張仲景：天士、鞠通：今天請(qǐng)你們二位來(lái)，主要是想和你們嘮嘮這外感病的事兒。我們?nèi)嗽谕飧胁∵@塊的影響還是挺大的，但這外感病概念有點(diǎn)亂，我們?nèi)吮环殖闪藘膳?，兩邊的粉絲都挺多的，爭(zhēng)論也很激烈，爭(zhēng)論是好事，學(xué)術(shù)問(wèn)題應(yīng)該大伙多討論，越討論就越明確。但是如果概念上出了問(wèn)題，就很容易導(dǎo)致誤治，這我們都有很多的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所以，我們首先應(yīng)該有明確的態(tài)度，把概念先整明白。不知你們二位意下如何？
葉天士：老師，我們聽(tīng)您的。
吳鞠通：我和葉老師一樣，聽(tīng)您的。
張仲景：好，那我就先說(shuō)啊。關(guān)于外感病，中醫(yī)的概念有點(diǎn)復(fù)雜，我們先要捋一捋?！端貑?wèn).熱論》說(shuō)：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。這就把所有的外感病都叫“傷寒”了。《難經(jīng).五十八難》說(shuō)：“傷寒有五，有傷寒、有中風(fēng)、有濕溫、有熱病、有溫病”。《難經(jīng)》的意思和《熱論》的意思相同，就是具體化了。因?yàn)椤峨y經(jīng)》的分類中還有一個(gè)傷寒，這就使傷寒必須分成廣義的傷寒和狹義的傷寒兩個(gè)概念。狹義的傷寒就是感受了寒邪，廣義的傷寒是所有的外邪。我的書名叫《傷寒雜病論》就是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》來(lái)的。我的《傷寒雜病論》（現(xiàn)在被分成了《傷寒論》和《金匱要略》）其實(shí)主要是討論的外感寒邪引起的外感病，就是現(xiàn)在所說(shuō)的狹義的傷寒，雖然現(xiàn)在有很多人抬舉我，說(shuō)我討論的是廣義的傷寒，列舉的例子就我在《傷寒論》的第6條提到了溫病，在《金匱要略》中提到了濕和暍（也就是暑），但是我并沒(méi)有對(duì)寒邪以外的外感病進(jìn)行探討，是因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)并不太懂啊。所以，大家還是將我討論的傷寒限定在狹義的傷寒比較準(zhǔn)確。
從宋代開(kāi)始有人關(guān)注熱了，象北宋的龐安時(shí)、朱肱，金元時(shí)的劉河間、羅天益、王安道，明代的吳又可等，當(dāng)然清代最熱鬧了，最重要的就是你們二位。天士的衛(wèi)氣營(yíng)血、鞠通的三焦辨證影響最大。從概念上說(shuō)，鞠通的《溫病條辨.上焦篇》第1條提出了溫病有：風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧。再加上你在后面的?nèi)容中的寒濕，那就包括了所有的外感了，因此，溫病的概念也有了廣義的溫病。從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的廣義傷寒，大家將我的《傷寒雜病論》中的傷寒和《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的廣義傷寒等同起來(lái)，認(rèn)為我的《傷寒雜病論》討論的就是廣義的傷寒，能夠治療所有的外感病，這一拔就是所謂的傷寒派，他們認(rèn)為他們是我的粉絲；還一拔是你們倆的粉絲，就是所謂的溫病派。你倆的粉絲認(rèn)為，廣義的溫病也包括了所有的外感病，你倆治療溫病的方法可以治療所有的外感病，你們的溫病和我的傷寒是兩回事兒。這就是著名的寒溫之爭(zhēng)?？瓷先ズ孟窈疁刂疇?zhēng)的主角是我和你們倆，實(shí)質(zhì)上寒溫之爭(zhēng)的根源在概念。我認(rèn)為中醫(yī)外感病的概念太復(fù)雜，對(duì)于一般的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)他們不容易弄清楚，都是憑感覺(jué)、憑感情在選邊站，這對(duì)中醫(yī)的發(fā)展不利。我的意思是，就叫“外感病”最好，究竟是什么外感病，就落實(shí)到病因上，比如外感寒邪、外感熱邪，別再扯什么傷寒、溫病了。外感熱邪當(dāng)然要以你們提出的方法為主，外感寒邪當(dāng)然要以我提出的方法為主，這沒(méi)有什么不好的，也沒(méi)有什么誰(shuí)主誰(shuí)次的問(wèn)題。同時(shí)呢還有一拔人要搞寒溫統(tǒng)一，他們是好心，但是寒就是寒，熱就是熱，怎么能統(tǒng)一呢？也沒(méi)有必要統(tǒng)一呀！感受了寒邪就用我提出的方法治療，感受了熱邪就用你們提出的方法治療，這不是挺好的嗎？沒(méi)有什么要爭(zhēng)的，也沒(méi)有什么要統(tǒng)一的。
