研究脈象是了解《傷寒論》的一個(gè)窗口。
“心中了了，指下難明”是一句初學(xué)者的心里話，它真實(shí)地反映了脈學(xué)在中醫(yī)師內(nèi)心的惶恐與迷惑，同時(shí)也反映了中醫(yī)師已經(jīng)領(lǐng)會(huì)到脈學(xué)中的默會(huì)知識(shí)的存在。
臨床上脈證不符的病例普遍存在，然而在正常公開(kāi)場(chǎng)合討論的病案都是脈證相符，中規(guī)中矩。大家對(duì)于臨床病案中所說(shuō)的“指下難明”的脈象都好像“心中了了”，心領(lǐng)神會(huì)，毋庸置疑了。這是為什么？
路振平在《醫(yī)圣秘法》一書(shū)中說(shuō)：“《傷寒論》中脈證相符合的僅僅只有21條，脈證不一致的卻有92條。”
如宋本《傷寒論》第234條所云：“陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/p>
桂枝湯證本身的浮脈在這里并沒(méi)有出現(xiàn)，出現(xiàn)的偏偏是遲脈。
如果光是按脈，不問(wèn)診，不腹診，不聞診，怎么能知道此時(shí)的遲脈反映的是一種什么狀態(tài)？又怎么能知道這個(gè)遲脈，就可以用桂枝湯呢？這完全是不可能的事，所以臨床上四診合參是非常重要的。
我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不能光憑脈象就草率地診斷是什么疾病，用什么方證。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“獨(dú)持寸口，何病能中？”
那為什么出現(xiàn)這樣一種情況呢？
這是個(gè)非常復(fù)雜的病證，既有太陽(yáng)的桂枝湯證，又有陽(yáng)明的承氣湯證，因?yàn)檎麄€(gè)氣血阻滯，故出現(xiàn)了一個(gè)遲而有力的脈，從而使整個(gè)脈證不符，這在臨床上也是有的。
雖然脈遲而有力，但通過(guò)四診，可以明確有桂枝湯證存在，如發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、頭痛、汗出，還有承氣湯證，從而辨別出這樣一個(gè)復(fù)雜的、重疊的方證，是兩個(gè)方證同時(shí)出現(xiàn)在一起，治療上就要分辨清楚到底是合病還是并病，治療用方孰先孰后。
可見(jiàn)，臨床上光靠按脈來(lái)診病是脫離實(shí)際，不靠譜的。我們初學(xué)《傷寒論》的時(shí)候一定要防止這一點(diǎn)，堅(jiān)持四診合參，千萬(wàn)不要把復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化了。
一個(gè)脈學(xué)的思考題。
這是一本書(shū)上記載的病例，經(jīng)常作為一個(gè)學(xué)習(xí)的范例。大家先看病例，然后可以從各個(gè)角度，方證相對(duì)應(yīng)也好，脈象也好，談?wù)動(dòng)惺裁锤惺?。然后我講講這個(gè)病例的情況，講講這個(gè)病例的脈象。
患者是濟(jì)南的某男，60歲。寒冬出差，在外面感受了風(fēng)寒，夜里就發(fā)高燒了，體溫40℃左右，非常惡寒，幾床棉被蓋在身上，仍然惡寒、顫抖，全身所有關(guān)節(jié)都疼痛，沒(méi)有汗。皮膚很干燥，同時(shí)又滾燙，而且咳嗽不止。舌苔薄白，脈浮緊有力。
醫(yī)者認(rèn)為，這是太陽(yáng)傷寒的表實(shí)證，所以用辛溫發(fā)表的麻黃湯：
生麻黃9g，桂枝6g，杏仁12g，炙甘草3g，1劑藥?；颊叱脽岷攘艘院螅钟帽蛔由w好。不一會(huì)兒，全身汗出，熱退病解。
這是一個(gè)方證對(duì)應(yīng)的成功病例。但是，大家仔細(xì)看看這個(gè)病的敘述，哪里還有一點(diǎn)點(diǎn)漏洞？還有一點(diǎn)點(diǎn)瑕疵？
這個(gè)醫(yī)案用麻黃湯后通身汗出而解，多精彩，多好。但是醫(yī)案中把有一個(gè)東西故意回避了，沒(méi)有告訴你。這個(gè)東西是最重要的，大家猜猜看，是什么東西？
醫(yī)案中有“體溫達(dá)39.8℃……切其脈浮緊有力”。體溫39.8℃，脈象僅僅只是浮緊有力嗎？
一般的常識(shí)，體溫39.8℃，每分鐘脈象的次數(shù)可能有100次以上，這樣的脈數(shù)為什么在脈象里不記載下來(lái)？
為什么只是記載脈象浮緊有力而不實(shí)事求是地記載為脈象浮緊數(shù)有力？
中醫(yī)教科書(shū)認(rèn)為，麻黃湯治療風(fēng)寒束表是表寒證，脈象應(yīng)該是浮緊有力。至于患者出現(xiàn)浮緊數(shù)有力的脈象，醫(yī)者要進(jìn)行通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。脈象浮緊有力反映了病證的本質(zhì)，然而脈象數(shù)是非本質(zhì)的現(xiàn)象，應(yīng)該通過(guò)去偽存真的方法把它加以丟棄。
這就是《傷寒論》被《內(nèi)經(jīng)》化的典型個(gè)例，如果《傷寒論》被《內(nèi)經(jīng)》化以后不影響臨床診治那也大可不必刻意糾正，然而正因?yàn)樘?yáng)病表熱證的張冠李戴，造成了張仲景辛溫解表法的衰落，所以我們不得不提出正名，使其名實(shí)相符。
當(dāng)然在前經(jīng)方時(shí)代，只有方證相對(duì)應(yīng)，沒(méi)有病機(jī)病因，也就沒(méi)有了以上的爭(zhēng)論，所以我們有時(shí)候把自己置身于《傷寒論》還沒(méi)有經(jīng)過(guò)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)整理之前的前經(jīng)方時(shí)代，反而把問(wèn)題看得明白。
其實(shí)，感冒初起應(yīng)治以辛溫解表法，不僅僅屬于傷寒學(xué)說(shuō)。倡導(dǎo)辛涼甘寒解表，不遵仲景桂枝麻黃之法的劉河間，其實(shí)在臨床上遇見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗的太陽(yáng)病還是乖乖地使用辛溫解表的麻黃湯。
劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·熱病》中曰：“寒傷皮毛則腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁不通而為熱。故傷寒身表熱者，表熱在也，宜以麻黃湯類(lèi)甘辛熱藥發(fā)散，以使腠理開(kāi)通，汗泄熱退即愈也。”
可見(jiàn)中醫(yī)師真的從臨床實(shí)踐出發(fā)，不囿于理論的成見(jiàn)，著眼于隨證治之的話，也能做到方證相對(duì)應(yīng)的。
本文摘自《婁紹昆一方一針解<傷寒>》。
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