSA＜0.1，患前列腺癌的概率為56%，而當(dāng) fPSA/tPSA＞0.25，其概率僅為8%。因此我國(guó)推薦fPSA/tPSA＞0.16作為正常參考值。若患者tPSA水平在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA＜0.16應(yīng)建議進(jìn)行前列腺穿刺活檢。
此外，通過(guò)超聲或者其他方法測(cè)定前列腺體積，再計(jì)算PSA密度（PSAD），PSAD越大，具有臨床意義的前列腺癌的可能性越大。此外，也可以通過(guò)時(shí)間計(jì)算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增時(shí)間（PSADT），然而這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于判斷預(yù)后具有一定的作用，在診斷開(kāi)始階段，由于干擾因素較多，意義相對(duì)較小。
由于PSA的腫瘤特異性不高，學(xué)者們一直在尋找新的前列腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物。近年來(lái)，PSA同源異構(gòu)體 ２（p2PSA）及其衍生物，以及前列腺健康指數(shù)（PHI）等評(píng)價(jià)指標(biāo)逐漸受到關(guān)注。 研究結(jié)果表明，p2PSA與前列腺癌和高分級(jí)前列腺癌相關(guān)，特別是對(duì)于tPSA 為４～10nｇ/ml的人群而言，PHI診斷前列腺癌的效力優(yōu)于tPSA，可以減少不必要的前列腺穿刺活檢。通過(guò)tPSA、fPSA和p2PSA 計(jì)算PHI，公式如下：
PHI = p2PSA / fPSA ×
前列腺特異性膜抗原（prostrate specific mem-brane antigen，PSMA）：PSMA是一種膜結(jié)合糖蛋白，對(duì)前列腺良性和惡性上皮細(xì)胞均有很高的特異度。正常男性的血清可以檢測(cè)到PSMA，而前列腺癌患者的PSMA值較高。PSMA值與高分期病變或雄激素非依賴狀態(tài)有一定的相關(guān)性。
長(zhǎng)鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3（prostate cancer antigen 3，PCA3）：PCA3是一種在前列腺癌中表達(dá)的因子。已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為診斷前列腺癌的標(biāo)志物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作為診斷標(biāo)志物比使用tPSA、fPSA等更能提高前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率。EAU指南推薦在初始前列腺穿刺陰性，但仍懷疑前列腺癌的患者中進(jìn)行PCA3檢測(cè)。
（二）基因檢測(cè)
轉(zhuǎn)移性或局限性高危或低至中危前列腺癌男性患者DNA 修復(fù)基因突變的總體發(fā)病率分別為11.8％、6％和 2％。對(duì) DNA 修復(fù)基因突變頻率的新認(rèn)識(shí)，對(duì)于家族遺傳咨詢以及更好評(píng)估個(gè)體繼發(fā)性癌癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）患者中，DNA 修復(fù)基因突變頻率可能更高（高達(dá) 25％）。早期研究表明，這種突變可能預(yù)示著多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制劑的臨床益處。特別是初步數(shù)據(jù)表明，PARP抑制劑奧拉帕尼對(duì)這些患者有效。據(jù)報(bào)道，DNA修復(fù)缺陷可預(yù)示腫瘤對(duì)鉑劑的敏感度。
專家組建議詢問(wèn)家庭和個(gè)人的癌癥史，如果懷疑有家族性癌癥綜合征，則推薦遺傳咨詢會(huì)診。此外，由于種系突變的高發(fā)病率，專家組建議對(duì)轉(zhuǎn)移性和高危/極高危的臨床局限性前列腺癌患者考慮進(jìn)行種系檢測(cè)，該檢測(cè)前后的遺傳咨詢至關(guān)重要。
數(shù)據(jù)還表明，有 BRCA1/2 種系突變的前列腺癌患者局部治療進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加、OS降低。如果考慮對(duì)這些患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)該與其討論這些信息。
（三）直腸指診（DRE）
前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期具有重要參考價(jià)值。前列腺癌的典型表現(xiàn)是可觸及前列腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無(wú)壓痛。若未觸及前列腺結(jié)節(jié)也不能排除前列腺癌，需要結(jié)合PSA及影像學(xué)檢查等綜合考慮。DRE擠壓前列腺可導(dǎo)致PSA入血，影響血清PSA值的準(zhǔn)確度，因此DRE應(yīng)在患者PSA抽血化驗(yàn)后進(jìn)行。
（四）前列腺磁共振檢查（MRI/MRS）
MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期的最主要方法之一。主要依靠T2加權(quán)像和強(qiáng)化特征，前列腺癌的特征性表現(xiàn)是前列腺外周帶T2加權(quán)像中有低信號(hào)病變，與正常高信號(hào)的外周帶有明顯差異；另外，腫瘤區(qū)域往往呈現(xiàn)早期強(qiáng)化的特點(diǎn)。前列腺M(fèi)RI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊器官；預(yù)測(cè)包膜或包膜外侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)70%～90%，預(yù)測(cè)有無(wú)精囊受侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)90%；MRI可顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶，對(duì)前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。
過(guò)去幾年里，多參數(shù) MRI （mpMRI）在分期和前列腺癌表征中的使用有所增加。要被認(rèn)為是“多參數(shù)”，MRI 影像就必須是包括T2 加權(quán)像以外至少一個(gè)序列所取得的影像，如彌散加權(quán)成像（DWI）或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）。此外，高質(zhì)量 mpMRI 需要 3.0 T 磁體；是否需要直腸內(nèi)線圈仍存在爭(zhēng)議。
在前列腺癌診斷和治療的不同階段都可以應(yīng)用 mpMRI。首先，mpMRI 有助于檢測(cè)較大的低分化癌（即 Gleason 評(píng)分 ≥ 7/Gleason 分級(jí)分組 2 級(jí)及以上）。mpMRI 已被納入磁共振-超聲（MRI-TRUS）融合靶向活檢方案，這種方案實(shí)現(xiàn)了用更少的活檢針數(shù)穿刺診斷出更多高級(jí)別癌，同時(shí)減少檢出低級(jí)別和臨床無(wú)意義癌。其次，mpMRI在包膜外是否受侵（T 分期）等方面提供幫助，在低風(fēng)險(xiǎn)患者中有較高的陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果可為保留性神經(jīng)手術(shù)方面的決策提供信息。再次，mpMRI 在盆腔淋巴結(jié)評(píng)估方面與 CT 相當(dāng)。最后，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，mpMRI 優(yōu)于骨掃描和CT，具有 98%～100% 的靈敏度和 98%～100% 的特異度。
磁共振波譜成像 （magnetic resonance spectroscopy，MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生、正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線來(lái)反映機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的代謝變化，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足，對(duì)前列腺癌的早期診斷也具有一定的參考價(jià)值。
（五）骨掃描檢查
骨掃描是目前評(píng)價(jià)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移最常用的方法。薈萃分析顯示骨掃描的敏感度和特異度分別為79%和82%。骨掃描的診斷的陽(yáng)性率受PSA、臨床分期以及Gleason評(píng)分的影響很大，在PSA < 10="" ng/ml的患者中陽(yáng)性率2.3%，psa="" 10～20ng/ml，陽(yáng)性率為5.3%，psa="" 20～50="" ng/ml陽(yáng)性率為16.2%。局限性前列腺癌陽(yáng)性率為6.4%，局部晚期前列腺的陽(yáng)性率為49.5%。gleason="" 評(píng)分="" 7分患者的陽(yáng)性率為5.6%，而gleason="" 評(píng)分="">
（六）PET-CT的應(yīng)用
C-11 膽堿 PET-CT 已被用于檢測(cè)和區(qū)分前列腺癌和良性組織。這項(xiàng)技術(shù)在生化復(fù)發(fā)再分期患者中的靈敏度和特異度分別為 85% 和 88%。 C-11 膽堿 PET-CT 可能有助于檢測(cè)這些患者中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
前列腺特異性膜抗原（PSMA）在前列腺癌細(xì)胞表面特異性高表達(dá)，使其在前列腺癌分子影像學(xué)及靶向治療領(lǐng)域具有極為重要的研究?jī)r(jià)值，特別是核素標(biāo)記PSMA小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學(xué)診斷方面顯示出較好的臨床應(yīng)用前景。68Ga-PSMA PET-CT 顯像對(duì)前列腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異度為86%；針對(duì)前列腺癌病灶的靈敏度為80%，特異度為97%。68Ga-PSMA PET-CT 對(duì)前列腺癌的診斷準(zhǔn)確度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，如磁共振、CT及前列腺超聲。
（七）前列腺穿刺活檢
1.前列腺初次穿刺指征和禁忌證
