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圍麻醉期突發(fā)急性水中毒

水中毒是Weir和他的同事在1992年首先報(bào)道，因水?dāng)z入過多導(dǎo)致意識(shí)障礙和抽搐。水中毒是指水?dāng)z入量超出人體排水量的能力，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多的病理現(xiàn)象，又稱水過、水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥，高容量性低鈉血癥（病生）。其特點(diǎn)是血鈉下降，血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，但鈉總量正常或增多。

急性水中毒又稱過度水化綜合征或TURP（transurethral resection of theprostate）綜合征，是指宮腔鏡/膀胱鏡手術(shù)或者電切術(shù)中膨?qū)m液或者是膀胱沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收所引起的，以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。低鈉血癥持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)，屬急性水中毒。

急性水中毒大多數(shù)常見于TURP之后，也報(bào)道尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后，診斷性膀胱鏡檢，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，關(guān)節(jié)鏡和各種使用灌注婦科內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生急性水中毒。過去20年的幾項(xiàng)研究顯示輕度至中度TURP綜合征發(fā)生率在0.5%?8%，死亡率是0.2%?0.8%。最近的更大型研究已經(jīng)證實(shí)發(fā)病率降至0.78%?1.4%。嚴(yán)重的TURP綜合征極少見，然而它的死亡率不同于中度TURP綜合征，已經(jīng)報(bào)道高達(dá)25%。TURP綜合征可能在早在電切開始15分鐘至術(shù)后24小時(shí)發(fā)生。這種長(zhǎng)時(shí)間反應(yīng)需要不同的團(tuán)隊(duì)能干預(yù)患者的術(shù)中、術(shù)后，觀察急性水中毒的早期癥狀和體征，以確保早期正確的診斷和給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/span>

1.圍麻醉期突發(fā)急性水中毒的臨床表現(xiàn)

（1）初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動(dòng)過緩，后期血壓下降。

（2）清醒患者出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)障礙，惡心嘔吐，頭痛，視物模糊，呼吸急促等腦水腫癥狀。

（3）肺水腫時(shí)岀現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣促、咳嗽和咳泡沫痰等癥狀，肺部可聞濕啰音。

（4）腎水腫則可引起少尿或無尿。

（5）血鈉降低，血鈉是一項(xiàng)重要的診斷指標(biāo)。當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚。低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心搏驟停而死亡。 -

（6）血糖升高，當(dāng)膨?qū)m液選用5%葡萄糖時(shí)，由于短時(shí)間內(nèi)大量葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)，超岀胰腺的代謝能力，可引起一過性血糖升高。

2.圍麻醉期突發(fā)急性水中毒的危害

麻醉中一旦發(fā)生急性水中毒，從患者方面考慮會(huì)對(duì)患者的身體各個(gè)臟器，以及內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)造成嚴(yán)重的危害，延長(zhǎng)住院天數(shù)及住院費(fèi)用，甚至威脅到患者的生命安全；另一方面，患者家屬無法認(rèn)同這種非疾病本身而對(duì)患者造成的一切后果及費(fèi)用問題，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。對(duì)醫(yī)方來說，大大增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力，也無形中增加了醫(yī)患之間的矛盾，容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

（1）嚴(yán)重?fù)p害患者生理功能，甚至危及生命:水中毒對(duì)人體損害很大，特別是對(duì)大腦細(xì)胞的損害較重，因?yàn)槟X組織固定在堅(jiān)硬的顱骨內(nèi)，一旦腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓力會(huì)增高，因此出現(xiàn)一系列的神經(jīng)刺激癥狀，如頭痛、嘔吐、嗜睡、呼吸及心搏減慢，嚴(yán)重者還會(huì)產(chǎn)生昏迷、抽搐甚至危害生命。

（2）增加患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：麻醉中一旦發(fā)生急性水中毒，醫(yī)護(hù)人員必須馬上對(duì)患者進(jìn)行救治，減輕對(duì)患者大腦的功能損害，以及保護(hù)各個(gè)器官臟器的功能及內(nèi)環(huán)境的平衡，嚴(yán)重患者將要進(jìn)入ICU進(jìn)行后期肺部通氣治療以及腎臟透析治療，這勢(shì)必要增加藥物治療成本和住院大數(shù)，這將不可避免地直接加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好的家庭來說或許算不上什么大問題，但對(duì)于生活條件較差的家庭來說，很可能造成巨大困難，甚至影響治療。

