阿聯筆記，記知識，長見識。
你試完
高度好了
角度擺好了
剩下的一個關鍵
實際占最重要的一個環(huán)節(jié)
就是大小結節(jié)
提高置換水平—大小結節(jié)篇
所以大小結節(jié)的問題，和我假體擺放的問題，它都是交織在一起的。
那我想，既然是交織在一起的，我再重點給大家講一講大小結節(jié)。因為你試完，高度好了，角度擺好了，剩下的一個關鍵，實際占最重要的一個環(huán)節(jié)，就是大小結節(jié)。
為什么？
如果你做了假體置換以后，這個大結節(jié)和小結節(jié)，這還一個小結節(jié)，這兩個結節(jié)一旦吸收了，壞死了。你這個手術就等于失敗了。
盡管你的假體擺放的高度角度特別好，也是失敗了。
為什么？
大小結節(jié)太重要了。
重要的原因就是給大家看這張圖。
就是一個大小結節(jié)，它承載了大量的肩袖，肩胛下肌小圓肌，還有這個肩峰上的岡上肌，都在這一圈里邊。就在這幾個結節(jié)上。
一旦這個掉了以后，結節(jié)吸收了，它們就沒有止點了。所以你這個關節(jié)還怎么動？
所以在早期的時候，我們進行做關節(jié)假體置換的時候，也摔過很多跟頭。
大家看，這是我畫的，實際是我的病例，我做的時候痛苦萬分。
好在這病人要求活動不是特別高，但是，做了以后有好多這個大小結節(jié)變化。
它的變化最大特點，大家感受到。這是個正常的，等到開始異常的時候，把它挪到這邊。這是結節(jié)間溝在這兒，它把結節(jié)間溝挪這兒了。
挪這兒以后，怎么樣？
挪這個結節(jié)間溝以后，后邊這叫什么？
岡下肌開始松弛，前邊肩胛下肌開始緊張，到一定程度，大結節(jié)就要出現壞死了。所以說在運動生物力學上來說，結節(jié)復位以后，復了好多位置還不行。
你固定還得要好，你固定不好的話還有活動。
這是積水潭姜春巖教授，曾經也做個大小結節(jié)的活動。他用這兩個標記點，然后進行活動影響分析，在你活動的過程當中，看看它移位有多大？
挺驚人，最起碼就是感覺到，特別不穩(wěn)定。
它的活動范圍足可以影響大小結節(jié)的營養(yǎng)供應。
那究竟影響到什么程度？
國際上也有大量的文章，02年07年，甚至08年09年，那個早期的時候，就有大量的叫什么？結節(jié)吸收意味著肌腱的止點沒有了。這是非常困難的一件事情。所以在這里邊，國際經典推薦里邊說，大小結節(jié)一旦出現問題了，經典推薦什么？怎么固定？向大家來介紹。
所以你看，好多公司會給你圖片，說把大結節(jié)拿住，然后捆。
那我們也按照這個方法去捆，捆完以后，沒到多久一看，這大結節(jié)怎么都沒有了。
還是沒有，還是被吸收，是吸收了還是跑了，那就存在兩個問題。
一個就是你固定的張力不對，角度不對，產生了吸收。
還有一種你固定的這種質量不好，大結節(jié)跑了，跑到背側后邊去了。
跑到假體后邊我也看不著，所以剛開始的時候，我們也是遇到了很多這樣的問題。
所以大家看，繼續(xù)看，這種固定的技術大小結節(jié)，有沒有可遵循的一些方法。
我想今天給大家講，這是捷邁公司應用他們的假體的時候，也給你一張圖。你看一張圖的話，它這個線是這樣穿。告訴你，穿過來之后，假體會布置什么樣？
而且諸多公司都有，在應用它的假體的時候，它都告訴你是，如何來處理結節(jié)上的變化？
所以在這里邊你看，它捆綁，我們都想的非常好，都是按照他這個規(guī)律。這留兩根線，橫向留兩根線一穿。
如果骨折是這么大的話，我們還用置換嗎？
所以這是個示意圖，你看捆綁之后，大量的縫線，左捆右捆，橫捆豎捆，捆了很多，目的還是，為什么這樣？
不確切。
這也是另一個假體。
這是一個假體的話，你看它進行固定以后，很多同道就是說，捆結節(jié)真是很困難。捆結節(jié)有時候捆完以后，稍微一活動，看著那骨頭在晃動。晃動的話肯定就長不了了。
與此同時我們就看到了，捆著結節(jié)之后，做了好多混扎。
最后覺得這線，不行。打這個結怎么也感覺不堅固。那我們就想，能不能捆點金屬帶。
你看這個結節(jié)最后都吸收了，好多三個月就找不到了。這是個很可怕的事。
所以呢，我想跟大家講的就是，對病人影響這功能的話，結節(jié)是很重要的事情。