前列腺穿刺指征包括：①直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10 ng/ml；④PSA 4～10ng/ml，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。
前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾?。虎萏幱谔悄虿⊙遣环€(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。
2.前列腺穿刺活檢術(shù)的實(shí)施
1）穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：因前列腺穿刺活檢術(shù)會(huì)引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過(guò)MRI評(píng)估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。
2）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物是首選，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
3）腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開(kāi)塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。
4）圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對(duì)于有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入病史的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定相關(guān)藥物的使用。
5）穿刺針數(shù)和部位：建議前列腺體積為30～40 ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10～12針系統(tǒng)穿刺作為基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。
3.重復(fù)穿刺
當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時(shí)，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上；②復(fù)查PSA>10 ng/ml；③復(fù)查PSA 4～10 ng/ml 、%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng/ml，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10 ng/ml，或PSA速率（PSAV）>0.75 ng/ml，需要重復(fù)穿刺。
重復(fù)穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行多參數(shù)MRI檢查，基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽(yáng)性率并避免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)，兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，建議3個(gè)月或更長(zhǎng)，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。
重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對(duì)可疑灶行靶向穿刺。
4.前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略
經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過(guò)度診斷。如何在提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)避免過(guò)度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，以超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列腺癌、避免過(guò)度診斷方面展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)。
MRI引導(dǎo)的靶向穿刺可在MRI引導(dǎo)下直接對(duì)可疑灶進(jìn)行取材，其精確性最高。已有多項(xiàng)研究顯示，MRI引導(dǎo)前列腺穿刺活檢可以提高重復(fù)穿刺時(shí)高級(jí)別前列腺癌的檢出率。但操作相對(duì)復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，有一定推廣難度。
MRI/TRUS融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，能夠增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。
五、前列腺癌的治療
（一）觀察等待（watchful waiting）與主動(dòng)監(jiān)測(cè)（active surveillance）
觀察等待包括前列腺癌病程監(jiān)測(cè)，以期在癥狀出現(xiàn)、檢查結(jié)果改變或 PSA 提示即將出現(xiàn)癥狀時(shí)能及時(shí)提供姑息治療。因此，觀察不同于主動(dòng)監(jiān)測(cè)。觀察的目的是在前列腺癌不太可能導(dǎo)致死亡或顯著發(fā)病時(shí)，通過(guò)避免非治愈性治療保持患者的生活質(zhì)量。觀察的主要優(yōu)勢(shì)是避免不必要的治療（如 ADT）可能引起的不良反應(yīng)。一般適用于預(yù)期壽命小于10年的各期患者。
主動(dòng)監(jiān)測(cè)包括對(duì)疾病進(jìn)程的主動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以期在發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展時(shí)能及時(shí)采取以根治為目的的干預(yù)措施，主要適用于預(yù)期壽命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影響總生存期的前提下，推遲可能的治愈性治療從而減少治療可能引起的副作用。由于這類患者有著更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)他們進(jìn)行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI以及重復(fù)穿刺等，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，應(yīng)立即開(kāi)始治療以免錯(cuò)過(guò)治愈機(jī)會(huì)。
主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：預(yù)期壽命10年以上，腫瘤分期cT1或cT2，PSA ≤ 10 ng/ml，活檢Gleason評(píng)分≤6，陽(yáng)性針數(shù)≤2個(gè)，每個(gè)穿刺標(biāo)本中腫瘤所占比例≤50%。對(duì)這類患者實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測(cè)前，要與患者充分溝通根治性手術(shù)和根治性放療的情況，告知患者在未來(lái)的某個(gè)階段可能要接受根治性的手術(shù)或者放療。隨訪過(guò)程中要進(jìn)行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重復(fù)穿刺（至少每3-5年1次）等檢查。
當(dāng)重復(fù)活檢后的病理發(fā)生變化時(shí)，如Gleason評(píng)分、陽(yáng)性針數(shù)或者腫瘤所占體積，以及T分期進(jìn)展，則應(yīng)將主動(dòng)監(jiān)測(cè)調(diào)整為積極治療。
（二）根治性前列腺切除術(shù)
根治性前列腺切除術(shù)的目的是徹底清除腫瘤，同時(shí)保留控尿功能，盡可能地保留勃起功能。手術(shù)可以采用開(kāi)放、腹腔鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡等方式。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血，但在早期功能恢復(fù)以及腫瘤效果方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。無(wú)論何種手術(shù)方式，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的比例較低，對(duì)腫瘤的控制更好。
治療方式的選擇應(yīng)基于多學(xué)科醫(yī)師與患者的充分交流，包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科以及影像科，內(nèi)容應(yīng)包括各種治療方式的獲益以及可能的并發(fā)癥。
1. 低危前列腺癌
由于根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期存在并發(fā)癥的可能，根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)用于預(yù)期壽命 10 年或 10 年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除術(shù)患者的 15 年前列腺癌特異性死亡率低達(dá)12%，而低?；颊邇H為5%。
一項(xiàng)在695例早期前列腺癌患者（大多數(shù)為 T2 期）中實(shí)施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)比了根治性前列腺切除術(shù)和觀察等待兩種方法的治療效果。經(jīng)過(guò) 12.8 年的中位隨訪時(shí)間后，根治性前列腺切除術(shù)組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率以及轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了顯著改善。在 23 年的隨訪中死亡率顯著降低，絕對(duì)差異為 11%?？傮w上需要治療 8 例患者以防止1例死亡；而對(duì)于65歲以下的患者，需要治療 4例患者而防止1例死亡。該研究結(jié)果支持根治性前列腺切除術(shù)作為臨床局限性前列腺癌的治療選擇。
