【原文】傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩[1]，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（174）
【詞解】
[1] 身體疼煩：全身疼痛而致心煩不安。
【提要】 風(fēng)寒濕邪痹著于肌肉的證治。
【分析】 本條論述由風(fēng)寒濕邪相搏為病因；以身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀為主要表現(xiàn)的痹證。即《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”之意。由于風(fēng)寒濕邪痹著于肌肉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，故見(jiàn)周身煩疼，難以轉(zhuǎn)側(cè)，可伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱。因風(fēng)性疏泄，故脈??；肌腠開(kāi)泄，表陽(yáng)不固，故見(jiàn)汗出，脈虛；寒濕阻滯，氣血不暢，故見(jiàn)脈澀。
此證初起，有發(fā)熱，惡寒，汗出，身體痛煩，脈浮等，與太陽(yáng)表證有類(lèi)似之處，宜加鑒別。蓋太陽(yáng)病雖有身痛，但一般不重，亦不致難以轉(zhuǎn)側(cè)，可見(jiàn)本條雖冠以“傷寒”二字而實(shí)非傷寒表證，故名太陽(yáng)類(lèi)似證。況且不嘔不渴，自與少陽(yáng)、陽(yáng)明無(wú)關(guān)。
本證之治療，宜祛風(fēng)散寒、除濕止痛，方用桂枝附子湯。若其人大便硬，小便自利者，是風(fēng)邪已去，濕邪仍存。由于濕邪阻滯，運(yùn)化失常，脾不能為胃行津液，故大便硬；膀胱氣化已通，故小便自利。由此可證前者，當(dāng)是大便溏，小便不利，如《金匱要略》所言：“濕痹之候，小便不利，大便反快”是也。治宜桂枝附子湯去走表化氣之桂枝，加健脾燥濕之白術(shù)，因名桂枝附子去桂加白術(shù)湯。
【選注】 成無(wú)己：傷寒與中風(fēng)家，至七八日再經(jīng)之時(shí)，則邪氣多在里，身必不苦疼痛，復(fù)身體痛煩，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，風(fēng)濕相搏者。煩者，風(fēng)也。身疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，濕也。經(jīng)曰：風(fēng)則浮虛。《脈經(jīng)》曰；脈來(lái)澀者，為病寒濕也。不嘔不渴，里無(wú)邪也，脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風(fēng)濕但在經(jīng)也，與桂枝附子湯，以散表之風(fēng)濕。桂，發(fā)汗走津液。此小便利、大便硬為津液不足，去桂加白術(shù)。（《注解傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治下》）
《醫(yī)宗金鑒》：傷寒八、九日，不嘔不渴，是無(wú)傷寒里病之證也；脈浮虛澀，是無(wú)傷寒表病之脈也。脈浮虛，主在表，虛風(fēng)也，澀者 主在經(jīng)，寒濕也。身體疼煩，屬風(fēng)也，不能轉(zhuǎn)側(cè)，屬濕也。乃風(fēng)濕相搏之證，非傷寒也。與桂枝附子湯溫散其風(fēng)濕，使從表而解也。若脈浮實(shí)者，則又當(dāng)以麻黃加術(shù)湯，大發(fā)其風(fēng)濕也。如其人有是證，雖大便硬，小便自利，而不議下者，以其非邪熱入里之硬，乃風(fēng)燥濕去之硬，故仍以桂枝附子湯去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其發(fā)汗，再奪津液也；加白術(shù)，以身重著，濕在肉分，用以佐附子逐濕氣于肌也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）
【治法】 祛風(fēng)散寒，除濕止痛。
【方藥】
1．桂枝附子湯方
桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生薑二兩，切 大棗十二枚，擘 甘草二兩，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
2．去桂加白術(shù)湯
附子三枚，炮，去皮，破 白術(shù)四兩 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀勿怪，此以附子、術(shù)，並走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當(dāng)加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。
