診斷
2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
★ 將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體作為診斷金標(biāo)準(zhǔn) ★ 基層醫(yī)院和非風(fēng)濕科醫(yī)生可以依賴分類標(biāo)準(zhǔn)進行痛風(fēng)的臨床診斷，臨床表現(xiàn)評分累計≥ 8 分或出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一可以臨床診斷痛風(fēng)： √ 足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)） √ 既往曾有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 √ 關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急?。?4h 內(nèi)達峰） √ 關(guān)節(jié)局部紅斑 √ 男性合并心血管疾病和高尿酸血癥 | ★ 依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計賦分≥８分可臨床診斷痛風(fēng) ★ 將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體作為診斷金標(biāo)準(zhǔn) |
2021 年的基層用藥指南進一步細化了臨床診斷的內(nèi)容，因為該指南面對的是基層機構(gòu)的醫(yī)生，這些機構(gòu)可能相對缺乏關(guān)節(jié)液鏡檢的條件，但是基層醫(yī)生又是大部分痛風(fēng)患者的初診醫(yī)生，所以及時對這類患者進行臨床診斷非常重要。
用藥時機
1. 無癥狀高尿酸血癥患者
2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
★ 建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12 個月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診 ★ 不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療 | ★ 建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時起始降尿酸藥物治療:血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L 或血尿酸水平≥ 480 μmol/L 且有下列合并癥之一:高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損 害( ≥ CKD2 期) |
對于無癥狀高尿酸血癥患者是否啟用藥物治療，各國指南觀點都不一，歐美指南多不推薦，亞洲國家日本及我國多持積極態(tài)度，根據(jù) 2021 及 2019 這兩版指南對比可以看出，對于這類患者，專家組更建議由專科醫(yī)生充分評估后考慮是否藥物治療。
2. 非急性發(fā)作痛風(fēng)患者
2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南 》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
★ 對于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以開始藥物降尿酸治療： √ 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 ≥ 2 次/年 √ 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 1 次且同時合并以下任何 1 項：有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟病 3 期以上 ★ 以下患者建議結(jié)合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 1 次合并以下任何 1 項： √ 年齡＜40 歲 √ 血尿酸＞480 μmol/L √ 合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者 | ★ 痛風(fēng)患者建議血尿酸 ≥ 480 μmol/L 時開始降尿酸藥物治療 ★ 血尿酸 ≥ 420 μmol/L 且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療: 痛風(fēng)發(fā)作次數(shù) ≥ 2 次/年、痛風(fēng)石、慢性 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭、發(fā)病年齡 < 40 歲 |
從這張表的對比中我們可以看出，基層醫(yī)生對于迫切度比較高的患者可以選擇啟動降尿酸藥物治療，對于相對迫切度沒那么高的患者還是交由?？漆t(yī)生充分評估后再決定是否啟用藥物治療。
3. 痛風(fēng)急性發(fā)作的患者
2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
★ 建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后 | ★ 建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后 2~4 周開始降尿酸藥物治療 ★ 正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者不建議停用降尿酸藥物 |
2021 版指南中對于急性發(fā)作患者建議立刻開始降尿酸治療，因為有研究發(fā)現(xiàn)急性期降尿酸治療不會增加疼痛的程度和延長疼痛時間，這個建議也與 2020 年 ACR 痛風(fēng)管理指南保持了一致。
治療目標(biāo)
2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
★ 推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸值 < 360 μmol/L | ★ 建議痛風(fēng)患者控制血尿酸< 360 μmol/L ★ 合并下列任何情況之一時控制血尿酸水平 < 300 μmol/ L： 痛風(fēng)發(fā)作次數(shù) ≥２次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭、發(fā)病年齡 < 40 歲 ★ 不建議將血尿酸長期控制在 < 180 μmol/L |
在治療目標(biāo)方面，兩版指南都是 360 μmol/L，只是 2019 版指南因為更針對?？漆t(yī)生，所以對高風(fēng)險人群設(shè)定了更優(yōu)目標(biāo)。
降尿酸優(yōu)先順序
藥物 | 2021《痛風(fēng)基層合理用藥指南》 | 2019《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 |
別嘌醇 | ★ 推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，包括 CKD ≥ 3 期的患者 ★ 條件允許時使用別嘌醇之前均建議進行 HLA -B*5801 基因檢測，如無法進行基因篩查，應(yīng)從最小劑量開始使用 | ★ 推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者及無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥 |
非布司他 | ★ 只有在患者對別嘌醇治療無反應(yīng)或無法承受時，醫(yī)療人員才可考慮保留使用非布司他 ★ 在用藥之前需由?？漆t(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風(fēng)險后確定 | ★ 推薦非布司他為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥 |
苯溴馬隆 | ★ 促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD ≥ 3 期患者或有腎結(jié)石高危風(fēng)險的患者 ★ 雖然亞裔人群因細胞色素 P450（CYP）2C9 基因多態(tài)性罕有暴發(fā)性肝壞死報道，但仍建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆 ★ 對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量無法使血尿酸達到目標(biāo)值或者出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)石持續(xù)存在，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物 | ★ 推薦苯溴馬隆為痛風(fēng)患者及無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥 ★ 單藥足量、足療程治療血尿酸仍未達標(biāo)的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物 |
在降尿酸藥物選擇方面，兩版指南做出的推薦有較大的差別，考慮到非布司他可能存在的心血管風(fēng)險以及苯溴馬隆的肝腎功能風(fēng)險，2021 版基層用藥指南中只推薦別嘌醇為一線降尿酸藥物。
總的來說，2019 版指南更傾向的是?？漆t(yī)生，2021 版指南面向的是基層醫(yī)生，在診療上做出了不同的推薦，所以即使面對同一個疾病臨床診療也不是一成不變的，具體的治療措施要根據(jù)診療的條件以及患者的具體情況做出選擇。
作者：萬李花
校對：胡亞煒
審核：易佳麗
責(zé)編：江江
MCC：YYSYEN-2021/07/27-178有效期2022/07/27
參考文獻
[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-13.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,等. 痛風(fēng)基層合理用藥指南[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6):631-638.
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