低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率小于5%，手術(shù)中沒(méi)有必要行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2. 中危前列腺癌
一項(xiàng)SPCG-4研究表明，對(duì)于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在術(shù)后18年時(shí)降低總死亡率、腫瘤特異性死亡率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。而另一項(xiàng)PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在術(shù)后10年時(shí)降低總死亡率，但并不降低腫瘤特異性死亡率。
中危前列腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性的比率在3.7%與20.1% 。如果評(píng)估淋巴結(jié)陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，在根治性前列腺切除術(shù)的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，其他情況可以不做。
3. 高危前列腺癌
盡管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)后預(yù)后都較差，但這類患者術(shù)后PSA復(fù)發(fā)、需要術(shù)后輔助治療、疾病轉(zhuǎn)移進(jìn)展以及死亡的危險(xiǎn)較高。高危前列腺癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于腫瘤并沒(méi)有固定盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺切除術(shù)仍是一個(gè)合理的選擇。由于高危前列腺癌盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的可能性為15%～40%，對(duì)于所有這類患者，根治性手術(shù)同時(shí)都應(yīng)同時(shí)實(shí)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。
4. 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)根治性前列腺切除術(shù)中同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)有腫瘤治療效果方面的獲益。然而目前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提供明確的病理分期以及預(yù)后的數(shù)據(jù)，其他任何現(xiàn)有的方法都無(wú)法代替。專家組建議使用在紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心開(kāi)發(fā)的列線圖來(lái)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，包括治療前 PSA、臨床分期和 Gleason評(píng)分。是否實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率來(lái)決定，可應(yīng)用2%或者5%做為淋巴結(jié)清掃術(shù)的的臨界點(diǎn)。
淋巴結(jié)清掃術(shù)都應(yīng)當(dāng)采用擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括：上界為髂外靜脈，外側(cè)界為盆壁，內(nèi)側(cè)界為膀胱壁，下界為為盆腔底部，遠(yuǎn)端為庫(kù)柏氏韌帶，近端為髂內(nèi)動(dòng)脈。有幾項(xiàng)研究支持?jǐn)U大的淋巴結(jié)清掃術(shù)具有生存優(yōu)勢(shì)，這可能是由于切除了微小轉(zhuǎn)移病變。淋巴結(jié)清掃術(shù)可通過(guò)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡或者開(kāi)放手術(shù)完成，這三種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率相似。
有研究表明，對(duì)于cN0的患者，根治性前列腺切除術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)證實(shí)為pN1，15年的腫瘤特異性生存率和總生存率分別為45%和42%。
淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)，陽(yáng)性淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤所占體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結(jié)被膜是pN1患者根治性前列腺切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。陽(yáng)性淋巴結(jié)的密度大于20%提示預(yù)后不良。
5. 根治性前列腺切除術(shù)后輔助治療
對(duì)于術(shù)后pT3 pN0的患者，由于切緣陽(yáng)性（影響最大）、腫瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，盡管PSA < 0.1="">
對(duì)于pN1的患者，根治術(shù)后早期聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療10年的腫瘤特異性生存率可以達(dá)到80%，這種腫瘤特異性生存率和總生存率的提高已經(jīng)在前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究中證實(shí)。
對(duì)于pN1的患者，術(shù)后輔助放療可能獲益。然而，受益程度主要取決于腫瘤的特點(diǎn)，如3～4個(gè)以下陽(yáng)性淋巴結(jié)，Gleason評(píng)分7～10分，pT3～4期，以及切緣陽(yáng)性。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性研究指出，根治術(shù)后輔助放療，總生存期有提高的趨勢(shì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，而腫瘤特異性生存無(wú)明顯延長(zhǎng)。輔助放療的放射范圍尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，大多數(shù)采取整個(gè)盆腔放療。
根治術(shù)后的輔助化療尚無(wú)明確結(jié)論，仍處于臨床試驗(yàn)階段。
6. 保留性神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)證
大多數(shù)局限性前列腺癌都可以采取保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)，明確的手術(shù)禁忌證是包膜外受侵高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢Gleason評(píng)分7分以上前列腺癌。術(shù)前mpMRI可能對(duì)選擇患者有所幫助，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能殘存腫瘤，術(shù)者應(yīng)切除血管神經(jīng)束，術(shù)中冰凍可能對(duì)這些決策有所幫助。
7. 放療后生化復(fù)發(fā)的手術(shù)治療
根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌外放療后生化復(fù)發(fā)患者的一種挽救性治療，但是與根治性前列腺切除術(shù)做為初始治療相比，其并發(fā)癥（包括尿失禁、勃起功能障礙和膀胱頸攣縮）發(fā)生率仍較高。10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別是 54%～89% 和 70%～83%?；颊叩倪x擇非常重要，挽救性前列腺切除術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行。
（三）外放射治療（external beam radio-therapy，EBRT）
根治性外放射治療：根治性EBRT與根治性前列腺切除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、圖形引導(dǎo)下放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）等技術(shù)，目前已成為放射治療的主流技術(shù)。EBRT具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于低危前列腺癌患者能達(dá)到與根治性手術(shù)治療相似的療效。根據(jù)放療治療目的不同，EBRT分為三類，根治性放療，是局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一；術(shù)后輔助和術(shù)后挽救性放療；轉(zhuǎn)移性癌的姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。
1. 根治性外放療的適應(yīng)證
局限性前列腺癌：低?；颊撸═1～2a，Gleason ≤6，PSA<10 ng/ml）：外放射治療和根治性前列腺切除術(shù)均為首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療。中危患者（t2b或gleason="" 7或psa="" 10～20="" ng/ml）：放療和手術(shù)均為首選方法，高齡患者建議首選根治性外放射治療，可選擇聯(lián)合短程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4～6個(gè)月）。高?；颊撸ā輙2c或gleason≥8或psa="">20 ng/ml）：首選外放射治療，需聯(lián)合長(zhǎng)程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年），但可選擇手術(shù)。
局部進(jìn)展期前列腺癌（T3～4N0M0）：首選根治性外放射治療，需聯(lián)合長(zhǎng)程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2～3年）。