【方義】 桂枝附子湯，由桂枝、炮附子、生姜、大棗、甘草五味藥組成。方中桂枝祛風(fēng)，溫通經(jīng)絡(luò)；附子溫經(jīng)扶陽(yáng)，散寒濕而止痛，助衛(wèi)陽(yáng)以固表；生姜、甘草、大棗辛甘發(fā)散，而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使風(fēng)濕之邪得以從外而解。
若其人大便硬，小便自利，為風(fēng)去濕存，陽(yáng)氣已通，故不宜桂枝化氣達(dá)表，而用白術(shù)健脾燥濕，此名桂枝附子去桂加白術(shù)湯。
以上兩方附子都用三枚，方后云：“分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪”，這是大劑量附子服后藥性發(fā)作時(shí)的暝眩現(xiàn)象，正如《尚書(shū)·說(shuō)命上》說(shuō)：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。不過(guò)應(yīng)注意附子用量過(guò)大須防止毒性反映。
本條桂枝附子湯與22條之桂枝去芍藥加附子湯，藥味完全一致，僅因桂枝、附子用量不同，而主治各異。彼為風(fēng)寒表虛證兼胸滿(mǎn)、惡寒、脈微，故用桂枝湯去芍藥，以治表虛兼胸滿(mǎn)，方中桂枝三兩，另加熟附子一枚以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)而治脈微、惡寒。此為風(fēng)寒濕邪留著肌肉，疼痛不得屈伸，故須加重桂枝通陽(yáng)化氣以祛風(fēng)，重用熟附子三枚，溫經(jīng)逐寒濕而止痛。二者均不用芍藥，以其陰柔酸斂，有礙溫經(jīng)通陽(yáng)功效故也。
【臨床應(yīng)用】 桂枝附子湯與桂枝附子去桂加白術(shù)湯，現(xiàn)代臨床大多用治坐骨神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)炎、腰膝痛、風(fēng)濕痹證等，前方以風(fēng)寒濕邪留著肌膚及關(guān)節(jié)并以風(fēng)邪為甚者；后者則以濕邪偏勝為宜。此外也有用治寒疝、陽(yáng)痿早泄等。
【現(xiàn)代研究】 現(xiàn)代藥理研究證明，桂枝附子湯與去桂加白術(shù)湯方中桂枝具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，并有解熱、活血通絡(luò)作用。附子有抗炎、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，還有局麻與抗寒冷功效。甘草具有皮質(zhì)激素樣作用，能增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，提高機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力。生姜亦有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。大棗能增加血清總蛋白、白蛋白，促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力。也有學(xué)者研究證明，本方加白術(shù)、白芍、茯苓，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有抗炎作用，其機(jī)理可能與免疫反應(yīng)和一些化學(xué)介質(zhì)的作用有關(guān)，并可避免皮質(zhì)醇及非皮質(zhì)醇類(lèi)抗炎藥的顯著不良反應(yīng)。
【案例】 黃××，女，24歲。下肢關(guān)節(jié)疼痛已年余，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不顯?，F(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，尤以右膝關(guān)節(jié)為甚，伸屈痛劇，行走困難，遇陰雨天則疼痛難忍。胃納尚好，大便時(shí)結(jié)時(shí)溏，面色晄白，苔白潤(rùn)滑。脈弦緊，重按無(wú)力。診為寒濕痹證。處方：桂枝尖一兩，炮附子八錢(qián)，生姜六錢(qián)，灸甘草四錢(qián)，大棗四枚，三劑。
復(fù)診，服藥后痛減半，精神、食欲轉(zhuǎn)佳。處方：桂枝尖一兩，炮附子一兩，生姜八錢(qián)，炙甘草六錢(qián)，大棗六枚，連服十劑，疼痛完全消失。（程祖培醫(yī)案《廣東醫(yī)學(xué)·祖國(guó)醫(yī)學(xué)版》1964，（6）：40）
【原文】 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛[1]不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175）
【詞解】
[1]掣痛：疼痛而有牽引拘急之感。
【提要】 風(fēng)寒濕邪痹著于關(guān)節(jié)的證治。
