【詞解】
［１］ 胃中干：胃中津液不足。
［２］ 消渴：口渴大量飲水的癥狀，并非內(nèi)科雜病中的消渴病。
【提要】 辨胃津不足與蓄水證的證治。
【分析】 太陽病發(fā)汗是正確的治法，但若汗不如法，或汗出過多，有可能產(chǎn)生兩種變化。一是汗后外邪雖解，但大汗損傷津液，使胃中津液不足，胃不和則煩躁，臥不安，津不足則自欲飲水以潤其燥。對此只需予以湯水，少量頻飲，使津液漸復(fù)，胃氣自能調(diào)和而諸證得除。二是發(fā)汗后外邪不解，仍見脈浮，身有微熱等。同時，外邪隨太陽經(jīng)脈入里，影響膀胱氣化功能，水道失調(diào)，邪與水結(jié)而成蓄水證，因影響膀胱氣化，津液無以輸布，則表現(xiàn)為小便不利而渴欲飲水，證屬表里同病，方用五苓散化氣行水，兼解外邪。
本條將太陽病發(fā)汗后，大汗出引起的兩種不同變化的口渴并列，具有鑒別診斷和辨證以求病機(jī)的含意。其證一為水液不足，欲得飲水；一為水蓄膀胱，氣化不行，口渴多飲。前者當(dāng)補(bǔ)水液，后者應(yīng)化氣利水，雖同見口渴，實(shí)不可混淆。
【選注】 《醫(yī)宗金鑒》：若脈浮，小便不利、微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱里飲已成也。經(jīng)曰：膀胱者，津液之府，氣化則能出矣。今邪熱熏灼，燥其現(xiàn)有之津，飲水不化，絕其未生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表熱，內(nèi)輸水府，則氣化津生，熱渴止，而小便利矣。（《訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治上》）
【按】 《醫(yī)宗金鑒》以風(fēng)寒表證之熱象，分析消渴的病機(jī)為熱灼津液，不妥。
徐靈胎：胃中干而欲飲，此無水也，與水則愈；小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴而治法不同，蓋由同一渴而渴之象及渴之余證，亦各不同也。（《傷寒類方·五苓散類》）
【治法】化氣行水，兼以解表。
【方藥】 五苓散方
豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮
上五味，搗為散，以白飲[1]和服方寸匕[2]，日三服。多飲煖水，汗出愈，如法將息。
【詞解】
［1］ 白飲：米湯。
［２］ 方寸匕：為古代量取藥末的一種器具。
【方義】 本方用藥五味，以苓為主，共為散劑，因而得名。方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝通陽化氣，兼以解表，共奏化氣行水，通里達(dá)表之功。方雖為表里同治之劑，但主治重點(diǎn)在于化氣行水、而不拘于有無表證。
本方制成散劑，取其容易發(fā)揮藥效，臨床亦可改為湯劑。以米湯調(diào)散服用，即桂枝湯后啜粥之意。再加多飲溫水，以助藥力，適當(dāng)發(fā)汗而散邪，汗出則玄府通暢，利水則氣化通行，表里氣機(jī)俱暢，有利于排除蓄水，故曰：“汗出愈”。
【臨床應(yīng)用】
五苓散在《傷寒論》中治療以口渴、小便不利為主癥的蓄水證和寒濕霍亂偏表之證。《金匱要略》痰飲咳嗽病篇用以治療下焦水逆引起臍下有悸，吐涎沫而顛眩之癥。黃疸病篇用本方加茵陳，名曰茵陳五苓散，治療濕熱郁蒸而濕勝的黃疸。本方具有化氣行水的功效，故臨床上許多病證，都是通過本方的利小便作用而取效?，F(xiàn)代多用本方治療腎炎類水腫，泌尿系感染，尿潴留，尿崩癥，充血性心力衰竭，滲出性胸膜炎，急慢性胃腸炎，黃疸性肝炎，肝硬化腹水，美尼爾氏綜合征，腦水腫，腦積水，單純性肥胖癥，眼瞼非炎癥性水腫，球結(jié)膜淋巴液潴留，青光眼，視網(wǎng)膜水腫等。
【現(xiàn)代研究】
現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，五苓散具有顯著的利尿作用，但應(yīng)以《傷寒論》原量比例為準(zhǔn)，利水效果才能明顯增強(qiáng)。另外，本方可解乙醇中毒、并有抗脂肪肝和降低顱內(nèi)壓的作用。
【案例】