在過(guò)去的幾十年間隨著 RT 技術(shù)的發(fā)展，已能夠安全地采用較高的放射劑量進(jìn)行治療。三維適形放療 （3D-CRT）使用計(jì)算機(jī)軟件，結(jié)合治療部位內(nèi)部解剖 CT 圖像，能夠以較低的遲發(fā)性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，施加更高的累積劑量。第二代三維技術(shù)[調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）]在實(shí)際應(yīng)用中越來(lái)越多，因?yàn)樵诓糠侄撬醒芯恐校琁MRT與 3D-CRT 相比降低了胃腸道毒性風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于 3D-CRT 或 IMRT，必須每日采用影像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）進(jìn)行前列腺定位，以達(dá)到靶區(qū)邊界縮小和治療精確的目的。常規(guī)采用的 70 Gy 劑量被認(rèn)為已經(jīng)不夠。對(duì)于低?；颊哌m合采用 75.6～79.2 Gy 的總劑量，常規(guī)分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高達(dá) 81.0 Gy 的放療劑量。
大分割影像引導(dǎo) IMRT 方案（每次 2.4～4 Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規(guī)分割 IMRT 相似。可以考慮使用這些放療技術(shù)代替常規(guī)分割方案，臨床隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果已表明，劑量提升與生化結(jié)果的改善具有相關(guān)性。
立體定向體部放療 （SBRT）是一種新興的治療技術(shù)，在 5 次或更少次數(shù)分割治療中提供高適形、高劑量輻射，只有在精確的影像引導(dǎo)，這種治療才是安全的。與標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)相比，SBRT 具有較好的無(wú)生化進(jìn)展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直腸和生活質(zhì)量）。但與IMRT 相比，SBRT 可能不良反應(yīng)相對(duì)更加嚴(yán)重。
2. 外放射治療并發(fā)癥
放療引起的不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積有關(guān)。急性期常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失。晚期副反應(yīng)包括直腸出血，放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但盆腔放療可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。
3. 根治術(shù)后即刻或者輔助放療
對(duì)于包膜外侵犯pT3，Gleason評(píng)分> 7分，以及切緣陽(yáng)性R1的患者，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)的概率高達(dá)50%。全球范圍內(nèi)主要有3項(xiàng)RCT研究涉及這類患者術(shù)后輔助放療的問(wèn)題。目前的結(jié)論是對(duì)于pT3 pN0患者，術(shù)后PSA水平< 0.1="" ng/ml，由于切緣陽(yáng)性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前可以有兩種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復(fù)后即刻對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行輔助放療。②臨床上密切隨訪，在psa超過(guò)0.5="">
4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的放射性治療
對(duì)于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放療是一種有效的姑息療法。孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移病灶可通過(guò) EBRT 治療。通?？梢圆捎枚摊煶陶丈渲委煱楣寝D(zhuǎn)移前列腺癌對(duì)于非椎體轉(zhuǎn)移的患者，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)的治療指南，大部分都應(yīng)當(dāng)采用單次 8 Gy 治療。
（四）近距離放射治療
近距離放射治療（brachytherapy）是一種治療局限性前列腺癌的技術(shù)手段，通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受根治性前列腺切除術(shù)的高齡前列腺癌患者。
傳統(tǒng)上近距離放療用于低風(fēng)險(xiǎn)病例，因?yàn)樵缙谘芯堪l(fā)現(xiàn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，近距離放療的療效低于 EBRT。但是，越來(lái)越多的證據(jù)表明，隨著近距離放療的技術(shù)進(jìn)步，在高危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發(fā)揮一定的作用。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑量 （LDR）和高劑量 （HDR）近距離放療。
LDR 近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。從這些低能量場(chǎng)源發(fā)射的小范圍輻射允許將足夠的放射劑量作用到前列腺內(nèi)的病變，避免了膀胱和直腸的過(guò)度照射。
永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低?；颊撸╟T1c～T2a、 Gleason 分級(jí)為 ≤6、 PSA < 10="" ng/ml）。對(duì)于中危前列腺癌，近距離放療可結(jié)合="" ebrt="" （45="" gy），以及加用或不加用新輔助="">
前列腺過(guò)大或過(guò)小、有膀胱出口梗阻癥狀（國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分較高）、或之前接受過(guò) TURP 的患者并非近距離放療的理想候選者。對(duì)于這些患者，植入可能會(huì)更困難，且發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加。
HDR 近距離放療是指臨時(shí)插入輻射源，是對(duì)高危前列腺癌患者在EBRT 治療中的一種增強(qiáng)劑量的新方法。聯(lián)用 EBRT（40～50 Gy）和 HDR近距離放療，可在高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時(shí)最大限度地減少急性或晚期毒性。
近距離放療聯(lián)合EBRT，同時(shí)加入ADT（2 或 3 年）是治療高危患者的常見(jiàn)方案。三種治療聯(lián)合應(yīng)用效果較好，有研究表明9 年無(wú)疾病進(jìn)展生存率和疾病特異性生存率分別達(dá) 87% 和 91%。與 LDR 近距離放療相比，HDR近距離放療患者尿頻、尿急和直腸疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更低。 有研究指出HDR 近距離放療后勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)低于 LDR 近距離放療。
（五）質(zhì)子治療
早在上世紀(jì)五十年代就開(kāi)始應(yīng)用質(zhì)子束放療治療癌癥患者。質(zhì)子治療的支持者認(rèn)為，這種形式的放療在某些臨床情況下可能優(yōu)于 X 射線（光子）為基礎(chǔ)的放療。質(zhì)子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質(zhì)子為基礎(chǔ)的治療在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織并不是前列腺放療不良反應(yīng)的常規(guī)致病因素，所以降低對(duì)這些非關(guān)鍵組織的劑量，益處并不明顯。美國(guó)放射腫瘤協(xié)會(huì)（ASTRO）認(rèn)為質(zhì)子束治療與其他前列腺癌治療的療效比較尚無(wú)明確結(jié)論。因此目前可用的治療方案中，質(zhì)子束治療局限性前列腺癌的作用尚不明確。雖然質(zhì)子束治療不是一種新技術(shù)，但其在治療前列腺癌中的應(yīng)用還要繼續(xù)發(fā)展。ASTRO 強(qiáng)烈支持對(duì)臨床試驗(yàn)中的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，對(duì)達(dá)成質(zhì)子治療前列腺癌的共識(shí)非常必要，特別是對(duì)比較質(zhì)子治療與其他放療方式（如 IMRT 和近距離放療）至關(guān)重要。由于我國(guó)目前質(zhì)子放療設(shè)備普及率較低，費(fèi)用昂貴，鑒于上述情況，目前并不建推薦大范圍廣泛開(kāi)展質(zhì)子治療。
（六）局限性前列腺癌的其他治療
對(duì)于局限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外，還相繼出現(xiàn)了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數(shù)據(jù)支持的方法主要是前列腺冷凍消融（CSAP）和高能聚焦超聲（HIFU）。
冷凍消融（CSAP），是通過(guò)局部冷凍來(lái)破壞腫瘤組織。有研究指出，低危患者經(jīng)過(guò)冷凍治療后5 年無(wú)生化復(fù)發(fā)率在65%～92%。冷凍治療和根治性前列腺切除術(shù)對(duì)于單側(cè)前列腺癌具有類似的腫瘤治療結(jié)果。有研究對(duì)比了T2 或 T3期前列腺癌患者冷凍治療和EBRT的治療效果。所有患者均接受新輔助 ADT治療。結(jié)果顯示在 3 年總生存期和無(wú)疾病生存期上都無(wú)顯著差異，接受冷凍治療的患者治療后性功能較差。但也有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融相比 EBRT 無(wú)生化進(jìn)展生存率較低，盡管腫瘤特異性生存期和總體生存期相似。
CSAP 潛在的適應(yīng)患者包括局限性前列腺癌，PSA < 20=""><>< 40="">
高能聚焦超聲（HIFU）是利用超聲波，通過(guò)機(jī)械作用和熱作用損傷腫瘤組織，達(dá)到治療作用。
HIFU 目前已經(jīng)用于前列腺癌的初始治療以及放療后復(fù)發(fā)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，111 例局限性前列腺癌患者使用 HIFU。2 年無(wú)其他根治治療生存率為89％，12 個(gè)月時(shí)患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97％ 和78％。在中位隨訪 64 個(gè)月后，48％的患者避免應(yīng)用ADT治療。
