【研究背景】
隨著人們生活水平不斷提高和生活方式的不斷改變，腦卒中發(fā)病率居高不下，嚴重的威脅著現(xiàn)代人的健康。
腦卒中患者由于上運動神經(jīng)元的損害而導(dǎo)致的下肢肌力低下、肌張力增高、運動控制障礙和深淺感覺障礙等問題，造成患者出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻，在步行過程中伴隨步幅減小、步速緩慢和步行不對稱等異常步行模式 。
足下垂、足內(nèi)翻不僅影響了下肢的運動功能和步速，而且給患者的日常生活帶來巨大安全隱患，降低生活質(zhì)量，困擾患者及家屬，也一直是臨床康復(fù)治療的難點。
本文旨在通過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點觀察其對腦卒中患者痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效，為臨床康復(fù)提供一個具有參考價值的特色治療方法。
【研究方法】
1.1研究對象
選取2014年5月至2016年5月在上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療中心和滬東醫(yī)院疼痛康復(fù)科進行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者50例。按照簡單隨機化分組法，采用隨機數(shù)字表法，在事先或者實施過程中不作任何限制、干預(yù)和調(diào)整，分為對照組和觀察組各25例。
①對照組:男性12例,女性13例；年齡30-70歲，平均年齡（56.4±4.8）歲；病程4-9個月，平均病程（6.42±1.17）個月；腦梗死11例，腦處血14例。
②觀察組:男性14例,女性11例；年齡30-67歲，平均年齡（57.5±5.6）歲；病程4-8個月，平均病程（6.38±1.22）個月；腦梗死12例，腦處血13例。
2組患者一般情況及病情詳見表1，表中數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 入選標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實；②無明顯認知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥24，查體合作，能配合完成治療及評定；③首次發(fā)病，病程3-9個月；④在監(jiān)護和輕微輔助的情況下可以步行者；⑤小腿內(nèi)后側(cè)肌群有壓痛點，且改良Ashworth痙攣量表(MAS)評分≥1+級；⑥年齡：20-70歲，并無心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；⑦愿意簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。
排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作，妊娠或哺乳期婦女。②先天性馬蹄內(nèi)翻足,急性脊髓灰質(zhì)炎,周圍神經(jīng)麻痹,腓骨肌型肌營養(yǎng)不良及足外傷等。③合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，以及精神病患者。④四肢癱瘓者。⑤不能堅持完成針刺治療者。
1.3 治療方法
兩組患者主要采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)、平衡及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練和功能性電刺激等常規(guī)康復(fù)手段對整體的功能進行干預(yù)，干預(yù)的方法、時間及頻次均保持一致，兩組患者皆進行良肢位擺放的宣教，避免產(chǎn)生異常模式和抵消治療效果。
1.3.1對照組針對患者的足下垂及內(nèi)翻進行肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、斜板站立、弓箭步站立訓(xùn)練、交叉步患側(cè)下肢負重站立訓(xùn)練和保持-放松技術(shù)等治療，所有訓(xùn)練方式已整合并設(shè)計成統(tǒng)一模式，避免兩組患者受到治療差異性的干擾。治療時間為每天25min，每周訓(xùn)練5 d，共持續(xù)訓(xùn)練30個工作日。
1.3.2觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，再給予針刺患側(cè)小腿后內(nèi)側(cè)肌群的肌筋膜觸發(fā)點的治療，具體方法如下：
肌筋膜觸發(fā)點的檢查 對小腿后內(nèi)側(cè)肌群進行觸診，有條索結(jié)節(jié)，觸壓有輕微疼痛甚至引起踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，此處皮膚用外科標記筆進行標記。臨床表現(xiàn)：足下垂患者，腓腸肌、脛骨后肌和趾長屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結(jié)節(jié)；足內(nèi)翻者踇長屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結(jié)節(jié)。據(jù)大多數(shù)患者反映，此類結(jié)節(jié)處有壓牽涉痛且夜里容易引起小腿抽搐。
操作方法：