1程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但癥狀無減，口渴反而增劇。后思鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，用桂附之類取效，方猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細(xì)察其舌，質(zhì)紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實(shí)非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱飲，舌紅而滑；虛火亂及神明，故譫語；火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當(dāng)按膀胱蓄水證治之。遂用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元（每劑用桂八分研末，分兩次沖服）。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元。（俞長榮《傷寒論匯要分析》）
【詞解】
［１］煩渴：口渴心煩。
【提要】 補(bǔ)敘蓄水證的脈證。
【選注】 方有執(zhí)：已，言當(dāng)發(fā)汗畢，非謂表病罷也。煩渴者，膀胱水蓄不化，故用四苓以利之；浮數(shù)者，外證未除，故憑一桂以和之，所以謂五苓能兩解表里也。（《傷寒論條辨·太陽篇》）
《醫(yī)宗金鑒》：發(fā)汗已，為太陽病已發(fā)過汗也。脈浮數(shù)，知邪仍在表也。若小便利而煩渴者，是初入陽明胃熱，白虎湯證也。今小便不利而煩渴，是太陽府病，膀胱水蓄，五苓證也。故用五苓散，如法服之，外疏內(nèi)利，表里均得解矣。（《訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治上》）
【原文】 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表裏證[1]，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆[2]，五苓散主之。（74）
【詞解】
［1］ 表里證：指太陽表證與蓄水證同時存在，表里同病。
［２］ 水逆：指飲邪內(nèi)停，水不化津，以致口渴引飲，而飲入則吐的一種證候，為蓄水重證的表現(xiàn)。
【提要】 蓄水重證而致水逆的證治。
【分析】 太陽中風(fēng)經(jīng)過數(shù)日，頭痛、惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證仍然存在，而又出現(xiàn)心煩、小便不利等里證，故曰“有表里證”。更見渴欲飲水，水入即吐者，為水飲內(nèi)蓄，氣不化津，飲邪上干胃府，胃失和降，飲入之水，拒而不受，隨飲隨吐，吐后仍然欲飲，稱為“水逆”，是蓄水的重證，故仍用五苓散化氣行水，兼以解表。
本證渴欲飲水，水入即吐，病變關(guān)鍵在膀胱氣化失司，水氣上逆，而不在胃府，故取化氣利水以治其本，水氣通行，則胃無賊邪之害，嘔逆因而自止，故不用和胃降逆之法。
【選注】 柯韻伯：邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名也。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·五苓散證》）
魏荔彤：表里證，里證何，即所謂煩渴飲水，水入即吐是也；表證何?即前條所謂頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，發(fā)熱汗出是也。（引自《傷寒論輯義·太陽篇》）
【詞解】
［１］ 苦里急：指小腹部有脹滿急迫的不適感。
【提要】 以小便利否辨水停中焦與水蓄下焦。
【分析】 太陽病，如飲水過多而小便通利，是水停于中焦，脾胃的轉(zhuǎn)輸功能失職，水氣上犯于心所致，故必見心下悸動，其治法可參考茯苓甘草湯證；若飲水多而小便少，是水蓄于下焦，膀胱氣化失職所致，故必見少腹急迫不舒，可治以五苓散。
本條原文說明飲停心下則心下悸而小便利；飲停下焦則小便少而少腹里急，指出小便利與不利對蓄水部位的辨證有重要意義。
【選注】 成無己：飲水多而小便自利者，則水不內(nèi)蓄，但腹中水多，令心下悸。《金匱要略》曰：“食少飲多，水停心下，甚者則悸?！憋嬎喽”悴焕?，則水蓄于內(nèi)而不行，必苦里急也。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治中》）
《醫(yī)宗金鑒》：太陽初病，將傳陽明，則欲飲水，此其常也。今太陽初病，即飲水多，必其人平素胃燥可知，設(shè)胃陽不衰，則所飲之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今飲水多，而胃陽不充，即使小便利，亦必停中焦，而為心下悸。若小便少，則水停下焦，必苦里急。（《訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治上》）
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