HIFU也可用于放療后復(fù)發(fā)的患者。研究指出，HIFU 治療后，中位無(wú)生化復(fù)發(fā)生存期為63 個(gè)月，5 年總生存率88％，腫瘤特異性生存率94％。在中位隨訪 64 個(gè)月后，48％的患者避免應(yīng)用ADT治療。
其他新興的局部療法，如血管靶向光動(dòng)力學(xué)（VTP）治療，值得進(jìn)一步研究。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、3 期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，413例低危前列腺癌患者隨機(jī)接受 VTP 治療（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨后激光激活）或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。中位隨訪 24 個(gè)月后，VTP 組中28％的患者疾病進(jìn)展，而主動(dòng)監(jiān)測(cè)組為58％。VTP 組中前列腺再次活檢結(jié)果陰性更為普遍。 VTP 組最常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是尿潴留，均在2個(gè)月內(nèi)緩解。
（七）雄激素剝奪治療
雄激素剝奪治療（ADT）作為晚期前列腺癌患者的主要全身性治療，或者作為新輔助/輔助治療聯(lián)合放療，用于治療局限性或局部晚期前列腺癌。
公認(rèn)的去勢(shì)水平的定義是睪酮< 50ng/dl（1.7="" nmol/l），這是40多年前制定的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)的檢測(cè)技術(shù)水平有限。現(xiàn)有的方法證實(shí)手術(shù)去勢(shì)后睪酮的平均水平是="" 15=""><20ng>
1. ADT 類型
ADT 可采用手術(shù)去勢(shì)（雙側(cè)睪丸切除術(shù)）或藥物去勢(shì)，包括促黃體素釋放素（LHRH，也被稱為促性腺激素釋放激素或 GnRH）激動(dòng)劑或拮抗劑，兩者顯現(xiàn)出同等效果。對(duì)于明顯轉(zhuǎn)移且有可能因初期單純使用 LHRH 激動(dòng)劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，抗雄激素治療應(yīng)當(dāng)與初始LHRH激動(dòng)劑同時(shí)開(kāi)始，或者提前開(kāi)始，并應(yīng)當(dāng)持續(xù)這種聯(lián)合治療至少 7天的時(shí)間，以阻斷配體與雄激素受體的結(jié)合。與LHRH激動(dòng)劑先激發(fā)LHRH受體再引起性腺功能低下不同，LHRH拮抗劑開(kāi)始即迅速并直接地抑制雄激素的釋放。因此，使用這類藥物的初始睪酮不會(huì)急劇增加，因此也不必與抗雄激素一起共同給藥。
最近的證據(jù)表明，睪丸切除術(shù)可能比 LHRH 激動(dòng)劑更安全。睪丸切除術(shù)后患者出現(xiàn)骨折、外周動(dòng)脈疾病和心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，兩種方法出現(xiàn)糖尿病、深靜脈血栓形成、肺栓塞和認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)類似。
藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合一種抗雄激素制劑被稱為聯(lián)合雄激素阻斷。目前為止尚無(wú)前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)聯(lián)合雄激素阻斷比按順序使用LHRH激動(dòng)劑和抗雄藥物有生存優(yōu)勢(shì)。薈萃分析數(shù)據(jù)提示比卡魯胺可能會(huì)使總體生存率相對(duì)于使用LHRH激動(dòng)劑單藥治療改善5%到 20%，但是需要臨床試驗(yàn)對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)?？剐鬯幬飭嗡幹委煹挠行圆蝗缢幬锶?shì)或手術(shù)去勢(shì)，因此不推薦作為主要 ADT。
2. ADT 治療低危前列腺癌患者
在社區(qū)醫(yī)院中，ADT常常用來(lái)治療早期低危前列腺癌，尤其是老年人。然而這種做法已受到研究結(jié)果的質(zhì)疑。一項(xiàng)包括 66 717 位 T1～T2 期前列腺癌的老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受ADT治療的患者與單純采取觀察的患者相比，15年后并無(wú)生存獲益。類似研究也發(fā)現(xiàn)臨床局限性前列腺癌患者不能單純從ADT治療中得到生存獲益。 ADT治療不應(yīng)成為早期前列腺癌患者的常規(guī)治療方法。
3. ADT 治療中危前列腺癌
目前為止主要有三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，短期ADT 加入放療后可改善總生存和腫瘤特異性生存[Tran Tasman 放射腫瘤組（TROG）9601、Dana Farber 癌癥研究所 （DFCI）95096、腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）9408]?？傮w結(jié)果顯示，對(duì)于中危前列腺癌患者，4個(gè)月的ADT治療聯(lián)合EBRT，可以改善患者總生存，但在此基礎(chǔ)上加用紫杉醇、雌莫西汀和依托泊苷（TEE）的化療，并不能改善生存。
4. ADT 治療高危前列腺癌
ADT 聯(lián)合 EBRT 是高?；驑O高?；颊叩囊环N有效的主要治療。在多項(xiàng)隨機(jī)三期研究中，這種聯(lián)合治療的腫瘤特異性和總體生存均優(yōu)于單一方式治療組。越來(lái)越多的證據(jù)傾向于認(rèn)為長(zhǎng)期新輔助/聯(lián)合/輔助 ADT 優(yōu)于相應(yīng)的短期治療，目前認(rèn)為ADT治療應(yīng)持續(xù)2～3年。經(jīng)選擇的病例還可以考慮在ADT 聯(lián)合 EBRT治療的同時(shí)，加用6周期多西他賽化療。此外，對(duì)于這類患者，還可以考慮EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用新輔助/聯(lián)合/輔助 ADT治療。此外，對(duì)于年輕的高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也是一種治療選擇，年輕和身體健康的患者可以從中獲益。
5. ADT 治療極高危前列腺癌
該類患者的治療選擇包括EBRT聯(lián)合長(zhǎng)期ADT治療；EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用長(zhǎng)期ADT治療；年輕和身體健康的患者行根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（腫瘤未固定盆壁）；對(duì)于不適合行根治性治療的患者，可考慮ADT或者觀察等待。對(duì)于部分患者可考慮在EBRT治療后，持續(xù)ADT治療同時(shí)，加用6周期多西他賽化療。
6. ADT 治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性前列腺癌
ADT治療或者是EBRT聯(lián)合2～3年新輔助/聯(lián)合/輔助 ADT治療，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。ADT是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。
7. ADT治療下原發(fā)病灶的處理
美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)和德國(guó)慕尼黑腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究都顯示，在新診斷的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，一小部分患者可以從根治性切除切除術(shù)或者近距離放療中，有總生存和腫瘤特異性生存方面的獲益。也有小樣本對(duì)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分有選擇的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，骨轉(zhuǎn)移灶在3處以下，ADT治療6個(gè)月后，進(jìn)行前列腺根治切除，可以有更好的腫瘤特異性生存。當(dāng)然目前這些結(jié)論依舊是試驗(yàn)性的，有待大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。
8. ADT 治療生化復(fù)發(fā)
根治性治療后只有PSA水平升高，但沒(méi)有臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)也無(wú)腫瘤癥狀的患者，是否使用ADT治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。這些患者中有一些最終因癌癥而死亡。對(duì)于僅有PSA水平升高的患者，使用ADT治療的時(shí)機(jī)受到PSA增長(zhǎng)速度、患者和醫(yī)師焦慮程度、ADT的副作用、以及患者潛在并發(fā)癥等因素的影響。早期ADT是可以接受的，部分患者也可以選擇密切觀察至癌癥進(jìn)展，屆時(shí)考慮采用適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｔ缙谑褂肁DT治療可能比延遲治療要好，雖然對(duì)早期和晚期的定義（即 PSA 水平）仍存在爭(zhēng)議。PSA 升高和（或） PSA 倍增時(shí)間較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其考慮盡早接受ADT治療。
9. 間歇ADT治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療
在大多數(shù)研究中，與常規(guī)連續(xù)性給藥方法相比，間歇ADT治療會(huì)帶來(lái)生活質(zhì)量方面的改善，但也有一些研究得出相反結(jié)論，但間歇ADT治療無(wú)生存期優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，間歇ADT治療僅在不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者中考慮使用，并且要與患者充分交流。
10. ADT治療與化療聯(lián)合應(yīng)用
