病例匯報
近日，某醫(yī)院泌尿外科主任受省醫(yī)療事故鑒定委員會邀請參與了一起發(fā)生在外省的泌尿外科手術(shù)醫(yī)療事故鑒定。
據(jù)悉，該患者為老年男性，67歲，2022年12月11日以【前列腺增生癥】收入院。曾經(jīng)有急性尿潴留，留置導(dǎo)尿管病史。有高血壓，陳舊性腦梗死病史，于7年前行腦支架置入術(shù)，長期口服抗凝劑。每天飲酒。
入院后請神經(jīng)內(nèi)科會診，用肝素替代治療5天，病程記錄中有會診記錄的描述，但沒有會診單。
手術(shù)前1天請麻醉科會診。于2022年12月16日在全身麻醉下行【經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)】（TURP）。
手術(shù)當(dāng)日入室血壓為220/110mmHg，入院時血壓180/98mmHg，術(shù)中血壓基本維持在140/80mmHg左右上下浮動，手術(shù)時常約2小時，于當(dāng)日11:00結(jié)束，手術(shù)后患者神志恢復(fù)，肌張力可，對答切題，順利拔出氣管導(dǎo)管送回病房。
手術(shù)當(dāng)晚凌晨12點，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、但神志清楚。值班醫(yī)師檢查病人后，考慮為手術(shù)麻醉導(dǎo)致，沒有處理，沒有書寫病程記錄。
術(shù)后第二天早晨7:30，患者出現(xiàn)言語不清，惡心、嘔吐、繼而神志改變。請神經(jīng)內(nèi)科急會診，行MRI檢查示：考慮腦部片狀梗塞。
與家屬口頭商量治療方案，家屬同意保守觀察，同時給予抗凝治療。現(xiàn)場調(diào)查時，醫(yī)師及家屬描述證實，但沒有醫(yī)患溝通記錄。
手術(shù)3天后患者病情加重，行頭顱增強(qiáng)CT檢查示：腦部大片壞死，急診行腦室引流+減壓+支架置入。
目前患者下肢癱瘓，神志不清，處于植物人狀態(tài)。
醫(yī)療事故專家組鑒定意見
存在問題：
1.前列腺增生癥診斷明確、有手術(shù)指征，手術(shù)方式選擇得當(dāng)，手術(shù)前、后處理符合常規(guī)。
2.手術(shù)前請麻醉科會診、神經(jīng)內(nèi)科會診，但缺少神經(jīng)內(nèi)科會診單。
3.手術(shù)前用肝素替代治療5天后手術(shù)，符合常規(guī)。
4.手術(shù)前血壓控制不佳，手術(shù)中血壓長時間偏低，超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓30%，導(dǎo)致腦部血流變慢，是導(dǎo)致手術(shù)后腦梗塞的原因之一。
5.手術(shù)前交待可能手術(shù)后的意外，尤其對于發(fā)生過腦梗塞的患者。
6.手術(shù)中及手術(shù)后血壓平穩(wěn)。
7.手術(shù)當(dāng)晚患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，但患者意識清，體格檢查無異常，沒有病程記錄。
8.手術(shù)后出現(xiàn)神志改變，及時檢查、會診，與家屬溝通先行保守治療。現(xiàn)場調(diào)查家屬證實。但沒有溝通記錄。
9.行急診手術(shù)：腦室引流等，沒有手術(shù)前評估及動態(tài)觀察的資料。
鑒定結(jié)論：
腦梗塞是手術(shù)并發(fā)癥，難以完全避免，鑒于該患者既往有高血壓病、腦梗塞等病史，手術(shù)中血壓平穩(wěn)、手術(shù)后20小時出現(xiàn)腦梗塞，并不是全麻手術(shù)后立即出現(xiàn)。存在因果關(guān)系，建議原因力大小為【輕微到次要】。
醫(yī)療事故法律規(guī)定
根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為:
(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成;
(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用;
(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他人素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用;
(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。
