血壓晨峰與清晨高血壓
李燕 黃綺芳 王繼光
血壓在一天中是波動(dòng)的，存在血壓變異。正常人的收縮壓及舒張壓呈明顯的晝夜節(jié)律。人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”(morning surge)。而有意義的是，心腦血管疾病的發(fā)生也呈明顯的晝夜節(jié)
[1]律，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等都于清晨高發(fā)，而夜間發(fā)生率較低。這些現(xiàn)象說明，清晨血壓急劇升高或者說異常血壓晨峰現(xiàn)象，可能與心血管疾病的發(fā)生有密切的關(guān)系。
一、血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)
正常人體需要適度的清晨血壓升高，但如果清晨血壓升高過快或上升幅度過大，則可能
[2]帶來心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2003年日本Kario教授首先報(bào)道了在老年人中，異常增高的血壓晨峰和缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在519名日本老年(平均年齡72歲)高血壓患者中，Kario等將起床后2 h內(nèi)平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)之間的差值定義為“睡眠-谷”血壓晨峰(sleep-trough morning surge)，將患者分為晨峰組(血壓晨峰?55 mm Hg)和非晨峰組(血壓晨峰,55 mm Hg)。平均隨訪41周后發(fā)現(xiàn)，晨峰組缺血性腦卒中的發(fā)病率顯著高于非晨峰組(19%比7.3%，P,0.004)。在調(diào)整年齡、性別、24 h收縮壓及夜間血壓是否下降后，血壓晨峰每增加10 mm Hg，發(fā)生缺血性腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)增加25%(P,0.008)。
一項(xiàng)由歐洲、南美和亞洲11個(gè)人群研究組成的國際動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫研究，分析了包括8個(gè)國家在內(nèi)的5465例受檢者，平均隨訪11.4年，計(jì)算了“睡眠-谷”血壓晨峰和“覺醒前”晨峰(preawakening morning surge，起床后2 h平均血壓與起床前2 h內(nèi)平均血壓之間的差
[3]值)。結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、24 h收縮壓、及日夜比值等因素后，過高血壓晨峰(?90百分位數(shù)，約為?37.0 mmHg)組和人群平均風(fēng)險(xiǎn)相比，發(fā)生全因死亡、致死和非致死性聯(lián)合心血管事件、心臟事件、冠脈事件及腦血管事件的危險(xiǎn)比分別為1.32(95% CI:1.09,1.59，P,0.004)、1.30(95% CI:1.06,1.60，P,0.01)、1.52(95% CI:1.15,2.00，P,0.004)、1.45(95%CI:1.04,2.03，P,0.03)和0.95(95%CI:0.68,1.32，P,0.74)。提示過高血壓晨峰患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
二、“血壓晨峰” 運(yùn)用于臨床可能面臨的難題
雖然，到目前為止，已經(jīng)明確血壓晨峰過高是心血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但將血壓晨峰真正用于臨床高血壓患者的管理實(shí)踐還有很多問題需要解決。
第一，血壓晨峰到底該如何定義,目前缺乏共識(shí)。從血壓的上升幅度的角度，常用的
[4]有以下四種定義方法 ，一般以收縮壓作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):
(1)“睡眠-谷”血壓晨峰(Sleep-trough Surge):起床后2 h內(nèi)血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓共3個(gè)血壓值的平均值);
(2)“覺醒前”血壓晨峰(Preawakening Surge):起床后2 h內(nèi)血壓的平均值減去起床前2 h內(nèi)血壓的平均值;
(3)“起床”血壓晨峰(Rising Surge):起床時(shí)血壓與起床前30 min內(nèi)臥位血壓之間的差值;