目前已經(jīng)有三項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究，比較單純應(yīng)用ADT與ADT聯(lián)合應(yīng)用多西他賽方案化療治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的效果，包括GETUG 15、CHAARTED和STAMPEDE研究，根據(jù)這些研究的數(shù)據(jù)，目前多西他賽方案化療聯(lián)合ADT應(yīng)該是初診轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)移負(fù)荷的前列腺癌患者，更是如此。
11. 傳統(tǒng)ADT的不良反應(yīng)
ADT可產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，包括熱潮紅、血管舒縮不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島素抵抗、血脂改變、糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)。最近的證據(jù)提示在ADT和認(rèn)知功能減退或未來(lái)阿爾茨海默氏病之間可能存在聯(lián)系，總體而言，持續(xù)使用 ADT 的副作用隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。
12. ADT中的骨骼健康
ADT與更高的臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。例如，在大規(guī)模人群研究中，ADT與骨折風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加21%～54%。長(zhǎng)時(shí)間的治療時(shí)間使骨折的危險(xiǎn)性更大。ADT 加速骨代謝并降低骨礦物質(zhì)密度，建議按照骨質(zhì)疏松癥的推薦：
1）所有50歲以上的男性補(bǔ)充鈣（每日1200 mg）和維生素 D3（每日800～1 000 IU）。
2）當(dāng)男性髖骨骨折的10年可能性≥3%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折的10年可能性≥20%時(shí)，便應(yīng)給予額外治療。
目前，如果藥物治療會(huì)引起絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議采用地諾單抗（每 6個(gè)月 60 mg）、唑來(lái)膦酸（每年 5 mg 靜注）或阿屈磷酸鹽（每周 70 mg 口服）治療。
13. ADT與糖尿病和心血管疾病
研究顯示，ADT與較高的糖尿病和心血管疾病發(fā)生率相關(guān)。 ADT 治療期間較高的糖尿病和心血管病風(fēng)險(xiǎn)可由幾種機(jī)制進(jìn)行說(shuō)明。ADT增加脂肪量，增加空腹血漿胰島素水平，并降低胰島素靈敏度。ADT 還增加血清膽固醇和甘油三酯水平。心血管疾病和糖尿病是普通人群發(fā)病率和死亡率的主要原因。根據(jù)所觀察到的由 ADT 引起的不良代謝反應(yīng)以及 ADT 與較高糖尿病和心血管疾病發(fā)生率間的相關(guān)性，建議對(duì)接受 ADT 治療的患者進(jìn)行篩查和干預(yù)以預(yù)防/治療糖尿病和心血管病。
（八）去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療
1. 去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的定義
CRPC是指睪酮達(dá)到去勢(shì)水平后（< 50="" ng/dl或1.7="">
1）生化復(fù)發(fā)：間隔1周以上連續(xù)3次PSA上升，２次升高均在PSA低點(diǎn)50%以上，并且PSA> 2 ng/ml。
2）影像學(xué)進(jìn)展：新發(fā)病灶的出現(xiàn)，包括骨掃描提示2處或以上的新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者是應(yīng)用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的新發(fā)軟組織病灶。單純癥狀上進(jìn)展不能夠診斷為CRPC，需要進(jìn)一步的評(píng)估。
2. 無(wú)癥狀非轉(zhuǎn)移性CRPC（M0 CRPC）
相對(duì)頻繁的治療后PSA監(jiān)測(cè)，使得CRPC可以更早的發(fā)現(xiàn)，有研究表明，PSA開(kāi)始上升的2年內(nèi)，約有三分之一的患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。
最新兩項(xiàng)有關(guān)M0 CRPC的臨床研究，改變了這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。阿帕魯胺（apalutamide）是一種新的非甾體雄激素受體阻斷劑，其與雄激素受體的結(jié)合力是比卡魯胺的7～10倍，能夠強(qiáng)效抑制雄激素受體的功能。SPARTAN是多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，觀察阿帕魯胺在M0 CRPC中的療效。研究共納入了1207例M0 CRPC患者，PSA倍增時(shí)間小于10個(gè)月，按照阿帕魯胺和安慰劑2∶1的比例入組。所有患者均維持內(nèi)分泌治療。結(jié)果顯示，無(wú)轉(zhuǎn)移生存時(shí)間在阿帕魯胺組為40.5個(gè)月，安慰劑組為16.2個(gè)月（HR 0.28，P＜0.001），次要觀察終點(diǎn)如癥狀進(jìn)展時(shí)間（HR 0.45，P＜0.001）、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)間（HR 0.27，P＜0.001）在阿帕魯胺組也是顯著延長(zhǎng)的。總生存（OS）數(shù)據(jù)在研究報(bào)道時(shí)尚不充分，但差異沒(méi)有顯著性（HR 0.70，P＝0.07），有待進(jìn)一步隨訪觀察。安全性方面，由于不良反應(yīng)而停止治療的患者比例在阿帕魯胺組為10.6%，安慰劑組為7.0%。阿帕魯胺組常見(jiàn)的副反應(yīng)為乏力、高血壓、皮疹等，需要指出的是阿帕魯胺組出現(xiàn)甲狀腺功能減退的比例為8.1%，高于安慰劑組的2%，提示今后臨床使用阿帕魯胺時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。
恩雜魯胺也是新的非甾體雄激素受體阻斷劑，其與雄激素受體的結(jié)合力是比卡魯胺的5～8倍，也能夠強(qiáng)效抑制雄激素受體的功能。恩雜魯胺有關(guān)M0 CRPC的研究有STRIVE研究和PROSPER研究。STRIVE研究入組了轉(zhuǎn)移性CRPC和M0 CRPC患者，觀察恩雜魯胺和比卡魯胺的療效差異。結(jié)果顯示，在研究發(fā)表時(shí)，M0 CRPC患者中恩雜魯胺組中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）沒(méi)有達(dá)到，但顯著長(zhǎng)于比卡魯胺對(duì)照組的8.6個(gè)月（HR 0.24，P＜0.001），PSA下降超過(guò)50%和90%的比例在兩組分別為91%對(duì)42%、76%對(duì)12%。該研究沒(méi)有報(bào)道OS數(shù)據(jù)。PROSPER研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，目前PROSPER研究的結(jié)果沒(méi)有正式發(fā)表。該研究的入組標(biāo)準(zhǔn)與SPARTAN研究類似，無(wú)轉(zhuǎn)移生存時(shí)間在恩雜魯胺組顯著延長(zhǎng)（36.6個(gè)月對(duì)14.7個(gè)月，HR 0.29，P＜0.001），至PSA進(jìn)展的時(shí)間分別為37.2個(gè)月對(duì)3.9個(gè)月（HR 0.07，P＜0.001），中期分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組在OS方面存在顯著差異。
基于上述Ⅲ期臨床研究，對(duì)于轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高（PSADT小于10個(gè)月）的M0 CRPC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是在ADT治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿帕魯胺或恩雜魯胺?？紤]到積極聯(lián)合治療的OS尚沒(méi)有顯著差異，因此對(duì)這類患者在ADT治療基礎(chǔ)上觀察也是一種推薦意見(jiàn)。
考慮到阿帕魯胺和恩雜魯胺是通過(guò)進(jìn)一步抑制雄激素信號(hào)通路來(lái)延緩M0 CRPC患者的腫瘤進(jìn)展，因此在邏輯上采用阿比特龍治療也可能起到類似作用。IMAAGEN研究證實(shí)了這一想法。該研究是單臂研究，入組132例M0 CRPC患者，采用阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療后，PSA下降大于50%和90%的比例分別為86.9%和59.8%，中位PSA進(jìn)展時(shí)間為28.7個(gè)月。因此，對(duì)于臨床上獲得阿帕魯胺或恩雜魯胺困難、又不愿意接受觀察的患者，可以選擇使用阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。
既往對(duì)這類患者可以選擇使用一代抗雄藥物或酮康唑治療，但沒(méi)有生存獲益的依據(jù)。
另外需要指出的是，在上述研究中，篩查轉(zhuǎn)移灶使用的是傳統(tǒng)的影像學(xué)工具，如CT、MRI、骨掃描等。但隨著PET-CT 在臨床的應(yīng)用開(kāi)展，一些患者采用傳統(tǒng)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，而PET-CT 卻發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，這些患者實(shí)際上是有轉(zhuǎn)移的CRPC，不能完全照搬上述研究結(jié)論，需要臨床積極治療，密切隨診。
對(duì)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的M0 CRPC患者的治療意見(jiàn)總結(jié)如下。
（1）建議使用阿帕魯胺或者恩雜魯胺。
（2）在上述兩種治療策略臨床實(shí)行困難時(shí)可以選擇使用阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。
（3）若因?yàn)楦鞣N原因不接受上述治療，也可以選擇持續(xù)內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上觀察。
（4）不建議在臨床試驗(yàn)之外使用化療或者免疫治療。
3. 轉(zhuǎn)移性CRPC
（1）CRPC患者去勢(shì)治療的作用