（3）造成患者及其家屬意外的巨大打擊:膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡和各種使用灌注婦科內(nèi)鏡手術(shù)患者疾病本身病情ASA分級(jí)都在Ⅰ?Ⅲ級(jí)，患者及患者家屬大多將此次手術(shù)看作特殊治療的一種，導(dǎo)致對(duì)麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力大大低于一般患者家屬?；颊甙l(fā)生急性水中毒多為手術(shù)并發(fā)癥，患者和家屬由于對(duì)突如其來的事變?nèi)狈π睦頊?zhǔn)備，普遍存在精神緊張和顯著抵抗的情緒變化反應(yīng)而造成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度也失衡。

（4）導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員精神應(yīng)激：在麻醉期間，面對(duì)麻醉和手術(shù)的應(yīng)激和創(chuàng)傷，使得原病情嚴(yán)重而復(fù)雜的情況變得更加錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦術(shù)中發(fā)生急性水中毒，患者岀現(xiàn)救治不及時(shí)或者病情急劇變化療效不滿意時(shí)，往往會(huì)被患者、患者家屬甚至非本專業(yè)的同行誤視為醫(yī)療差錯(cuò)或事故?；颊呒捌浼覍偻w怒于醫(yī)方，認(rèn)為是醫(yī)方醫(yī)術(shù)水平低下或者是犯有醫(yī)療過錯(cuò)所造成，則事件很可能被視為醫(yī)療事故。對(duì)麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的壓力非常巨大。

（5）消耗有限的醫(yī)療資源：手術(shù)期間若發(fā)生急性水中毒，導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。過長(zhǎng)的住院天數(shù)，過高的醫(yī)療費(fèi)用，不僅會(huì)更加消耗有限的醫(yī)院人力和物力資源，而且對(duì)國(guó)家財(cái)力也會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。

TURP綜合征是多因素的，開始灌注液體的吸收導(dǎo)致心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和代謝的改變。臨床表現(xiàn)根據(jù)嚴(yán)重程度不同呈多樣性，受灌注液的類型、患者、手術(shù)的因素影響。最早期的癥狀是臉和頸部上短暫的刺痛和燒灼感伴隨嗜睡和恐懼；患者可能變得煩躁和訴頭痛。最有價(jià)值的癥狀是心動(dòng)過緩和動(dòng)脈低血壓，這些征象可能被麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。報(bào)道10%的患者是不典型的癥狀，圍術(shù)期的惡心，嘔吐，不舒服稍多。也有報(bào)道在術(shù)后最近的一段時(shí)期灌溉液體流經(jīng)前列腺囊穿孔吸收可能發(fā)生中度腹脹，惡心、嘔吐、視覺障礙、抽搐、癲痼局限性發(fā)作或全身性發(fā)作和中度的意識(shí)模糊，麻痹和昏迷導(dǎo)致心理變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的原因是低鈉血癥、高甘氨酸血癥和（或）高氨血癥。低鈉血癥可能發(fā)生在任何類型的灌溉液使用，但高甘氨酸血癥和高血氨癥發(fā)生于使用甘氨酸的灌注液。有幾個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道視覺障礙是TURP綜合征的并發(fā)癥，但是這只出現(xiàn)在使用甘氨酸灌注液合并嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)。

TURP綜合征的病理生理學(xué)是復(fù)雜的，經(jīng)常未能遵循一個(gè)固定的模式。這導(dǎo)致病理生理學(xué)的理解和識(shí)別高?；颊卟煌目赡艿陌Y狀和體征，起著至關(guān)重要的作用。

