【編者按】2017年，AUA更新了系列指南，為方便同道閱讀，《泌尿外科雜志(電子版)》編輯部邀請編委們對相關指南進行了解讀。今日推送的是由山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心張海洋主治醫(yī)師撰寫的《AUA/ASCO/ASTRO/SUO 2017指南解讀：臨床局限性前列腺癌》。原文已發(fā)表于《泌尿外科雜志(電子版)》第9卷第3期。正文如下：
2017年5月，美國泌尿外科學會(AUA)、美國放射治療及腫瘤學會(ASTRO)以及泌尿科腫瘤學會(SUO)共同發(fā)布了臨床局限性前列腺癌指南。指南建議的主要內(nèi)容涉及臨床決策制定、前列腺癌風險分層、疾病監(jiān)測、放射治療、根治性前列腺切除術及治療相關副作用等?，F(xiàn)就此指南進行解讀，以期對國內(nèi)同道有所裨益。
前列腺癌的風險分級
當患者被診斷為局限性前列腺癌（T1-2，N0或Nx，M0或Mx）后，泌尿外科醫(yī)生應根據(jù)前列腺特異性抗原（PSA），直腸指診（DRE），Gleason評分，前列腺穿刺陽性數(shù)目，PSA密度和影像學等來對前列腺癌進行風險分級，以評估癌灶的侵襲性。最初D’Amico等人將局限性前列腺癌的分級分為低危，中危和高危，并于1998年被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）采用。AUA進一步將低危細分為極低危和低危，也被NCCN采用。因Gleason=3+4與Gleason=4+3存在預后差別，2017 AUA進一步將中危細分為預后較好（favorable）的中危和預后較差（unfavorable）的中危(詳見表1)。
表1. 局限性前列腺癌風險分級
風險分級
定義
極低危
PSA50%穿刺體積，且PSA密度
低危
PSA
中危
10ng/ml≤PSA2b-c
預后較好
Gleason=6且10ng/ml≤PSA
預后較差
Gleason 3+4=7且（10ng/ml≤PSA2b-c滿足之一），或Gleason 4+3=7且PSA
高危
PSA≥20ng/ml，或Gleason=8-9，或≥T3
極低危局限性前列腺癌預后較好，即使采用主動監(jiān)測也極少發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。對于前列腺癌風險分級的數(shù)據(jù)，AUA是基于傳統(tǒng)的6針系統(tǒng)性穿刺，而現(xiàn)今無論經(jīng)直腸穿刺還是經(jīng)會陰穿刺，穿刺針數(shù)一般都遠超6針，因此專家們建議采用陽性針數(shù)不多于總穿刺針數(shù)的1/3（即34%）來定義極低危，另外專家討論后一致的觀點是靶向穿刺的陽性針數(shù)不應算在其中。前列腺癌風險評估中心（CAPRA）的數(shù)據(jù)表明陽性針數(shù)多于總穿刺針數(shù)的34%時，前列腺癌的風險指數(shù)明顯上升。
AUA采用了前列腺癌病理等級分組（Grade group）的概念，即病理等級分組1=Gleason 6，病理等級分組2=Gleason 3+4，病理等級分組3=Gleason 4+3，病理等級分組4=Gleason 8，病理等級分組5=Gleason 9，本概念最近也被世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國加拿大病理學年會（USCAP）采用。WHO和USCAP均認為Gleason=3+4與Gleason=4+3的局限性前列腺癌預后存在明顯的差別，據(jù)此將中危前列腺癌分為預后較好的中危前列腺癌及預后較差的中危前列腺癌。
盡管NCCN已經(jīng)將高危再細分為高危與極高危，但AUA尚未采用，是因為目前還沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持高危組與極高危組的預后存在明顯的差異。
治療決策的制定
前列腺癌的治療復雜多樣，因此泌尿外科醫(yī)生在制定局限性前列腺癌的治療決策時應與患者或家屬進行仔細的溝通，應充分考慮到病灶的風險分級，患者的心理預期，預期壽命，患者的一般狀態(tài)及臨床癥狀，以及將來擬行前列腺癌根治術的潛在可能等因素。術前需與患者溝通，告知術后應戒除某些增加患病風險的生活方式，例如吸煙與肥胖，并告知術后近期和遠期的生存率和治療的并發(fā)癥。
局限性前列腺癌的診治
表2. 局限性前列腺癌的治療措施
建議強度
低危
中危
高危
極低危
低危
預后較好
預后較差
強
主動監(jiān)測
尚未明確
根治手術，或根治性放療+ADT
根治手術，或根治性放療+ADT
根治手術，或根治性放療+ADT
中
尚未明確
主動監(jiān)測
根治手術，或根治性放療+ADT
尚未明確
尚未明確
可選擇
尚未明確
根治手術，或根治性放療+ADT
尚未明確
尚未明確
尚未明確
可選擇
尚未明確
冷凍治療
主動監(jiān)測，或冷凍治療
冷凍治療
尚未明確
局限性前列腺癌的治療需根據(jù)病灶的風險分級進行選擇，具體見表2。
低危/極低危前列腺癌