從這個(gè)寒溫之爭(zhēng)，說(shuō)明了概念的問(wèn)題很重要，一定要簡(jiǎn)單、清晰、明了，內(nèi)含外延都要準(zhǔn)確。概念不準(zhǔn)確很容易引起爭(zhēng)論，更重要的是很容易導(dǎo)致誤治。另一個(gè)問(wèn)題就是，醫(yī)學(xué)不能有派別，一有所謂的派，就容易爭(zhēng)論，就容易跑偏，這對(duì)臨床醫(yī)生是很不利的，特別是青年醫(yī)生，很容易受影響。
這是我的看法，不知道你們兩位意下如何？
葉天士：老師您說(shuō)的太好了，我們同意您的意見(jiàn)。
吳鞠通：我也同意您的意見(jiàn)。您這么一提醒，我覺(jué)得自己是不太嚴(yán)謹(jǐn)啊。以后一定得考慮的周全點(diǎn)，免得引起一些不必要的爭(zhēng)論。
張仲景：本來(lái)你們溫病是四大金剛的，為什么就請(qǐng)你們二位呢，是為因你倆最有代表性。（薛）生白的濕溫搞的不錯(cuò)，但是他說(shuō)的事比較明確，沒(méi)有太多的爭(zhēng)議，所以我就不請(qǐng)他了。對(duì)了，天士，聽(tīng)說(shuō)生白和你關(guān)系有點(diǎn)緊張啊，他把自己的莊名改成了“掃葉莊”，你也把齋名改成了“踏雪齋”，有這回事嗎？
葉天士：老師，不好意思，都是學(xué)生心胸不大，讓人恥笑了，也讓老師操心了。沒(méi)事了，我們現(xiàn)在關(guān)系挺好的。
張仲景：那就好哇！代我問(wèn)他好，也問(wèn)（王）孟英好！
張仲景：第二件事是現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)外感病初期寒熱性質(zhì)的辨別很困難，經(jīng)常辨錯(cuò)，經(jīng)常出現(xiàn)誤治，這對(duì)中醫(yī)的影響很大。這件事可能我們仨都有責(zé)任。
我先說(shuō)我的問(wèn)題。你們還記得我的《傷寒論》第6條嗎？
葉天士：您這條就是溫病提綱啊，這我們?cè)趺茨懿挥浀媚兀磕脑捠恰疤?yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。
張仲景：那我說(shuō)的第1條呢？
吳鞠通：您的第1條是：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。
張仲景：那這兩條有問(wèn)題嗎？
葉天士：真是啊，您這兩條是矛盾的。根據(jù)第1條，太陽(yáng)病都是“惡寒”的；而第6條既叫“太陽(yáng)病”，又不“惡寒”。
吳鞠通：老師，您當(dāng)時(shí)是咋想的？按理說(shuō)您是醫(yī)圣，不應(yīng)該有錯(cuò)??！
張仲景：鞠通啊，你們有時(shí)候抬舉的我都有些害怕了。醫(yī)圣也是人哪，是人就不可能沒(méi)有錯(cuò)誤?。♂t(yī)生千萬(wàn)不能盲目崇拜，碰到權(quán)威的話如果覺(jué)得有問(wèn)題，不要先否認(rèn)自己，要學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，多從臨床上找答案。
我們漢代和你們明清可能確實(shí)不同，因?yàn)椴钪磺Ф嗄昴亍Ｎ覀兗沂且粋€(gè)大家族，二百多號(hào)人，但是建安紀(jì)元以來(lái)，就是公元196年以后，在不到10年的時(shí)間就死了三分之二，其中傷寒占了十分之七。這件事對(duì)我打擊很大，觸動(dòng)也很大，我要成為一個(gè)好醫(yī)生，攻克傷寒這個(gè)難題。于是就勤求古訓(xùn)，博采眾方，主要參考了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等這些，結(jié)合我的臨床實(shí)踐，就寫了《傷寒雜病論》。所以我在臨床上看到的外感病大部分是感受寒邪引起來(lái)的外感病，就是我在書中所說(shuō)的太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)。因?yàn)椴∫蚴呛?，寒邪具有收引、凝滯之性，?huì)束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉，人體就會(huì)產(chǎn)生“惡寒”，所以太陽(yáng)病都是“惡寒”的。這第1條就是這么來(lái)的。那為什么還會(huì)有第6條呢？我在看到了大量感受寒邪的病人的同時(shí)，偶爾也會(huì)有幾個(gè)病人不惡寒，發(fā)熱，口渴，這些病人肯定也是外感病，也是一得病就來(lái)找我了，不惡寒肯定就不是寒邪引起來(lái)的，口渴是熱邪傷津的表現(xiàn)，從臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，肯定不是寒邪所致，應(yīng)該是熱邪所致，應(yīng)該是溫病。