腰腿酸痛案（一）
【原文】
遲某，男，50歲。其病為腰酸，兩足酸痛，惡寒怕冷，行路則覺(jué)兩腿發(fā)沉。切其脈沉緩無(wú)力，視其舌碩大，苔則白滑。
【研讀】
從醫(yī)案中看出，患者的主要癥狀為腰腿酸痛，并伴有惡寒怕冷、兩腿發(fā)沉?！秱摗泛汀督饏T要略》中涉及腰腿痛、惡寒的有太陽(yáng)病證及少陰病證。太陽(yáng)病證的腰腿痛、惡寒以脈浮為主，少陰病證的腰腿痛、惡寒以脈沉為主，結(jié)合患者脈象來(lái)看，患者為脈沉緩無(wú)力，說(shuō)明此腰腿痛、惡寒與太陽(yáng)無(wú)關(guān)，屬病在少陰。
病在少陰的腰腿疼痛、兩腿發(fā)沉有兩種方證：
1.真武湯證。《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！睖剑很蜍呷齼桑炙幦齼?，生姜三兩（切），白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
2.甘姜苓術(shù)湯證。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！睖剑焊什荻?，白術(shù)二兩，干姜四兩，茯苓四兩。以上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
以上這兩個(gè)方證各有各的特點(diǎn)：真武湯證為病在少陰腎氣不足，水邪泛濫，其特點(diǎn)為腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，其治療以溫補(bǔ)腎氣，利水為主；甘姜苓術(shù)湯證為病在少陰腎氣為外來(lái)的冷濕之氣所傷，為腎著之病，還沒(méi)有傷到少陰腎臟本身，其特點(diǎn)為腰以下冷痛、身體重、腹重、小便自利、飲食如故，其治療為健脾氣以祛冷濕。
結(jié)合患者舌碩大、苔白滑、無(wú)小便不利、無(wú)下利的癥狀特點(diǎn)，患者的腰腿痛、兩腿發(fā)沉應(yīng)為腎著之病，為甘姜苓術(shù)湯證。
這里需要注意的是，如果患者腰腿酸痛、兩腿無(wú)力且少腹拘急，則為八味腎氣丸證。八味腎氣丸證為病在少陰腎水不足，為虛勞之病，其特點(diǎn)為腰痛、少腹拘急、小便不利，其治療以溫補(bǔ)腎水為主?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！卑宋赌I氣丸方：干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩。上八味末之，煉蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。
我們看看醫(yī)案中的醫(yī)生如何辨證施治。
【原文】
沉為陰脈，屬少陰陽(yáng)氣虛也；緩為濕脈，屬太陰脾陽(yáng)不振也。本證為《金匱》所述腎著之病，為疏：茯苓30克，白術(shù)15克，干姜14克，炙甘草10克。此方服至第十二劑，則兩足變熱，惡寒怕冷與行路酸沉、疼痛之癥皆愈。
【研讀】
醫(yī)案中醫(yī)生開(kāi)出的也是甘姜苓術(shù)湯。
以上醫(yī)案原文選自《劉渡舟驗(yàn)案精選》
風(fēng)濕痹證案（二）
【原文】
田某妻，年三十余。某年9月，患風(fēng)濕痹證，右手關(guān)節(jié)疼痛發(fā)麻，自覺(jué)骨間灼熱，但又見(jiàn)寒生畏。病已十余日，曾服四逆湯加白術(shù)秦歸等劑，未效，疼痛忽輕忽重，固著肩肘，痛甚不休。
【研讀】
從醫(yī)案中看出，患者為風(fēng)濕痹證，其主要癥狀為右手關(guān)節(jié)疼痛發(fā)麻，自覺(jué)骨間灼熱，但又畏寒。曾服用四逆湯加白術(shù)秦歸等無(wú)效，疼痛忽輕忽重，固著肩肘，痛甚不休。
風(fēng)濕痹證在《傷寒論》中有三個(gè)方證涉及：桂枝附子湯證、桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯證、甘草附子湯證。第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶訙C與桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯證的區(qū)別在于：前者無(wú)大便硬，而后者有大便硬；前者的風(fēng)濕痹證為風(fēng)濕相搏之風(fēng)大于濕，風(fēng)寒偏重；后者的風(fēng)濕痹證為風(fēng)濕相搏之濕大于風(fēng)，寒濕偏重。第175條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！