1. 液體超負(fù)荷

幾乎每個(gè)TURP都有小劑量灌注液通過前列腺靜脈竇吸收，每小時(shí)有1L的灌注液吸收入循環(huán)。相當(dāng)于血漿鈉濃度急性下降5~8mmol/L，預(yù)示著吸收相關(guān)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。高血壓和低血壓在TURP綜合征都可能發(fā)生。高達(dá)每分鐘200ml的快速的容量擴(kuò)張導(dǎo)致高血壓和反射性心動(dòng)過速。另外左心室功能不全的患者，會(huì)因?yàn)榧毙匝h(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫。如果出血過多，在長(zhǎng)時(shí)間的低血壓之后可能出現(xiàn)短暫高血壓，這有很多理論。低鈉血癥加上高血壓可能導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)水流量通過滲透和靜水壓力梯度出血管和進(jìn)入肺間質(zhì)，觸發(fā)肺水腫、低血容積性休克。內(nèi)毒素釋放如血液循環(huán)，相關(guān)的代謝性酸中毒也可能導(dǎo)致低血壓。

2. 低鈉血癥

低鈉血癥的癥狀與血漿鈉濃度下降的嚴(yán)重程度和速度兩者有關(guān)。只有迅速大量吸收產(chǎn)生極低鈉濃度導(dǎo)致典型的重度TURP綜合征，血漿鈉濃度下降＜120mmol/L，定義為重度TURP綜合征。鈉濃度的下降導(dǎo)致腦部細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外滲透壓梯度加大，結(jié)果液體從血管內(nèi)滲出導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重的快速進(jìn)化的低鈉血癥可出現(xiàn)癲痼發(fā)作、昏迷、永久的腦損傷、呼吸停止、腦疝，并最終死亡。

3. 低滲透梯度

中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡化的主要病理生理的決定性的因素不是低鈉血癥本身，而是急性低滲透梯度。這可以預(yù)期，由于血腦屏障的鈉幾乎不滲透，但是水自由滲透。大腦對(duì)低滲透梯度的反應(yīng)是細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀、氯的下降。細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀、氯的下降有助于減少細(xì)胞內(nèi)滲透梯度和預(yù)防腫脹。腦水腫是一個(gè)嚴(yán)重的問題，水吸收導(dǎo)致術(shù)后幾小時(shí)腦疝的進(jìn)展是主要死亡原因之一。

1.手術(shù)因素

高壓灌注、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面大面積血竇開放和灌注液的種類。

（1）高壓灌注：研究結(jié)果表明，婦科宮腔鏡80mmHg以下灌流介質(zhì)吸收的影響，膨?qū)m壓力時(shí)灌流介質(zhì)吸收不明顯。當(dāng)膨?qū)m壓力增至100mmHg時(shí)，10分鐘內(nèi)灌流介質(zhì)的吸收量達(dá)150ml；膨?qū)m壓力110mmHg時(shí)，10分鐘內(nèi)灌流介質(zhì)的吸收量可達(dá)600-800ml。其中1例灌流介質(zhì)吸收量800ml的患者發(fā)生了中度肺水腫。由此可見，膨?qū)m壓力增加可加速灌流介質(zhì)吸收，膨?qū)m壓力是影響灌流液吸收最重要的可變因素。因此，膨?qū)m壓力設(shè)定應(yīng)低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管通過所需的壓力或低于人體平均動(dòng)脈壓，適宜的膨?qū)m壓力為80?100mmHg。

（2）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間是影響灌流介質(zhì)吸收的重要因素之一。可以設(shè)想在灌注壓力、灌流介質(zhì)及手術(shù)切割范圍相同的條件下，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，必然增加灌流液經(jīng)血管吸收量。幾乎每個(gè)TURP都有小劑量灌注液通過前列腺靜脈竇吸收，每小時(shí)有1L的灌注液吸收入循環(huán)。相當(dāng)于血漿鈉濃度急性下降5~8mm。l/L，預(yù)示著吸收相關(guān)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（3）創(chuàng)面大面積血竇開放：與手術(shù)類型及手術(shù)醫(yī)生的技巧相關(guān)。