雖然我看到的這種病人很少，但必竟是有的，我就不能不寫，寫出來(lái)了我又犯嘀咕，第1條太陽(yáng)病的提綱說(shuō)太陽(yáng)病都是惡寒的，第2條中風(fēng)的提綱和第3條傷寒的提綱都有惡寒，這是毫無(wú)問(wèn)題的，溫病這一條我拿不準(zhǔn)究竟放在哪里合適，說(shuō)是太陽(yáng)病吧又不惡寒，說(shuō)不是太陽(yáng)病吧又是外感的初期，總之，我覺(jué)得和第2條、第3條并列不合適，又想不出更好的處理方法，就在句首加上了“太陽(yáng)病”放在了第6條，就是說(shuō)和前面的三條不完全符合。說(shuō)實(shí)在話，雖然你們將我稱為醫(yī)圣，其實(shí)我對(duì)溫病并沒(méi)有深入的研究，所以就出了這么個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)在想想，應(yīng)該是將前面的“太陽(yáng)病”去掉，然后放在陽(yáng)明病篇，會(huì)更合適一些，因?yàn)槲腋嬖V你們，太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的區(qū)別就是在發(fā)熱的同時(shí)是否惡寒，發(fā)熱不惡寒就是陽(yáng)明病，因?yàn)槟銈冄芯康臏夭≡缰衅诘谋憩F(xiàn)就是氣分證，按照我說(shuō)的，就是在陽(yáng)明。
我在《傷寒論》中提出了“表證”的概念，表證就是太陽(yáng)病。表證的病因是寒邪，表證的特征就是“惡寒”。在《傷寒論》中我多次提到了這個(gè)問(wèn)題，如：
太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。（134）
傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。（164）
……
葉天士：老師，我的《溫?zé)嵴摗分幸灿忻馨 ?/span>
我在第8條中說(shuō)：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。照這個(gè)意思，大家可以將衛(wèi)分證理解成表證。不過(guò)我后面的說(shuō)法確實(shí)和這個(gè)不統(tǒng)一。
“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，我的意思是氣和衛(wèi)都是熱邪犯肺，血和營(yíng)都是熱邪入心。因?yàn)椤皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。也就是說(shuō)氣和衛(wèi)的證候性質(zhì)是相同的，血和營(yíng)的證候性質(zhì)是相同的。
“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！痹谶@里我想告訴大家的意思是，衛(wèi)分證和表證，其實(shí)是肺熱證。因?yàn)榉斡兄鳉?、外合皮毛的功能，所以也可以稱為表證。表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑，我沒(méi)有出方，后來(lái)鞠通將他的桑菊飲稱為辛涼輕劑，符合我的意思，實(shí)為清熱宣肺之劑，因?yàn)闊嵝俺跗诜阜?，不可能用苦寒重劑? “前言辛涼透風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥?！痹谶@里我想明確指出前面所說(shuō)的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。后面我還說(shuō)了相似的話：
“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也。”“氣分”之邪未盡，我將治法怎么說(shuō)成是“泄衛(wèi)”，在這里我說(shuō)的“衛(wèi)”和“氣”是一個(gè)概念，這個(gè)概念是現(xiàn)在大家所說(shuō)的“氣分證”的概念。
經(jīng)老師這么一說(shuō)，我也發(fā)現(xiàn)我關(guān)于衛(wèi)分證的概念是矛盾的，在大多數(shù)的時(shí)候認(rèn)為衛(wèi)和氣相同，是肺熱證；只是“在衛(wèi)汗之可也”可以認(rèn)為衛(wèi)是表證，如果根據(jù)我自己所說(shuō)的“溫邪上受，首先犯肺”來(lái)看，溫病初期是肺熱證，肺熱證的治法也不是發(fā)汗。真是難以自圓其說(shuō)了，慚愧！慚愧！
吳鞠通：還是張老師的境界高??！經(jīng)兩位老師這么一說(shuō)，我也必須反省了，我的《溫病條辨》有的地方確實(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)?。∠旅嫖野盐业膯?wèn)題羅列一下：
《溫病條辨·上焦篇》
第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！?/span>