备什莞阶訙C與前二者不同，其主要表現(xiàn)為骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，為風(fēng)濕相搏之風(fēng)寒濕俱重；而桂枝附子湯證主要表現(xiàn)為身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，為風(fēng)濕相搏之風(fēng)寒偏重；桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯證主要表現(xiàn)為身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，大便硬，小便自利，為風(fēng)濕相搏之寒濕偏重。
這樣看來(lái)，三個(gè)方證的風(fēng)濕痹證均以寒為主。然風(fēng)濕痹證也有以熱為主的，比如《金匱要略·痙濕暍病脈證》中提到的麻黃杏仁薏苡甘草湯證：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。”結(jié)合患者畏寒、右手關(guān)節(jié)疼痛且固著肩肘，痛甚不休的癥狀特點(diǎn)來(lái)看，與甘草附子湯證相符，當(dāng)用甘草附子湯。
這里需要注意的是，如果患者無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，只是半邊身體或肢體麻木，則又是表之血痹了，當(dāng)用黃芪五物湯；如果患者的脈象為微細(xì)欲絕，且四肢厥冷，則又是厥陰之血寒了，應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯。
【原文】
余審其病情，查其方藥，此乃風(fēng)寒濕邪雜合而至，阻遏經(jīng)脈，陽(yáng)不足以運(yùn)行通利關(guān)節(jié)，不通則痛。雖應(yīng)用姜附之辛溫以化散寒濕，然雜以歸術(shù)之壅補(bǔ)滋膩，猶如閉門捉寇，遂使邪氣難化。因照前方去歸、術(shù)，加入桂枝、細(xì)辛、茯苓治之，一劑顯效，二劑霍然。附片60克，干姜15克，桂枝24克，細(xì)辛5克，茯苓24克，甘草10克。
【研讀】
以上看出，雖然辨證患者的不適也為風(fēng)寒濕邪所為，卻用的不是甘草附子湯。之所以曾用四逆湯加白術(shù)、當(dāng)歸無(wú)效，是因?yàn)樗哪鏈緸榛仃?yáng)救逆之方，治療重在扶陽(yáng)、扶正氣，而甘草附子湯卻是溫陽(yáng)驅(qū)邪之方，治療重在驅(qū)趕風(fēng)寒濕邪外出。二者的治療方向完全不同。
以上醫(yī)案原文選自《吳佩衡醫(yī)案》
右足拘急案（三）
【原文】
摯友張君摯甫客居海上，雇有年老女傭一人，方來(lái)自原籍浙江黃巖，未越半月，而病已七日矣。其病右足拘急，不能行，行則勉強(qiáng)以跟著地，足尖上向，如躄者然。夜則呼痛達(dá)旦，闔家為之勿寐。右足踝骨處又因乘輪擦傷，潰爛不能收口。老媼早年嘗有所謂瘋氣之疾，纏綿三年方愈，自懼此番復(fù)發(fā)，后顧堪虞，嗒然若喪，哭求歸里。摯甫憐之，亟來(lái)請(qǐng)?jiān)\。
【研讀】
從這個(gè)醫(yī)案中看出，患者目前有兩組主要癥狀：①右足拘急不能行，夜則疼痛加重。②右足踝骨處受傷，潰爛不能收口。
先看第一組癥狀：右足拘急不能行，夜則疼痛加重?！秱摗芳啊督饏T要略》共有三個(gè)條文涉及肢體拘急，說(shuō)明了四肢拘急由不同原因引起，分別為桂枝加附子湯證、芍藥甘草湯證、大承氣湯證。
1.桂枝加附子湯證，《傷寒論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此條文說(shuō)明桂枝加附子湯證的四肢微急由發(fā)汗后傷了少陰腎氣，失去其固表的功用而致，所以治療當(dāng)振奮腎氣以固表。此四肢微急，病在腎氣不足以固表，其表現(xiàn)必伴有出汗不止，惡風(fēng)，小便難等癥。
2.芍藥甘草湯證，《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”此條文詳細(xì)闡述了芍藥甘草湯證的腳攣急的由來(lái)，病本已入里生熱，反用桂枝湯攻其表，大傷里之陰陽(yáng)，治療時(shí)先用干姜甘草湯復(fù)其里之陽(yáng)氣，若是陽(yáng)氣回復(fù)了，再用芍藥甘草湯以通里之陰，里之陰得通，則腳即伸；若出現(xiàn)胃氣不和，譫語(yǔ)的情況，說(shuō)明胃有燥熱，可以用調(diào)胃承氣湯；若轉(zhuǎn)發(fā)其汗，復(fù)加燒針致四肢厥逆者，則應(yīng)用四逆湯了。此腳攣急，病在里之陰不通，這里的里之陰不通指的是里之血脈運(yùn)行不暢，因里之血脈運(yùn)行不暢引起腳攣急。