(4)“清晨-晚上”血壓差值(Morning-evening Difference):以家庭自測(cè)血壓為依據(jù)，用清晨血壓平均值減去夜間血壓平均值。
[5]對(duì)血壓晨峰的定義也可依據(jù)清晨血壓的上升速度，如Staessen等將4AM至10AM間
血壓的上升速率來定義分析血壓晨峰現(xiàn)象。
從定義中我們可以看到除了以家庭自測(cè)血壓來定義血壓晨峰，其余定義都需要采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄儀，而且必須記錄起床時(shí)間或覺醒時(shí)間，進(jìn)行臨床大規(guī)模推廣運(yùn)用可能有一定難度。另外，不同的定義其臨床價(jià)值是否不同,從國際動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫的研究分析看，“睡
[3]眠-谷”血壓晨峰與“覺醒前”血壓晨峰對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值是相似的。在日本Ohasama研究中，最高五分位組的“覺醒”晨峰和“睡眠-谷”血壓晨峰也都與腦出血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加
[6]有關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值相似。還需要開展更多血壓晨峰與心血管事件之間關(guān)系的研究以進(jìn)一步明確不同血壓晨峰定義(如清晨血壓上升幅度和速度)是否有不同的意義。
第二，血壓晨峰的正常參考值是多少,血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系并不是線性關(guān)系，
[3]而是超過了一定閾值，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。根據(jù)我們對(duì)國際動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果，“睡眠-谷”血壓晨峰或“覺醒前”血壓晨峰在人群中位數(shù)水平即約20 mm Hg左右，心血管風(fēng)險(xiǎn)是最低的，小于20 mm Hg心血管風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，只有在血壓晨峰最高十分位組，各種族人群平均約大于37 mm Hg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。但不同種族間及性別間在血壓晨峰幅度上可能存在較大差異。就“睡眠-谷”血壓晨峰最高十分位組的平均值來說，在歐洲(40.9 vs 43.2 mm Hg，P,0.003)和南美(38.8 vs 41.5 mm Hg，P,0.041)人群中，女性顯著低于男性，而在亞洲(中國和日本)人群中，女性血壓晨峰高于男性(52.4 vs 50.1 mm Hg，P,
[3]0.064)。東西方人群的異常血壓晨峰水平看來差別顯著，我們的確需要中國人群前瞻性研究的數(shù)據(jù)來定義中國人血壓晨峰的正常參考值。
第三，血壓晨峰的可重復(fù)性較差。不管是長(zhǎng)期的(10個(gè)月)還是短期(33天)的重復(fù)
[7]測(cè)量，不管血壓晨峰如何定義(睡眠-谷與覺醒前晨峰)，血壓晨峰的可重復(fù)性系數(shù)(差值的2倍SD除以均值的4倍SD，數(shù)值越大，可重復(fù)性越差)都在50%以上。如果將75%百分位數(shù)以上晨峰定義為異常晨峰，三分之一的人在第二次重復(fù)測(cè)量時(shí)都改變了血壓晨峰的診斷
[7](是變?yōu)榉瘢蚍褡優(yōu)槭?。血壓晨峰缺乏重復(fù)性，就帶來了臨床診斷上的困難。
第四，缺乏專門干預(yù)治療血壓晨峰的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)，來闡明降低血壓晨峰能給患者帶來更多的獲益。
目前能找到的間接的臨床證據(jù)大都是不同活性藥物對(duì)清晨時(shí)段的血壓控制可能有差別，從而對(duì)血壓晨峰的影響作用不同。有小樣本的臨床研究顯示，長(zhǎng)效鈣拮抗劑氨氯地平能有效