根據(jù)患者對疼痛覺敏感程度和小腿圍徑不同選擇不同長短的針具：選用直徑0.35mm，長75mm和45mm的銀針；以及直徑0.35mm，長75mm和45mm刃針?；颊吒┡P，全身放松，裸露患側(cè)小腿，操作者在患側(cè)小腿后內(nèi)側(cè)定位觸發(fā)點并用外科筆標記，局部安爾碘消毒后，估計在肌腹內(nèi)觸發(fā)點深度，針刺已定位標記的上述各肌肌筋膜觸發(fā)點。操作時，用左手壓住觸發(fā)點上的皮膚，快速刺入可以避免皮膚刺痛，然后針尖直達觸發(fā)點（需要操作者臨床經(jīng)驗的手感加以判斷），來回穿刺，要求引出局部肌肉跳動，只要有1-2次跳即可，或更多。針刺肌肉跳動時帶有強烈的酸脹痛，可根據(jù)患者耐受情況決定拔針后的休息時間，一般2~3分鐘，期間可以進行小腿肌的牽伸。如果直刺沒引出肌肉跳動反射，可多方向斜刺，但要注意，針改變方向時要在回針到皮下后再改變方向，若針尖位置仍在原地，肌肉的跳動難以引出，整個過程以患者不產(chǎn)生畏懼感為宜。一直未能引出局部肌肉跳動，可留針以增強對觸發(fā)點的刺激。針刺每日1次，每次累計針刺加留針共10min，針對患者足下垂、足內(nèi)翻的治療總時間為25min。每周訓(xùn)練5 d，共持續(xù)針刺30個工作日。兩組患者治療頻次相同。
分別在治療前、第3周、6周采用VAS、改良Ashworth評分、踝關(guān)節(jié)被動活動度（背屈、外翻）、簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定、10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS)分別對患者進行療效評定。
1.4評定標準
研究所有功能評價由專人完成，
①VAS評分，0分：操作者適當觸壓，患者無痛；10—30分：操作者適當觸壓，患者輕微痛；40—60分：操作者適當觸壓，患者中度痛；70—100分：操作者適當觸壓，患者疼痛難忍；
②踝關(guān)節(jié)被動活動度（背屈、外翻），踝關(guān)節(jié)正常背屈活動范圍0~20°，跖屈活動范圍0~50°。
③采用簡式 Fugl Meyer ( Fug l – Meyer motor assessment , FMA)下肢運動功能的評定量表，包括仰臥位、坐位、站位下的踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)的屈曲，腱反射，協(xié)調(diào)等多項內(nèi)容, 每項得分又分為0 ~2分, 最高得34分, 最少0分, 得分越高, 下肢運動功能越好。
④10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS) 進行測定取得步行速度（m∕min）。
⑤改良Ashworth評分(MAS)，用于評定踝關(guān)節(jié)跖屈肌群的肌張力，分為0級對應(yīng)0分，1級對應(yīng)1分，1+級對應(yīng)2分，2級對應(yīng)3分，3級對應(yīng)4分，4級對應(yīng)5分，評分越高說明肌張力越高。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
本研究所得數(shù)據(jù)以均數(shù)和標準差(Mean±SD)表示，采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P<>
【研究結(jié)果】
觀察組和對照組全部完成所有訓(xùn)練?；颊哂?xùn)練前VAS量表、改良Ashworth評分、踝關(guān)節(jié)被動活動度（背屈、外翻）、簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定、10m最大步行速度比較差異無顯著性(P>0.05)。經(jīng)治療6周后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者VAS量表、踝關(guān)節(jié)被動活動度（足下垂、足內(nèi)翻）、改良Ashworth評分均較治療前明顯改善，簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定、10m最大步行速度評分均較治療前明顯改善(P<><><>
【分析討論】
腦卒中患者足下垂、內(nèi)翻多由于肌肉牽張反射的控制紊亂所致，并與人體肌肉分布的解剖學(xué)特點相關(guān)，從解剖部位上看，張力高或易產(chǎn)生痙攣的肌群多在小腿的內(nèi)后側(cè)及足底部，如脛骨后肌、趾長屈肌、踇趾屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌等，而與之相對的拮抗肌群尤其是脛骨前肌、腓骨長短肌肌力較弱。由踝背伸障礙或足內(nèi)翻畸形引起的足下垂、內(nèi)翻占肢體運動功能障礙的20％。腦卒中后足下垂、內(nèi)翻的治療對于改善下肢運動功能尤為重要，也是安全、有效進行步行訓(xùn)練的有力保障因素之一。
郭國新等對踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的有限元力學(xué)分析實驗?zāi)M了踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度在10種不同工況，分別對踝關(guān)節(jié)進行有限元力學(xué)分析，分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其所受應(yīng)力、剪切力及所發(fā)生位移均隨著內(nèi)翻角度的增加不斷增加，最大應(yīng)力分布區(qū)即外踝、距骨滑車髁間線外側(cè)部，為臨床上最常見發(fā)生骨折的部位。由此可見，足內(nèi)翻角度過大將給患者康復(fù)訓(xùn)練帶來極大安全隱患。