前列腺癌最終進(jìn)入CRPC階段，僅有兩項(xiàng)研究證實(shí)了在二三線治療中維持去勢(shì)治療的較微弱的生存優(yōu)勢(shì)。然而在缺乏前瞻性研究的前提下，維持去勢(shì)治療可能獲得的收益超過(guò)治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，目前所有的臨床研究也都基于維持去勢(shì)水平，因此在這類患者人群中應(yīng)維持去勢(shì)治療。
（2）轉(zhuǎn)移性CRPC的常用一線治療藥物
①阿比特龍
2011 年 4 月，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了雄激素合成抑制劑醋酸阿比特龍（阿比特龍）聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松用于治療存在轉(zhuǎn)移性 CRPC 的患者，這些患者之前曾接受含有多西他賽的化療案。FDA 批準(zhǔn)阿比特龍用于多西他賽治療后的患者，是基于在先前曾接受含多西他賽方案化療的轉(zhuǎn)移性 CRPC 患者中實(shí)施的一項(xiàng)三期隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（COU-AA-301）的結(jié)果?；颊唠S機(jī)分組接受每日一次口服 1000 mg 阿比特龍 （n = 797）或每日一次安慰劑 （n = 398），且兩組每日均接受潑尼松治療。在最后的分析中，阿比特龍和安慰劑組的中位生存期分別為 15.8個(gè)月對(duì)11.2 個(gè)月（HR 0.74； 95% CI 0.64-0.86；P<0.0001）。阿比特龍組在影像學(xué)進(jìn)展時(shí)間、 psa="">
2012 年 12 月 10 日，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)對(duì)多西他賽化療前應(yīng)用阿比特龍，這是基于在無(wú)癥狀性或輕度癥狀轉(zhuǎn)移性 CRPC 患者中實(shí)施阿比特龍和潑尼松（n = 546）對(duì)比單純潑尼松（n = 542）的一項(xiàng)三期隨機(jī) COU-AA-302 試驗(yàn)的結(jié)果。這個(gè)試驗(yàn)中大部分患者不使用麻醉藥物緩解癌癥疼痛，并且無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，未接受過(guò)酮康唑治療。治療后，共同主要終點(diǎn)影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期由 8.3 個(gè)月增加至 16.5 個(gè)月（HR 0.53；P < 0.001）。中位隨訪="" 49.2="" 個(gè)月時(shí)，最后分析的總體生存期得到改善（34.7個(gè)月對(duì)="" 30.3="" 個(gè)月；="" hr="" 0.81；95%="" ci="" 0.70～0.93；p="0.003）。癥狀惡化的時(shí)間、化療開(kāi)始的時(shí)間、疼痛進(jìn)展的時(shí)間和" psa="" 無(wú)進(jìn)展生存期等關(guān)鍵次要終點(diǎn)在阿比特龍治療后顯著改善，psa="" 降低（62%="" 對(duì)="" 24%，="">50% 降低）和影像學(xué)緩解（36% 對(duì) 16% RECIST 緩解）更常見(jiàn)。
阿比特龍/潑尼松最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疲勞 （39%）；背部或關(guān)節(jié)不適（28%~32%）；外周性水腫 （28%）；腹瀉、惡心或便秘 （22%）；低血鉀 （17%）；低血磷 （24%）；房顫（4%）；肌肉不適（14%）；熱潮紅（22%）；尿路感染；咳嗽；高血壓（22%，4%出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓）；尿頻和夜尿增多；消化不良；或上呼吸道感染。導(dǎo)致停藥的最常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)包括谷草轉(zhuǎn)氨酶和（或）谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高（11%～12%）或心臟疾?。?9%，6% 為嚴(yán)重）。因此，在阿比特龍/潑尼松治療期間，至少初始仍需按月監(jiān)測(cè)肝功能、血鉀和血磷水平以及血壓。也需對(duì)心臟疾病進(jìn)行對(duì)癥評(píng)估，尤其是對(duì)既往存在心血管疾病的患者。
②恩雜魯胺
2012 年 8 月 31 日，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)恩雜魯胺用于治療轉(zhuǎn)移性CRPC患者，這些患者之前曾接受含有多西他賽的化療方案。該批準(zhǔn)是基于一項(xiàng)三期隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn) （AFFIRM）的結(jié)果。AFFIRM按2：1的比例隨機(jī)將1199 位患者分為恩雜魯胺組和安慰劑組，并且主要終點(diǎn)是總體生存期。恩雜魯胺治療后，中位生存期從13.6個(gè)月增加至18.4個(gè)月（HR 0.63；P < 0.001）。生存期在所有被分析的亞組中均得到改善。次要終點(diǎn)也顯著改善，包括="" psa="" 降低=""> 50% 的患者比例（54% 對(duì) 2%）、影像學(xué)緩解（29%對(duì)4%）、影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（8.3對(duì)2.9個(gè)月）和至首次 SRE 時(shí)間（16.7月對(duì)13.3個(gè)月）。生活質(zhì)量使用驗(yàn)證過(guò)的調(diào)查進(jìn)行評(píng)估，恩雜魯胺與安慰劑相比在生活質(zhì)量上出現(xiàn)改善。不良事件為輕度，包括疲勞（34%對(duì)29%）、腹瀉（21% 對(duì) 18%）、潮熱（20% 對(duì) 10%）、頭痛（12% 對(duì) 6%）和癲癇（0.6% 對(duì) 0%）。兩組間的心臟疾病發(fā)生率沒(méi)有差異。
恩雜魯胺的劑量為每日 160 mg。 AFFIRM 研究中的患者維持 GnRH 激動(dòng)劑/拮抗劑治療，并且可以接受骨骼支持治療藥物。
另一項(xiàng)三期試驗(yàn)在化療開(kāi)始前研究了恩雜魯胺的作用。 PREVAIL 研究將 1717位化療初治的轉(zhuǎn)移性前列腺患者隨機(jī)分配接受每日恩雜魯胺或安慰劑。該研究由于治療組中顯示的獲益而提前終止。與安慰劑組相比，恩雜魯胺組顯示中位無(wú)進(jìn)展生存期（20.0 個(gè)月比 5.4 個(gè)月）和中位總生存期（35.3 個(gè)月比 31.3 個(gè)月）改善。同樣觀察到了所有的次要終點(diǎn)的改善（如直到開(kāi)始化療或首次 SRE 的時(shí)間）。
另外兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)告，恩雜魯胺對(duì)轉(zhuǎn)移性CRPC 的控制可能優(yōu)于比卡魯胺。TERRAIN研究中，375例初治的轉(zhuǎn)移性CRPC患者按1∶1隨機(jī)分配至恩雜魯胺160mg/d或比卡魯胺50mg/d組。與比卡魯胺相比，恩雜魯胺組的無(wú)進(jìn)展生存期（定義為 PSA 進(jìn)展、軟組織進(jìn)展或發(fā)生另外的骨轉(zhuǎn)移）顯著優(yōu)于比卡魯胺組（至進(jìn)展中位時(shí)間15.7比5.8個(gè)月；HR為0.44； 95％CI 0.34~0.57）。STRIVE 研究中，396例初治的M0或M1 CRPC患者按 1：1 隨機(jī)分配至恩雜魯胺160mg/d或比卡魯胺50mg/d組。本研究的主要終點(diǎn)是無(wú)進(jìn)展生存期，與比卡魯胺相比，恩雜魯胺使進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了76％（HR 0.24； 95% CI 0.18～0.32）。這些研究表明，在選擇抗雄激素作為二線激素治療CRPC患者中，恩雜魯胺延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期的作用優(yōu)于比卡魯胺。鑒于藥劑的不同副作用特征和恩雜魯胺的成本更高，一些患者仍可考慮比卡魯胺。
因此，恩雜魯胺成為多西他賽治療前和治療后轉(zhuǎn)移 CRPC 患者的一種治療選擇，并且是不適合進(jìn)行化療患者的一個(gè)合理的選擇。
③多西他賽
有 2 項(xiàng)三期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在有癥狀或進(jìn)展迅速的患者中進(jìn)行，評(píng)估多西他賽為基礎(chǔ)的化療方案的治療效果 （TAX327和 SWOG9916）。TAX327研究納入1006位患者，比較多西他賽（每 3 周或每周用藥1次）+ 潑尼松與米托蒽醌 + 潑尼松。每3周1次多西他賽相比米托蒽醌獲得了更高的中位總體生存期（18.9對(duì)16.5個(gè)月，P=0.009）。這種生存獲益在延長(zhǎng)隨訪期中得到維持。SWOG9916臨床研究也顯示多西他賽聯(lián)合雌氮芥相比米托蒽醌+潑尼松可以更好的改善生存。多西他賽被 FDA 批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性 CRPC 的治療。標(biāo)準(zhǔn)方案是每3周1次，替代方案是每2周1次50mg/m2方案。該方案基于一項(xiàng)大型 2 期隨機(jī)試驗(yàn)，包含346位轉(zhuǎn)移性CRPC患者，試驗(yàn)將患者隨機(jī)分配到每 2 周多西他賽組或每3周的多西他賽組，每組維持ADT和潑尼松。每2周方案治療的患者平均生存期為19.5個(gè)月，相比之下是每3周方案生存期為17.0個(gè)月（P=0.015）。每2周的治療有更好的控制疾病進(jìn)展時(shí)間和PSA下降率。此外每2周的多西他賽使患者耐受性得到改善。
此外基于最新的2項(xiàng)三期試驗(yàn)（ECOG 3805/CHAARTED 和 STAMPEDE）的結(jié)果，多西他賽化療作為進(jìn)展期激素敏感度前列腺癌患者的一線選擇。
CHAARTED 將790例轉(zhuǎn)移性、激素敏感性前列腺癌患者隨機(jī)分配接受多西他賽 + ADT或單純ADT治療。聯(lián)合治療組患者總生存期比單純ADT治療組更長(zhǎng)（57.6個(gè)月對(duì)44.0 個(gè)月；HR 0.61，95% CI 0.47~0.80；P<0.001）。亞組分析表明，占受試者65%的高腫瘤負(fù)荷患者的生存獲益更為顯著（hr 0.60；95%="" ci="" 0.45～0.81；p="">< 0.001）。="" 盡管兩組的中位os均未達(dá)到，并且患者人數(shù)較少，但也能得出結(jié)論，低腫瘤負(fù)荷的患者也可以從多西他賽化療中得到生存獲益（hr="" 0.60，95%="" ci="" 0.32～1.13；p="">