第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”
第五條：“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。”
自注：“惡寒已解，是全無(wú)風(fēng)寒，止余溫病?！?/span>
辛涼平劑銀翹散方
連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢
上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎，肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣。
以上是我在《溫病條辨》中與銀翹散相關(guān)的論述，確實(shí)問(wèn)題挺大的。
我對(duì)第3條中的 “惡風(fēng)寒”認(rèn)為是溫病的固有表現(xiàn)，所以在自注時(shí)說(shuō)：“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也?！?/span>
我對(duì)第4條中“惡風(fēng)寒”的用桂枝湯，認(rèn)為是溫病兼有表證，所以自注時(shí)說(shuō)：“雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝（桂枝用量是芍藥的兩倍）辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂埃合闹畾庖?，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟(jì)火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘’法”。所以我對(duì)銀翹散的自注中是“純?nèi)磺迕C上焦”，顯然不是解表，而是清肺熱。
從上述可以發(fā)現(xiàn)，我對(duì)溫病初期出現(xiàn)的“惡寒”的理解是前后矛盾的，對(duì)第3條的自注認(rèn)為，溫病本身也會(huì)出現(xiàn)“惡寒”，而對(duì)第4、5條的自注則認(rèn)為，“惡寒”是兼有外寒。但是，在我的潛意識(shí)里最終還是將“惡寒”作溫病初期的固有表現(xiàn)，所以自己一邊說(shuō)銀翹散的主證是“但熱，不惡寒而渴”，一邊在方中加上了明顯是辛溫解表的藥物荊芥穗、淡豆豉。但從我的本意來(lái)說(shuō)，用銀翹散的目的是為了清肺熱，這是肯定的。從用銀花、連翹作為方名，作為主藥，在方中的用量最大，這都強(qiáng)調(diào)了銀翹散的清熱作用，因?yàn)殂y花、連翹是清熱解毒的名藥。方中其他藥物，除了荊芥穗、淡豆豉以外，也都是清熱藥?，F(xiàn)在看來(lái)，銀翹散用于溫病初期不惡寒時(shí)，要去掉方中的荊芥穗、淡豆豉才對(duì)。
張仲景：看來(lái)我們?nèi)欢加袉?wèn)題啊。因?yàn)槲业摹秱摗返?條和第6條的自相矛盾，誤導(dǎo)了后來(lái)的醫(yī)家，如現(xiàn)在的《傷寒論》教材和大多數(shù)的醫(yī)家認(rèn)為溫病是太陽(yáng)病，溫病是惡寒的。如果溫病是太陽(yáng)病，是惡寒的，那就是表證。再加上你們二位的錯(cuò)誤，就產(chǎn)生“風(fēng)熱表證”的概念。因?yàn)樘?yáng)病就是表證，表證的特征是惡寒。太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)中風(fēng)的病因是寒邪，所以叫風(fēng)寒表證；太陽(yáng)溫病的病因是熱邪，所以就應(yīng)該叫風(fēng)熱表證。這樣，“風(fēng)熱表證”就產(chǎn)生了?，F(xiàn)在的局面是：
外感寒邪初期：惡寒發(fā)熱；
外感熱邪初期：發(fā)熱惡寒。
外感寒邪初期和外感熱邪初期主要表現(xiàn)是相同的，即發(fā)熱惡寒。在這種情況下怎么辨寒熱呢？現(xiàn)在教材上的方法就是：傷寒（即外感寒邪）初起“惡寒重，發(fā)熱輕”；溫?。赐飧袩嵝埃┏跗稹鞍l(fā)熱重，惡寒輕”。而臨床事實(shí)是，根據(jù)教材上的方法，不可能辨清楚外感病初期的寒熱性質(zhì)，外感寒邪初期的麻黃湯證，“惡寒”很重，“發(fā)熱”也很重，《內(nèi)經(jīng)》描述為“因于寒，體若燔炭，汗出乃散”，而外感熱邪初期的桑菊飲證和銀翹散證發(fā)熱并不重。也就是說(shuō)，根據(jù)教材上的方法不可能辨清楚外感病初期的寒熱性質(zhì)的，使外感病初期的誤治成為必然。
可見(jiàn)，“風(fēng)熱表證”的產(chǎn)生和我們?nèi)说牡腻e(cuò)誤有直接關(guān)系，而“風(fēng)熱表證”的產(chǎn)生正是外感病初期誤治的根源，我們應(yīng)該檢討。
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