【分析】 本證屬于風(fēng)寒濕邪搏結(jié)于關(guān)節(jié)所致。蓋寒性陰凝、主收引，濕邪粘膩重著，使氣血凝滯，經(jīng)脈不利，故骨節(jié)疼痛劇烈，牽引拘急，屈伸困難，觸摸之更痛；風(fēng)勝于肌表，衛(wèi)陽(yáng)不固，所以汗出；汗出肌疏，不勝風(fēng)寒，故惡風(fēng)不欲去衣。濕邪內(nèi)阻，三焦氣化不利，上則呼吸短氣，下則小便不利，甚則濕邪溢于肌膚而為身腫。治以溫經(jīng)散寒，祛濕止痛。方用甘草附子湯。
本證與上條同為風(fēng)寒濕邪侵襲肌體引起的痹證，均有惡風(fēng)、汗出、身疼痛等。但上條風(fēng)濕之邪主要侵犯肌肉，表現(xiàn)為身體疼痛、沉重、難以轉(zhuǎn)則；本證則主要侵犯關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，牽引拘急，屈伸困難，并見(jiàn)短氣，身腫等證。兩證在病變部位上，有重在肌肉與重在關(guān)節(jié)之異，在病情程度上，有彼輕此重之別。
【選注】 成無(wú)己：風(fēng)則傷衛(wèi)，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相搏，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇也。風(fēng)勝則衛(wèi)氣不固，汗出、短氣、惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表。濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外搏也。與甘草附子湯，散濕固衛(wèi)氣。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》）
尤在涇：此亦濕勝陽(yáng)微之證，其治亦不出助陽(yáng)驅(qū)濕，如上條之法也。蓋風(fēng)濕在表，本當(dāng)從汗而解，而汗出表虛者，不宜重發(fā)其汗，惡風(fēng)不欲去衣，衛(wèi)虛陽(yáng)弱之征，故以桂枝附子助陽(yáng)氣，白術(shù)甘草崇土氣，云得微汗則解者，非正發(fā)汗也，陽(yáng)勝而陰自解耳。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇下》）
【治法】 溫陽(yáng)散寒、除濕止痛。
【方藥】 甘草附子湯方
甘草二兩，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白術(shù)二兩 桂枝四兩，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗止復(fù)煩者，將服五合?？忠簧嗾?/span>，宜服六七合為始。
【方義】 方中附子辛熱以溫經(jīng)散寒，白術(shù)苦溫以健脾燥濕，桂枝辛溫，與附子、白術(shù)同用，既能溫陽(yáng)固表，又能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。寒濕得去則疼痛自止，衛(wèi)氣得固則惡風(fēng)汗出可愈，氣化通行，則小便不利、短氣、身腫悉除。配以甘草之甘緩，調(diào)和諸藥，并能補(bǔ)益中焦，有助于扶正祛邪。
本方與桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯三方均為治風(fēng)寒濕痹之方，但各有側(cè)重，臨證應(yīng)根據(jù)病情區(qū)別應(yīng)用：風(fēng)濕侵犯肌肉而偏于風(fēng)邪在表者，宜選用桂枝附子湯；風(fēng)濕侵犯肌肉而偏于濕邪在里者，宜選用去桂加白術(shù)湯；風(fēng)濕侵犯關(guān)節(jié)而風(fēng)濕俱盛者，宜選用甘草附子湯。
【臨床應(yīng)用】 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床用甘草附子湯加減治療風(fēng)寒濕痹、肩周炎、急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛等。
【病案】 患者男性，32歲。1969年6月28日初診；養(yǎng)鴨為業(yè)，經(jīng)常下水，患風(fēng)濕痛七年，時(shí)發(fā)作?，F(xiàn)風(fēng)濕痛發(fā)作已七天，以左側(cè)肩、腰、髖、膝各關(guān)節(jié)疼痛最劇，近之則大聲呼痛，極度敏感，但不紅腫；左手足不能上舉，各肋骨及脊柱骨亦酸痛；扁桃體紅腫，渴喜熱飲，飲熱湯后全身汗出淋漓，氣促，小便短少，微發(fā)熱（37.4℃），舌苔薄白、脈沉細(xì)數(shù)。方用炮附子10克、白術(shù)6克、桂枝12克、炙甘草6克。服一劑后熱退（36.7℃），各關(guān)節(jié)疼痛減輕，原方續(xù)服兩劑。諸證大有好轉(zhuǎn)，惟各關(guān)節(jié)痛。后以原方倍其量，即炮附子20克、白術(shù)9克、桂枝24克、炙甘草10克，藥后頗效，左手足能自由活動(dòng)。續(xù)服一劑而愈。（《傷寒論方運(yùn)用法·真武湯類(lèi)方》）
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