在低危/極低危前列腺癌患者的診斷過程中，AUA不建議行腹部盆腔CT掃描以及常規(guī)的全身骨掃描。并且AUA不認為目前腫瘤標記物的表達水平對選擇主動監(jiān)測有所幫助。對于這種低危/極低危前列腺癌的治療，指南中的推薦首先是主動監(jiān)測，在一些選擇性的病例中（尤其是進展風險相對較高的患者），可以選擇根治性手術或者根治性放療。不建議在根治性治療的同時輔助內(nèi)分泌治療；冷凍治療或應用高能聚焦超聲（HIFU）進行局灶治療的證據(jù)仍顯不足；對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察。
中危前列腺癌
AUA認為對于預后較差的中危前列腺癌的患者，盆腔磁共振檢查和全身骨掃描檢查是極其必要的。對于中危前列腺癌的治療，指南中把根治性切除手術或者放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療作為標準治療推薦。對于預后較好的中危前列腺癌患者，放療的同時可以考慮不聯(lián)合內(nèi)分泌治療，但是這方面證據(jù)還較少。也可考慮主動監(jiān)測，但是與根治性治療相比，主動監(jiān)測可能未來出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的機會更高，需要向患者告知。對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察，不建議在這類患者中使用局灶治療或HIFU，因為目前尚無足夠的數(shù)據(jù)。
高危前列腺癌
本指南所研究的是高危局限性前列腺癌，局部進展性前列腺癌并不在這個范疇之中。其定義為PSA＞20 ng/ml或Gleason ≥8分（WHO病理分組為組4-5），臨床分期T1-2（AUA會議中關于臨床分期的介紹是T3期不在此指南范疇內(nèi)，但AUA官網(wǎng)對于高危前列腺癌的定義包括了T3期或以上的局部進展性前列腺癌）。在檢查方面，這類患者推薦常規(guī)進行盆腔磁共振及全身骨掃描檢查。而對于治療，前列腺根治性切除或放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療應作為標準治療推薦；不應推薦主動監(jiān)測，對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀察；冷凍治療或者HIFU不做推薦；一般不應推薦單純內(nèi)分泌治療，除非患者預期壽命短且有局部癥狀。對于高危前列腺癌患者，應當關注其家族史（包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、腸道惡性腫瘤或者淋巴瘤的病史），并且可以考慮進行基因檢測（因為有一定比例發(fā)現(xiàn)經(jīng)典基因變異，例如BRCA-1/2、ATM等）。
治療措施
主動監(jiān)測
對于選擇主動監(jiān)測的局限性前列腺癌患者，在超聲引導或磁共振引導行前列腺系統(tǒng)穿刺的基礎上，應有明確的前列腺癌分期。并在監(jiān)測的過程中，必須進行常規(guī)的PSA檢驗和DRE檢查，必要時需重復前列腺穿刺以觀察癌灶進展，也可以選擇盆腔磁共振檢查。當發(fā)現(xiàn)前列腺癌繼續(xù)進展時須立即停止主動監(jiān)測并行進一步的治療。
根治性前列腺切除術
泌尿外科醫(yī)生需告知患者低于65歲或預期壽命大于10年更能從前列腺癌根治術中獲益。選擇開放術式或選擇腹腔鏡（包括機器人）術式在預后，控尿及性功能保留方面無明顯的差別，不過腹腔鏡（包括機器人）術式出血較少。AUA不建議在臨床治療活動中對局限性前列腺癌進行根治性切除前行新輔助內(nèi)分泌治療。在行前列腺癌根治術時可考慮行淋巴結(jié)清掃術，尤其對于預后較差的中危前列腺癌和高危前列腺癌，并且同時建議行術后輔助放療。
放射治療
對于低危的局限性前列腺癌，可單獨選擇外放射治療或近距離放射治療。對于預后較好的局限性前列腺癌，可單獨選擇外放射治療或近距離放射治療，也可同時選擇。對于高危的局限性前列腺癌，在選擇外放射治療或近距離放射治療后，需行24~36個月的ADT。外放射治療和近距離放射治療在導致性功能障礙和下尿路梗阻方面無明顯差別。對于合并與前列腺癌不相關的下尿路梗阻的患者，應首選手術治療。
冷凍治療
對于不適合行根治性手術和放療的中低危患者，可選擇冷凍治療，其無進展生存期與選擇外放射治療相似，但總體生存率差別尚無充足的證據(jù)。近期經(jīng)尿道前列腺切除術史是相對禁忌癥，因為會增加尿道剝脫的風險。冷凍治療也會導致性功能障礙。盡管冷凍治療后ADT會減少前列腺體積，但對于能否控制腫瘤進展尚未統(tǒng)一意見。
術后隨訪
局限性前列腺癌治療后必須對PSA進行隨訪檢驗，對于術后復發(fā)的風險的評估依據(jù)也需告知患者。對于局限性前列腺癌患者對治療結(jié)果和癥狀改變的關注，臨床醫(yī)生需進行有效的溝通，并鼓勵患者多進行專業(yè)咨詢或多借助社區(qū)醫(yī)院的資源。
總體來講，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新要點包括：1）強調(diào)醫(yī)生與患者的溝通和協(xié)商；2）對于前列腺癌的風險分級進行了更為細致的劃分；3）強調(diào)治療后的隨訪。最后特別提到隨著一些新的研究及技術的進展，未來對于局限性前列腺癌的治療還會不斷更新。
下附
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