3.大承氣湯證，《金匱要略·痙濕暍病脈證》曰：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必?cái)帻X，可與大承氣湯?！贝藯l文說(shuō)明大承氣湯證的腳攣急為胃腸燥熱，引起津液極度不足所致，所以用大承氣湯攻其燥熱。其腳攣急病在胃腸津液極度不足。
這樣看來(lái)，肢體拘急主要病在三個(gè)方面：氣不足；血不運(yùn)；水不足。
再結(jié)合患者的癥狀來(lái)看，其右足拘急若是伴有怕冷，汗出不止，小便難等癥，則是桂枝加附子湯證；若是伴有心煩，則是芍藥甘草湯證；若是伴有口噤（嘴張不開(kāi)），臥不著席（無(wú)法安穩(wěn)的躺在床上），斷齒等癥，則是大承氣湯證了。
再看第二組癥狀：右足踝骨處受傷，潰爛不能收口。此癥可以考慮用一些外治的方法處理，比如用乳香、沒(méi)藥、黃芪、白術(shù)、黃連、大黃等打磨成粉或做成藥膏涂在傷口上。
我們看看此醫(yī)案中的醫(yī)生是如何辨證施治的。
【原文】
余細(xì)察之，右脛之皮色較左脛略青，乃疏上方（芍藥甘草湯方）。方成，摯甫以為異，親為煎煮。湯成。老媼不肯服。曰：服之無(wú)濟(jì)也，吾年前之恙略同于此，三年而后已，今安有一藥而瘥者？強(qiáng)而后進(jìn)。翌日復(fù)診，媼右足已能全部著地，惟潰爛處反覺(jué)疼痛。余即就原方加生甘草二錢，使成六錢，炙乳沒(méi)（乳香、沒(méi)藥）各八分，外用陽(yáng)和膏及海浮散貼之。又翌日訪之，老媼料理雜務(wù)，行走如健時(shí)。及見(jiàn)余，歡顏可掬，察之，右脛青色略減，潰處亦不痛矣。摯甫率之，長(zhǎng)揖共謝。曰：君之方誠(chéng)神方也，值廉而功捷。余遜辭曰：我不能受君謝，君當(dāng)致謝于吾師，吾師嘗用此而得效也。然吾師將亦曰：我不能受君謝，君當(dāng)致謝于仲師。仲師曰：作芍藥甘草湯與之，其腳即伸也。摯甫略知醫(yī)，曰：有是哉！執(zhí)此觀之，今人以本湯為小方，不屑一用之者，非也?；蚬眯哦弥?，而藥量欠重，不效如故，致用而失望者，亦未達(dá)一間也。然則究竟芍藥之功用為如何？吾友吳君凝軒曰：芍藥能活靜脈之血，故凡青筋暴露，皮肉攣急者，用之無(wú)不效。善哉，一語(yǔ)破千古之奧謎，酸收云乎哉？芍藥能令足部之靜脈血上行，使青筋隱退，步履如舊者，此芍藥甘草湯中芍藥之功也?；脊鹬C者服桂枝湯后，其動(dòng)脈血既暢流于外，使無(wú)芍藥助之內(nèi)返，豈非成表實(shí)里虛之局，此桂枝湯中芍藥之功也。雖有自下達(dá)上，自表返里之異，其屬于靜脈一也。
抑芍藥甘草湯不僅能治腳攣急，凡因跌打損傷，或睡眠姿勢(shì)不正，因而腰背有筋牽強(qiáng)者，本湯治之同效。余親驗(yàn)者屢，蓋其屬于靜脈瘀滯一也。緣動(dòng)脈之血由心臟放射于外，其力屬原動(dòng)而強(qiáng)，故少阻塞。靜脈之血由外內(nèi)歸于心臟，其力近反動(dòng)而較弱，故多遲滯。遲滯甚者，名曰血痹，亦曰惡血。故《本經(jīng)》謂芍藥治血痹，《別錄》謂芍藥散惡血。可知千百年前之古語(yǔ)，悉合千百年后之新說(shuō)，誰(shuí)謂古人之言陳腐乎？
【研讀】
以上詳細(xì)描述了三件事，一為辨證的過(guò)程，二為治病的過(guò)程，三為芍藥甘草湯治療的范圍。
辨證的過(guò)程。其仔細(xì)觀察了患者的腿，右脛之皮色較左脛略青，于是開(kāi)了芍藥甘草湯。此為其屢次治療的經(jīng)驗(yàn)而來(lái)，可見(jiàn)，青色也提示血脈運(yùn)行不暢。
治病的過(guò)程。起初這位患者不相信如此簡(jiǎn)單的兩味藥能治好折磨了她很久的疾病，后來(lái)被逼服用，結(jié)果第二天腳就能著地了，唯有外傷部位仍然疼痛。于是又在原方的基礎(chǔ)上加大了甘草的量，并且又開(kāi)了外用的藥膏，很快就好了。
芍藥甘草湯治療的范圍：芍藥能活靜脈之血，故凡青筋暴露、皮肉攣急者，用之無(wú)不效。芍藥能令足部之靜脈血上行，使青筋隱退，步履如舊，此芍藥甘草湯中芍藥之功也。芍藥甘草湯不僅能治腳攣急，凡因跌打損傷，或睡眠姿勢(shì)不正，而腰背有筋牽強(qiáng)者，本湯治之同效。這些都是古人寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)借鑒！
以上醫(yī)案原文選自《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》
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