（4）灌注液的種類：宮腔鏡手術(shù)中常用的灌流介質(zhì)為液體介質(zhì)，根據(jù)其所含電解質(zhì)與否分為電解質(zhì)介質(zhì)和非電解質(zhì)介質(zhì)，以其所善成分又有高黏度和低黏度介質(zhì)之分。常用的電解質(zhì)介質(zhì)包括生理鹽水、乳酸鈉林格液、5%葡萄糖鹽水等，非電解質(zhì)介質(zhì)包括5%葡萄糖、5%甘露醇、1.5%甘氨酸和3%山梨醇等；高黏度介質(zhì)以Hyskon液（由32%右旋糖酐-70和10%葡萄糖混合而成）為代表，低黏度介質(zhì)則以5%葡萄糖多用。電解質(zhì)介質(zhì)其中的電解質(zhì)離子可維持血漿的滲透壓水平，在一定限度內(nèi)即使過量液體吸收，也可能不出現(xiàn)低鈉血癥；而非電解質(zhì)介質(zhì)由于缺乏電解質(zhì)成分，在血管內(nèi)很快被機(jī)體代謝，不能維持血漿的總體滲透壓水平，液體在體內(nèi)微循環(huán)積聚的早期即可誘發(fā)肺水腫和低鈉血癥。

2.患者因素

自身存在心功能不全和腎臟功能不全，電解質(zhì)紊亂。

1. 麻醉因素

椎管內(nèi)麻醉平面過高或血壓過低導(dǎo)致心功能和腎功能不全，液體輸入過多，全麻可能掩蓋TURP綜合征的早期臨床表現(xiàn)，特別是煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視物模糊等癥狀，被醫(yī)生忽略。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性水中毒，立即電凝出血點(diǎn)，盡快切實(shí)有效地終止手術(shù)，盡快放空腔內(nèi)灌注液。保證供氧、增加患者的潮氣量，快速改善缺氧癥狀，以減輕對(duì)大腦的損害。輕度癥狀的患者出現(xiàn)惡心嘔吐，予靜脈注射抗驚厥藥，可能還需要插管和機(jī)械通氣。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定而躁動(dòng)患者應(yīng)密切地監(jiān)測(cè)直到癥狀消失。必要支持療法，包括止吐藥的使用。心動(dòng)過緩和低血壓可予阿托品、腎上腺素和鈣劑處理。另外，血漿容量擴(kuò)張是很有必要的。因?yàn)楫?dāng)灌注液停止時(shí)可能出現(xiàn)低血壓和低心排血量。嚴(yán)重的低鈉血癥（血漿鈉＜120mmol/L）予高滲鹽水3%（約1000ml/12h）處理。防治腦水腫，擴(kuò)大血漿量，降低細(xì)胞腫脹，并增加尿排泄而不增加總?cè)苜|(zhì)排泄。要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉及其他電解質(zhì)的水平，防止補(bǔ)鈉過多、過快造成高滲狀態(tài)，給患者帶來更嚴(yán)重的后果。利尿藥首選吠塞米，利尿同時(shí)注意補(bǔ)鉀。血糖升高者可靜脈用胰島素逐步糾正。

TURP的治療原則包括利尿，糾正低鈉血癥，處理急性左側(cè)心力衰竭、肺水腫和腦水腫。具體方案：①如果術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)急性水中毒，立即電凝出血點(diǎn)，盡快切實(shí)有效地終止手術(shù)，盡快放空腔內(nèi)灌注液。②大流量吸氧，呼氣末正壓給氧；③靜脈注射吠塞米1mg/kg，地塞米松5mg；④及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂如低鈉與低鉀血癥，同時(shí)糾正低氯、低鈣及酸中毒等改變;⑤嚴(yán)格控制液體入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；⑥動(dòng)態(tài)進(jìn)行血?dú)夥治?，指?dǎo)搶救（PEEP），吸痰，保持呼吸道通暢，減輕肺水腫；⑦利尿的同時(shí)注意補(bǔ)鉀；⑧監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，維持血壓平穩(wěn)；⑨血糖升高者可靜脈胰島素糾正；⑩監(jiān)測(cè)體溫，防止嚴(yán)重低體溫發(fā)生。經(jīng)上述處理后，臨床癥狀一般在12?24小時(shí)消失。延誤治療16小時(shí)，可岀現(xiàn)抽搐、呼吸停止、永久性大腦損害，甚至死亡。