[8]控制血壓晨峰。Eguchi等在76名高血壓患者中進(jìn)行臨床研究，一半患者每天給予纈沙坦40,160 mg，另一半每天給予氨氯地平2.5,10 mg。結(jié)果顯示，兩組降低夜間血壓相似，但氨氯地平顯著降低清晨血壓(收縮壓從156 mm Hg降至142 mm Hg，P,0.001)，從而體現(xiàn)在降低血壓晨峰方面，氨氯地平優(yōu)于纈沙坦(,6.1 mm Hg比，4.5 mm Hg，P,0.02)。Gosse 等對(duì)PRISMA ?和PRISMA?兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)共1279名患者的資料進(jìn)行了合并分析[9]，對(duì)比了替米沙坦(80 mg/d)與雷米普利(10 mg/d)每天清晨給藥1次對(duì)血壓晨峰的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，替米沙坦控制血壓晨峰的作用顯著好于雷米普利(收縮壓晨峰變化，,1.5 mm Hg 比，0.3 mm Hg，P,0.0049)，在血壓晨峰最高四分位組的患者中尤為顯著(,12.7 mm Hg 比,7.8 mm Hg，P,0.0004)。
三、關(guān)注清晨血壓，控制清晨高血壓，可能是血壓晨峰理論運(yùn)用于臨床的一條可行途徑
如上所述，血壓晨峰檢測(cè)相對(duì)比較困難，可重復(fù)性較差，在臨床運(yùn)用有一定難度。我們從血壓晨峰的定義可以看到，血壓晨峰的異常增高，包括兩個(gè)組分。一個(gè)是清晨血壓的升高，另一個(gè)是夜間睡眠時(shí)血壓過低。我們?cè)诜治鰢H動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模
[3]型中加入了日夜血壓比值或夜間谷值血壓后，血壓晨峰更顯著預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
說明血壓晨峰異常增高帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)，主要來自清晨血壓升高這個(gè)組分。
對(duì)清晨高血壓的檢測(cè)和診斷，相對(duì)于血壓晨峰來說，比較容易。隨著技術(shù)進(jìn)步，家庭血
壓計(jì)越來越普及。我們可以讓患者在家里起床后測(cè)量清晨血壓。測(cè)量的方法已有相關(guān)指南進(jìn)
[10]行規(guī)范。關(guān)于清晨血壓的正常值，歐洲及中國的高血壓指南也都有明確定義，血壓大于
[10]135/85 mm Hg即可診斷清晨高血壓。
所以，臨床關(guān)注清晨血壓，診斷清晨高血壓是有必要、有依據(jù)、和可行的。
日本Kario教授在清晨高血壓患病率及清晨高血壓干預(yù)治療方面，已做了一些探索性臨
床研究。在日本32個(gè)醫(yī)院和臨床醫(yī)療中心登記研究了969個(gè)接受降壓治療的高血壓患者，
[11]其中422個(gè)診室血壓控制正常(,140/90 mm Hg)。而在診室血壓控制正常者中，218
[11]個(gè)(51.7%)表現(xiàn)為清晨高血壓。在我們國家，清晨高血壓患病情況如何,我們從2009
年8月起組織了全國多中心高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測(cè)血壓登記研究，目前已在17
個(gè)省市36個(gè)中心登記了將近2000例患者，相信從這個(gè)多中心登記研究中能了解有關(guān)我國高
血壓患者清晨血壓控制情況。
在治療清晨高血壓方面， Kario教授等在2003年到2005年組織了一個(gè)日本多中心隨機(jī)
[12]研究(the Japan Morning Surge-1 Study)，募集了611例清晨高血壓患者，隨機(jī)對(duì)比在原
有降壓方案基礎(chǔ)上，夜間服用多沙唑嗪1,4 mg與不服用，對(duì)患者治療6個(gè)月后血壓及微量
蛋白尿的作用。結(jié)果顯示，夜間服用多沙唑嗪能有效控制患者的清晨及晚上血壓，而且血壓
[12]降低的獲益表現(xiàn)在尿微量蛋白肌酐比值的顯著降低。當(dāng)然，我們需要更大規(guī)模的臨床試
驗(yàn)研究來闡明控制清晨高血壓帶來的益處。
無疑，清晨血壓下降后，血壓晨峰也可以得到控制。臨床運(yùn)用清晨血壓的絕對(duì)值來定義
清晨高血壓，運(yùn)用有效手段控制清晨血壓，減少血壓晨峰，對(duì)減少患者靶器官損害，降低心
腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有益，也是血壓晨峰理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的一條有效途徑。
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http://www.365heart.com/tabloid/2011/08/temp_61050.shtml
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