那我們干脆，線縫不了，我們用克氏線，就是鋼絲吧，把它捆上。捆的也很結實，但是術中活動，都沒有明顯的結節(jié)錯動。
鋼絲行不行？
我們在進行復診的時候，就遇到什么問題了。有鋼絲的話，整個的還是有下移，下移的很厲害。
那我們在整體來說，結節(jié)還是在跑，跑到哪里？
大家看到上邊這個，跑了。跑的原因就是大結節(jié)分開了。
與此同時，上邊還有整個鋼絲切割有結果，切割了。鋼絲太銳利了。
那我們四個月以后，發(fā)現這樣的問題，我們還在總結經驗。
總結經驗怎么辦？
鋼絲看起來，我們大量病例都能看到，捆這個小鋼絲，還是不解決什么問題。
結節(jié)還是在掉，
功能明顯受影響。
這樣一來的話你看，我們看這種情況下，總是覺得，就像我一開始說，沒有快樂感。因為病人總是感覺，向后背也不好，向前也不好。
這種切割我們怎么來解決？
大家知道了有一種叫Cable-needle，這種東西它固定，我們發(fā)現嘗到甜頭了。因為它沒有明顯切割，張力又很大，它同時配了很多東西。
所以說我們做這樣的骨折的話，我們就直接采用了，用這種鋼纜的形式，進行了一個還有機器輔助，最后，動到這里邊開始。
他活動就感覺到非常非常好。
那我們看，我們原來很多推薦的時候設計，它是這種斜型的，但是恰恰在整個一個肩袖活動過程當中，它是兩邊的牽拉。
這樣的話它會有很多問題，所以在這個區(qū)域里固定，要達到穩(wěn)定固定的話，一個是大量縫線，一個是要合理的方向性。所以這個不穩(wěn)定固定還是有欠缺。
那我們現在就是有一種，科室里邊曾經做過這樣的一個設計。
我跟姜保國教授，我們在設計過程當中，他可以先是你看，縱向有個捆綁，然后向下，縱向也是在里邊環(huán)扎的。縱向有一個固定，相對的就是更加穩(wěn)定。這樣一穩(wěn)定以后，整個一個大小結節(jié)固定的話，能夠滿足它一個愈合生長穩(wěn)定的過程。
這就是我們，在整體過程當中，在做的很多手術當中，已經達到了一個很好的效果。
大家看這是臨床應用的過程中，我們確實感受到它很堅固。
所以在這里邊，我也想跟大家講，在整體治療過程當中，我們會有很多收益。
比方說我們看一個例子，這個病例，置換，我不知道大家是否有異議，它是一個相對更加陳舊性的，而且這個骨折是這樣子。
從分類上來說，應該是一個三部分。小結節(jié)還在，盡管是三部分，但是骨折已經到了骨頭的邊緣，已經沒有太多的變化。
但是，有接診醫(yī)生是給他進行了，一個什么樣的治療？
大家看一眼，你看著切口首先是不對的，
然后把這個骨頭都拿出來了，用可吸收的螺釘給它釘上了。
釘上沒等下臺，就已經失敗了。
失敗沒辦法，很尷尬的又急著找關節(jié)。
找關節(jié)怎么辦？
得做置換。
這個關節(jié)已經碎到這個程度了，像一個粉碎的，而且它的實際骨折像一個盾牌一樣。那這樣的骨折的話，沒有辦法進行修補。
你看打開以后這個樣子，然后馬上要把它進行一個，要不然你下不來臺，頭已經沒有了，這么年輕怎么辦？
康復之后，也有的說，還往里放一些保腱膜。
這樣做的手術之后大家看，大結節(jié)終于存在了。
那我們的經驗就是說，真的對大小結節(jié)一點也不能怠慢。
如果我們要掌握一個很好的方法的話，我們現在經驗越來越豐富了，你看這樣捆綁，很結實，而且很確切。
當然不用捆綁的話，我們現在又有更好的一個方法，就是用縫線了。
大家一定要注意到的，我們在做大小結節(jié)的時候，這針是縫到骨頭上，還是縫到肌肉上，給大家的經驗就是，在這個骨和腱結合的部位之間，是最好。
既好縫，與此同時它不容易撕脫，也不容易切割，非常非常好。
所以我們正好應用了這些方法，像做的這個TM這個假體。
它本身固定起來之后，就非常好。所以有很多很多，接觸金屬的這種固定，金屬一樣的固定。
如果你感覺不確切，可以用它，也可以。
結合一些，其他一些固定的方式，讓大小結節(jié)達到穩(wěn)定。
除了這個之外，我們還有什么樣的辦法？
除了這個之外，
我們還有什么樣的辦法？
付教授有絕活
我們明天見分曉
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付中國畫說《肱骨近端骨折假體置換，開展咋就那么不容易？》-入路篇
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