疼痛、肌張力及踝關(guān)節(jié)活動度的改善 臨床上很多腦卒中患者在足下垂、內(nèi)翻沒有很好的改善情況下，進行步行訓(xùn)練，患側(cè)下肢支撐相時由腳掌前部著地，刺激小腿三頭肌強力收縮，促使小腿三頭肌及后內(nèi)側(cè)肌群肌張力增高，加重小腿前、后肌群慢性生物力學(xué)失衡，誘發(fā)和激惹肌筋膜疼痛觸發(fā)點。痙攣期的腦卒中患者小腿內(nèi)后側(cè)長期短縮的肌結(jié)常易產(chǎn)生觸發(fā)點疼痛，觸壓時有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠處牽涉痛。
針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點引起的局部抽搐反應(yīng)與拉緊的張力帶密切相關(guān)，這也是治療的關(guān)鍵。針刺的主要目的是為了用針頭刺激或破壞觸發(fā)點，引發(fā)強烈的脊髓反射，而改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，從而達到止痛療效，使張力帶放松。
本文觀察組腦卒中患者痙攣的小腿后內(nèi)側(cè)肌群，在接受6周針刺疼痛觸發(fā)點治療后，患者自述疼痛感覺有改善甚至消失，小腿后內(nèi)側(cè)肌肌張力也有所改善。在張力帶放松的情況下再對踝關(guān)節(jié)進行主、被動背屈牽伸，可以松解肌筋膜和增加肌肉的柔韌度，攣縮的腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌等肌組織得到很好的延展，減弱肌肉收縮，有助于主動肌與拮抗肌間力量平衡，再對患側(cè)下肢施以ROOD、PNF等技術(shù)，易于脛骨前肌、腓骨長短肌收縮產(chǎn)生足背屈、外翻動作。與此同時，患側(cè)攣縮的跟腱也逐步松解，踝關(guān)節(jié)活動度增大。
運動功能的改善 腦卒中患者典型的劃圈步態(tài)表現(xiàn)為足下垂、足內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋、膝關(guān)節(jié)伸展。擺動相時，患足下垂使患肢不能有效的抬離地面，產(chǎn)生廓清障礙，常伴有足內(nèi)翻畸形；支撐相由于內(nèi)翻使足前外側(cè)緣觸地，足下垂使足尖拖地，足跟不能著地，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，踝關(guān)節(jié)無法從跖屈位變?yōu)楸城?，下肢支持能力下降，影響整改身體平衡，支撐相時間縮短，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)、屈髖屈膝不充分，下肢運動功能難以提升。
兩組患者經(jīng)過足下垂和內(nèi)翻的針對性治療后，特別是觀察組在經(jīng)過一段時間針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療后，隨著足下垂和內(nèi)翻的糾正，以上下肢錯誤模式都得以改善，步態(tài)、平衡及下肢運動功能都有不同程度恢復(fù)。
大量的基礎(chǔ)及臨床研究顯示，神經(jīng)可塑性在神經(jīng)損傷的恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，正確的步態(tài)和運動訓(xùn)練可以刺激病灶周圍神經(jīng)元軸突的芽生，促進大腦皮質(zhì)運動區(qū)域的功能重組，改善患肢運動功能。治療過程中，通過重復(fù)刺激感覺皮質(zhì)、運動皮質(zhì)以及小腦等部位，激活有反應(yīng)的神經(jīng)元發(fā)揮作用，并建立有功能的突觸聯(lián)接和新的興奮通路，從而改善腦卒中患者的運動功能。
步態(tài)及步速的改善 步速是反應(yīng)偏癱患者步行能力的敏感、可靠指標。踝背屈提高可改善步行擺動過程中下肢廓清能力，縮短偏癱側(cè)擺動時間，進而提高步行速度。雙側(cè)步長差的降低可提高步態(tài)對稱性，與下肢運動功能和平衡功能高度相關(guān)。患側(cè)屈髖和屈膝控制改善可提高步長，患側(cè)伸髖和伸膝控制改善可延長患側(cè)支撐期，有助于健側(cè)下肢正?？绮剑M而降低左右步長偏差。與踝部控制改善有關(guān)，踝部背屈力量促進擺動時廓清能力和首次觸地時足跟先著地，減少左右步長差。充分的踝背屈減少了足內(nèi)翻的產(chǎn)生，增大了支撐相時的接觸面；同時充分的踝背屈有助于避開地面的障礙物，很好的提高了平衡功能和降低了危險系數(shù)。步行速度可以間接反映步行能力，速度的提高需要平衡能力和軀干控制能力的提高，速度提高說明步行能力提高。所以當患者的足下垂和內(nèi)翻有改善，患者的步行速度和能力都相應(yīng)得到提高。
【研究結(jié)論】
針對腦卒中患者足下垂、內(nèi)翻現(xiàn)象應(yīng)用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點技術(shù)，可以有效降低小腿后內(nèi)側(cè)肌群張力，緩解足下垂和內(nèi)翻，再結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療手段能促進足背屈、外翻動作出現(xiàn)，并改善了患者的下肢運動功能和步行速度，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。由于本次研究樣本量較小，研究周期較短，是否還有其它觸發(fā)點對中風(fēng)患者足下垂、內(nèi)翻以及下肢相關(guān)功能的改善有幫助還有待于進一步研究。
注：全文已發(fā)表
榮積峰，黃強民，劉琳，等.針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對改善腦卒中患者痙攣型足下垂和足內(nèi)翻的療效觀察.中國康復(fù)理論與實踐，2017,23(5):591-594.
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