根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療事故的責(zé)任劃分如下:
1、完全責(zé)任，對醫(yī)療事故需要承擔(dān)100%的責(zé)任:
2、主要責(zé)任，需要對醫(yī)療事故承擔(dān)60%至90%的責(zé)任;
3、次要責(zé)任，需要對醫(yī)療事故承擔(dān)20%至40%的責(zé)任;
4、輕微責(zé)任，需要對醫(yī)療事故承擔(dān)不超過10%的責(zé)任。
因此，根據(jù)以上相關(guān)法律規(guī)定，在這起醫(yī)療事故中，該院麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生需要共同承擔(dān)10%-40%的賠償責(zé)任。
給我們帶來的反思
這是最近發(fā)生在西北某醫(yī)院一個真實的醫(yī)療事故。關(guān)于結(jié)果，專家組已經(jīng)給出明確定論，我們不在過多討論。
這個看似簡單的泌尿外科手術(shù)給患者造成了不可挽回的身體傷害，同時也給參與該手術(shù)的麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生帶來很大的麻煩。針對此醫(yī)療事故，我們所有麻醉同行和外科醫(yī)生不得不深刻反思，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
首先，隨著我國老齡化程度加深，老年患者各種手術(shù)越來越多，尤其是合并高血壓病。高血壓病是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。很多老年手術(shù)患者都患有高血壓病史，長期靠降壓藥物維持血壓。這不得不引起麻醉醫(yī)生足夠的重視。對于手術(shù)前排除緊張因素導(dǎo)致的超過180/110mmHg的三級高血壓這條麻醉紅線，盡可能不要去逾越，千萬不要抱有任何僥幸心理，擇期手術(shù)最好延遲。
其次，高血壓建議緩慢降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。但對危及生命的緊急狀況，為搶救生命，無論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害及狀態(tài)的，應(yīng)在短時間內(nèi)采取措施改善威脅生命的臟器功能，給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理。
對于威脅生命的急診手術(shù)一定手術(shù)全程嚴(yán)密監(jiān)控患者直接動脈血壓，做好術(shù)中生命體征的管理。
第三、盡可能將術(shù)中血壓波動幅度維持在不超過基礎(chǔ)血壓的30%。否則很容易發(fā)生腦血管意外。
第四、人是一個整體，手術(shù)前一定要從大局出發(fā)，全身因素綜合考慮，不能顧頭不顧尾。只看到手術(shù)部位，而不顧患者全身一般狀況，對于一般情況很差的擇期手術(shù)患者，建議調(diào)整到最佳狀態(tài)再手術(shù)也不遲。
第五、鄭重提醒全中國各科室所有參與手術(shù)的外科醫(yī)生，對于擇期手術(shù)，如果患者術(shù)前血壓超過180/110mmHg，一定要如實告訴負(fù)責(zé)該臺手術(shù)的麻醉醫(yī)生，千萬不要自做聰明提前給患者偷偷的舌下含服緊急降壓藥【硝苯地平】，欺騙麻醉醫(yī)生，造成麻醉醫(yī)生以為手術(shù)患者入室血壓不高的假象，從而導(dǎo)致術(shù)中血壓嚴(yán)重低于患者真實的術(shù)前基礎(chǔ)血壓，術(shù)中發(fā)生心腦血管意外后蒙在鼓里。麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生是無影燈下最好的搭檔，我們要相互理解，相互尊重，相互體諒，因為我們有一個共同的目標(biāo)，那就是為了手術(shù)患者的健康努力奮斗。患者的安全永遠(yuǎn)是我們永恒的追求！
第六、所有的醫(yī)療溝通，檢查，治療，會診等等，一定要白紙黑字做好醫(yī)療文書記錄。否則一旦發(fā)生醫(yī)療事故，法律只講證據(jù)。沒有證據(jù)溝通再多都是一句空話，還會給自己帶來很多不必要的麻煩。
所有醫(yī)生一定要謹(jǐn)記！謹(jǐn)記！謹(jǐn)記！希望以此為鑒，像這類醫(yī)療事故永遠(yuǎn)不要發(fā)生我們每個人身上。
聲明:本文目的旨在提醒各位同行以此為鑒，避免不必要的醫(yī)療糾紛，由于認(rèn)知有限，觀點難免有錯誤之處，希望各位專家同行給予批評指正，謝謝！
完