1.圍麻醉期突發(fā)急性水中毒的預(yù)防

（1）手術(shù)臺(tái)上患者的體位：降低膀胱內(nèi)的靜水壓力和前列腺靜脈壓力可以減少灌溉液進(jìn)入循環(huán)的吸收量。仰臥位增加了TURP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者在手術(shù)臺(tái)上的體位很重要，特別是高?；颊摺?/span>

（2）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間盡量控制在1小時(shí)內(nèi)。雖然己證明大量吸收液吸收發(fā)生在的手術(shù)開始15分鐘內(nèi)。仍建議手術(shù)時(shí)間限制到小于60分鐘。Mebust及其同事回顧性分析選3885例行TURP的患者，手術(shù)時(shí)間超過90分鐘，在術(shù)中出血發(fā)生率顯著升高（7.3%）。TURP綜合征發(fā)病率2%。另一組時(shí)間少于90分鐘，其中術(shù)中出血發(fā)生率只有0.9%，TURP綜合征發(fā)病率0.7%。

（3）灌注液袋子高度、低壓力灌注：建議的最佳高度應(yīng)為患者以上的60cm。有研究證明沖洗高度每增加10cm液體吸收增加兩倍。降低灌注壓力（建議不高于60cmH2。）。

（4）及時(shí)檢查血鈉，如手術(shù)時(shí)間超過30分鐘，膨?qū)m液出入量差近達(dá)1L，或患者岀現(xiàn)血容量增加，細(xì)胞內(nèi)水腫的異常癥狀體征時(shí)，應(yīng)警惕水中毒，及時(shí)檢查生化指標(biāo)。血糖升高，也是一個(gè)有利于快速判斷急性水中毒的指標(biāo)。

（5）對(duì)手術(shù)有困難、有水中毒高危因素的病例，應(yīng)選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯或硬膜外阻滯，盡量讓患者保持清醒的狀態(tài)；術(shù)中注意觀察患者的神志及生命體征，監(jiān)測(cè)肺部體征，這有利于及早發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫。

（6）術(shù)中輸液以輸0.9%氯化鈉注射液為宜。如果灌注液是含糖液體，則術(shù)中忌輸含糖液體。有報(bào)道，預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽水（5%氯化鈉溶液3ml/kg）和味塞米能有效預(yù)防TURP綜合征。

（7）要意識(shí)到術(shù)后可發(fā)生水中毒，做好手術(shù)后監(jiān)護(hù)工作。

2.圍麻醉期突發(fā)急性水中毒的診斷識(shí)別

（1）有電切手術(shù)史。

（2）相關(guān)臨床癥狀如心率緩慢、脈壓增大，血壓下降、雙肺聞及濕啰音等，可伴有精神癥狀如神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、神經(jīng)反射消失甚至昏迷等。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈉不同程度降低：輕度，血鈉130-135mmol/L，患者疲倦，反應(yīng)遲鈍，不思飲食；中度，血鈉120?129mm。l/L，患者上述癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降；重度，血鈉低于120mmol/L，出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失，最后昏迷休克。

3.圍麻醉期突發(fā)急性水中毒的術(shù)中監(jiān)測(cè)包括患者神志、血壓、心率氣道阻力、尿量、血氧飽和度、血漿滲透壓、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?/span>

（1）清醒患者出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)障礙，惡心嘔吐，頭痛，視物模糊，呼吸急促等腦水腫癥狀。，

（2）血壓髙（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動(dòng)過緩，后期血壓下降。

（3）氣道阻力在肺水腫時(shí)明顯升高（生理情況1~3cmH2O）。

（4）尿量增加、尿比重降低（液體超負(fù)荷早期首先表現(xiàn)癥狀）。

（5）血氧飽和度進(jìn)行性下降。

（6）血漿滲透壓下降（正常280?320mmol/L）。

（7）血電解質(zhì):血鈉進(jìn)行性下降是診斷依據(jù)；血鉀不同程度降低：以5%葡萄糖為灌流介質(zhì)的宮腔鏡手術(shù)，表現(xiàn)為血糖明顯升高。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，血糖升高是快速判斷的指征，但要排除麻醉手術(shù)應(yīng)激后高血糖的干擾。此時(shí)，短時(shí)間大劑量使用胰島素也不會(huì)有較好的降血糖效果，其原因是否與胰島素受體飽和或快速耐受有關(guān)尚待證實(shí)。