STAMPEDE 研究是一項(xiàng)多分組、多階段的三期臨床研究，包括M0和M1激素敏感前列腺癌患者。在M1患者中的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)在CHAARTED 試驗(yàn)中看到 ADT 加用多西他賽所獲得的生存優(yōu)勢(shì)。在 STAMPEDE研究中，并沒(méi)有對(duì)1087例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者按腫瘤負(fù)荷分層，但ADT+多西他賽治療組中所有M1患者的中位總體生存期為 5.4 年，對(duì)比單純 ADT 組的 3.6 年（組間1.8年的差異，相比之下在 CHAARTED中是1.1年的差異）。 STAMPEDE試驗(yàn)的結(jié)果看來(lái)證實(shí)了 CHAARTED 試驗(yàn)的結(jié)果。
此外，在高?；驑O高危局限性前列腺癌患者中，可考慮多西他賽聯(lián)合ADT和EBRT治療，這是基于GETUG 12試驗(yàn)的研究結(jié)果。該研究將413例高?；驑O高危前列腺癌患者隨機(jī)分配至IMRT＋ADT或IMRT＋ADT＋多西他賽＋雌莫司汀治療。中位隨訪8.8年后，聯(lián)合治療組8年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為62％，單純ADT組僅為50％（調(diào)整HR值為0.71；95％CI為0.54～0.94；P=0.017）。已證實(shí)雌莫司汀可增加副作用，而與多西他賽合用時(shí)并不能增強(qiáng)其效果，故不推薦使用。
④卡巴他賽
2010 年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)卡巴他賽（一種半合成的紫衫烷衍生物）用于多西他賽化療失敗的轉(zhuǎn)移性CRPC患者。在一項(xiàng)國(guó)際Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（TROPIC）中，755例進(jìn)展性轉(zhuǎn)移性CRPC 患者被隨機(jī)分為卡巴他賽25mg/m2組或米托蒽醌 12mg/m2組，與米托蒽醌組相比，卡巴他賽組的總體生存期延長(zhǎng)2.4個(gè)月（HR 0.72；P<0.0001）?？ò退惤M中生存期的改善被較高的毒性死亡率抵消（4.9%對(duì)1.9%），這在很大程度上是由于敗血癥和腎衰引起的。接受卡巴他賽治療的患者中有7.5%出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，而米托蒽醌治療患者中的相應(yīng)比例為1.3%。接受卡巴他賽治療的患者中嚴(yán)重腹瀉（6%）、疲勞（5%）、惡心 吐（2%）、貧血（11%）以及血小板減少（4%）的發(fā)生率也較高，這說(shuō)明在此種情況下需要警惕、治療或預(yù)防發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。在ⅲ期開(kāi)放國(guó)際、非劣性的proselica研究中，1200例多西他賽治療失敗的mcrpc患者接受卡巴他賽="" 20="" mg/m2和25="" mg/m2="" 治療并進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量組的中位總生存期不劣于較高劑量組[13.4個(gè)月（95％="" ci="" 12.19～14.88）比14.5個(gè)月（95％="" ci="" 13.47～15.28）]，且3/4級(jí)不良事件率低（39.7％比="" 54.5％）。特別是，低劑量組和高劑量組的4級(jí)中性粒細(xì)胞減少率分別為21.3％和48.6％。目前推薦，卡巴他賽25="" mg/m2每3周1次，仍然是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，對(duì)于身體相對(duì)虛弱的患者，可以考慮卡巴他賽="" 20="" mg/m2="" 每="" 3="">
Ⅲ期FIRSTANA研究的最新結(jié)果表明，卡巴他賽對(duì)于未經(jīng)過(guò)化療的mCRPC患者具有臨床意義?？ò退?0 mg/m2、卡巴他賽25mg/m2、多西他賽75 mg/m2治療方案的平均總體生存期（主要終點(diǎn)）相似，分別為24.5 個(gè)月、25.2個(gè)月和24.3個(gè)月。卡巴他賽與多西他賽相比，周圍神經(jīng)病變率較低，特別是20 mg/m2（12％比25％）。因此，不適合多西他賽方案化療或者已存在輕度周圍神經(jīng)病變的患者，可以考慮卡巴他賽。
⑤Sipuleucel-T
2010年4月，Sipuleucel-T做為首個(gè)新型腫瘤免疫治療藥物獲得了FDA的批準(zhǔn)。這種自體腫瘤疫苗，包括采集每一位患者的含有抗原呈遞細(xì)胞的白細(xì)胞，將這些細(xì)胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（PAP - GM - CSF 重組融合蛋白），然后將這些細(xì)胞重新回輸。該藥物是基于一項(xiàng)Ⅲ期多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)（D9902B）。512例存在輕微癥狀或無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC患者以2∶1的比例隨機(jī)分組接受Sipuleucel - T或安慰劑。疫苗組的中位生存期為 25.8個(gè)月，與之相比，對(duì)照組為21.7個(gè)月。Sipuleucel-T 治療使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了22%（HR = 0.78；95% CI 0.61～0.98；P=0.03）。常見(jiàn)并發(fā)癥包括輕度到中度畏寒（54.1%）、發(fā)熱（29.3%）和頭痛（16.0%），這些并發(fā)癥通常都是暫時(shí)性的。
2013 年 5 月，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局 （FDA）批準(zhǔn)了二氯化鐳（鐳-223）的應(yīng)用，這是一種能發(fā)出 α 粒子的放射性藥物。這個(gè)首創(chuàng)的放射性藥物被批準(zhǔn)用來(lái)治療有癥狀的骨轉(zhuǎn)移但沒(méi)有已知內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者。鐳-223 可以顯著改善整體生存率并延長(zhǎng)首次骨相關(guān)事件（SRE）時(shí)間。鐳-223 可以與阿比特龍或恩雜魯胺聯(lián)合應(yīng)用，主要用于無(wú)癥狀的患者。
對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移的患者，采用發(fā)射 β 射線的放射性藥物治療是有效而且適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，尤其是?dāng)這類患者不適合進(jìn)行有效化療的時(shí)候。最常用于治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的放療藥物包括鍶-89（89Sr）和釤-153 （153Sm）280，由于這類患者往往存在多灶性骨痛，這種放射性全身靶向治療可以緩解疼痛，而且不良反應(yīng)較小。與發(fā)射 α 粒子的鐳-223不同，放射性 β 粒子治療并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，只能用作姑息治療。
4. CRPC 患者的骨骼健康相關(guān)藥物
一項(xiàng)多中心研究中，643例無(wú)癥狀或輕微癥狀的骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者，隨機(jī)分組接受每3周１次的靜脈唑來(lái)膦酸或安慰劑治療。第15個(gè)月時(shí)，唑來(lái)膦酸4 mg組中出現(xiàn)骨相關(guān)事件（SRE）的患者人數(shù)少于安慰劑組（33%對(duì)44%，P=0.02）。 24個(gè)月時(shí)的更新報(bào)告顯示至首次SRE的中位時(shí)間延長(zhǎng)（488 天對(duì)321 天；P =0.01）?？傮w生存期未發(fā)現(xiàn)顯著差異。其他雙膦酸鹽類尚未顯示出可有效預(yù)防疾病相關(guān)性骨并發(fā)癥。
一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究在CRPC患者中對(duì)比了地諾單抗和唑來(lái)膦酸的療效。兩組中SRE的絕對(duì)發(fā)生率相似；然而，與唑來(lái)膦酸組相比，地諾單抗組首次SRE的中位時(shí)間推遲了3.6個(gè)月（20.7 對(duì) 17.1 個(gè)月，非劣效性 P = 0.0002，優(yōu)效性 P = 0.008）。地諾單抗組的嚴(yán)重SRE發(fā)生率與唑來(lái)膦酸組相似，包括脊髓壓迫癥 （3%對(duì)4%）、需要放療（19%對(duì)21%）和病理性骨折（14%對(duì)15%）。
針對(duì)唑來(lái)膦酸和地諾單抗所報(bào)告的治療相關(guān)性毒性類似，其中包括低鈣血癥（更常見(jiàn)于地諾單抗，13%對(duì)6%）、關(guān)節(jié)痛和頜骨壞死（ONJ，發(fā)生率1%～2%）。雖然并非全部，大部分出現(xiàn)ONJ的患者之前都先有過(guò)牙齒疾病。
5. 其他新型藥物
BRCA1和BRCA2基因是腫瘤抑制基因，具有維持基因組穩(wěn)定性的功能。它與其他腫瘤抑制因子和信號(hào)傳感器等組成復(fù)合物，在基因轉(zhuǎn)錄、DNA損傷修復(fù)及重組中扮演重要作用。PARP是存在于多數(shù)真核細(xì)胞中的一個(gè)多功能蛋白質(zhì)翻譯后修飾酶。它通過(guò)識(shí)別結(jié)構(gòu)損傷的DNA片段而被激活，被認(rèn)為是DNA損傷的感受器。它還能對(duì)許多核蛋白進(jìn)行聚腺苷二磷酸核糖基化。受它修飾的蛋白質(zhì)有組蛋白、RNA聚合酶、DNA聚合酶、DNA連接酶等，并通過(guò)組蛋白的ADP-核糖基化使組蛋白脫離下來(lái)，有助于修復(fù)蛋白的結(jié)合而進(jìn)行DNA的損傷修復(fù)。同時(shí)，PARP又是細(xì)胞凋亡核心成員胱天蛋白酶（caspase）的切割底物。因此，它在DNA損傷修復(fù)與細(xì)胞凋亡中發(fā)揮著重要作用。PARP抑制劑通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞DNA損傷修復(fù)、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，達(dá)到治療腫瘤的目的。
奧拉帕尼（Olaparib）是一種PARP抑制劑，已有研究發(fā)現(xiàn)，它在BRCA1和BRCA2基因突變的CRPC患者中具有很好的治療效果，反應(yīng)率高達(dá)88%，可能成為未來(lái)mCRPC治療的又一選擇。
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