（8）酸中毒、低氧血癥的血?dú)飧淖儭?/span>

案例1，患者，女性，36歲，因月經(jīng)量減少1年，加重2月入院，診斷為宮腔粘連（周邊型）。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合下宮腔粘連分離術(shù)。宮腔鏡下示：宮腔較正?？s小1/4，宮底、右側(cè)壁為纖維結(jié)締組織覆蓋，質(zhì)堅(jiān)韌，僅在左側(cè)見局灶性內(nèi)膜。術(shù)中以5%葡萄糖溶液為灌注液，量約4700ml，手術(shù)用時(shí)50分鐘，術(shù)后宮腔形狀較術(shù)前增大1/4?1/3。術(shù)中出血50ml，補(bǔ)液1000mL尿量700ml。術(shù)后12小時(shí)，患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、表情淡漠及四肢抽搐。檢查示：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/56mmHg，嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔直徑0.3cm，光反射靈敏，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)病理征（+），右側(cè)病理征（±）。K+3.9mmol/L，Na+118mmol/L，Cl- 91mmol/L，Ca2+1.83mmol/L，診斷水中毒。立即給予靜脈補(bǔ)充氯化鈉、葡萄糖酸鈣。13小時(shí)后復(fù)查血Na+133mmol/L，Cl- 104mmol/L，但患者煩躁不安，體溫升高達(dá)39.7°C，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)0.3cm右側(cè)0.4cm，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征（-），因病情危重，轉(zhuǎn)入中心ICU，查血滲透壓為33mOms/L，尿滲透壓為585mOms/L，頭部MRI檢查示正常。給予5%葡萄糖溶液靜脈滴注，胃管內(nèi)注入溫開水糾正高滲狀態(tài)，小劑量地西泮鎮(zhèn)靜處理。術(shù)后第3天患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血K+3.5mmol/L，Na+13mmol/L，Cl- 109mmol/L，血滲透壓326mOms/L，尿滲透壓560mOms/L。術(shù)后第8天，患者康復(fù)出院。

案例2，患者，男性，80歲，體重82kg，主因良性前列腺增生，在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。既往體健，高血壓病史30余年，否認(rèn)冠心病、糖尿病史。胸片心肺未見異常，心電圖示:不完全左束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）。患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓143/84mmHg，心率90次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%，心電圖顯示心律整齊。行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，穿刺點(diǎn)L3-4間隙，腰麻用重比重布比卡因15mg，硬膜外向頭置管4cm，穿刺順利。手術(shù)開始，麻醉效果滿意，平面固定于T8-S。由于前列腺較大，創(chuàng)面出血較多。在手術(shù)開始約2小時(shí)時(shí)，患者訴頭痛、惡心、憋氣、胸悶。心電監(jiān)測(cè)示：頻發(fā)室性期前收縮。停止手術(shù)，SpO2開始下降，面罩吸氧維持在90%?94%，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，血壓181/90mmHg、心率100?105次/分。急查血?dú)猓?span style="font-family: Calibri;">pH7.23、PCO2 43mmHg、PO2 62mmHg、BE-9.3、Na+ 98mmol/L、K+ 5.6mmol/L、Ca2+0.81mmol/L。患者神情淡漠，并出現(xiàn)一過性昏迷，惡心，嘔吐，雙肺呼吸音粗，下肺可聞及濕啰音。給予NaHCO3 100ml，并靜脈注射吠塞米20mg，鹽酸恩丹西酮8mg。10分鐘后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸停止，血壓210/110mmHg，立即氣管插管控制呼吸。懷疑腦血管意外，急行CT檢査。CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血并破潰入腦室，中線左側(cè)移位。轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，后無明顯好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。

筆記/杭博

排版/肉肉