動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓診斷及降壓治療個(gè)體化的指導(dǎo)價(jià)值
新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心高血壓科 徐新娟 2012-5-2
2011年英國(guó)高血壓指南[1]中提出，若患者診室血壓≥140/90 mm Hg應(yīng)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）以進(jìn)一步證實(shí)高血壓的診斷，除了診室血壓≥180/110 mm Hg的重度或3級(jí)高血壓患者，都應(yīng)等待ABPM的結(jié)果才能啟動(dòng)降壓藥物治療；另外，ABPM還可用于高血壓的分級(jí)，白天清醒狀態(tài)的血壓≥135/85 mm Hg，為1級(jí)高血壓；≥150/95 mm Hg，為2級(jí)高血壓。在最近進(jìn)行的歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上，專門(mén)召開(kāi)了“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南研討會(huì)”，共同討論制定第一部“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南”，擬在2012年發(fā)布。會(huì)議中認(rèn)為：ABPM不僅可以通過(guò)增加血壓測(cè)量次數(shù)特別是活動(dòng)狀態(tài)下的血壓更準(zhǔn)確評(píng)估血壓，而且可診斷“白大衣性高血壓”[2]、“隱匿性高血壓”及“單純夜間高血壓”等，可了解血壓的晝夜節(jié)律，評(píng)估晨峰血壓與血壓變異?？梢钥吹?/span>ABPM在高血壓的診斷及治療領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)及應(yīng)用在不斷提高。
1 人體血壓的晝夜節(jié)律特征
生理情況下，成人的血壓多表現(xiàn)為晝高夜低，自清晨覺(jué)醒前后人體血壓開(kāi)始迅速增高，其峰值相位多出現(xiàn)在上午10～12時(shí)，此后血壓便開(kāi)始降低，谷值在一般在凌晨3～6時(shí)或覺(jué)醒前1～3小時(shí)。在夜間睡眠過(guò)程中人體收縮壓一般下降10-12％，舒張壓下降14-17％。Kario等將夜間血壓較日間下降≥10％而≤20％定義為杓型血壓（Dipper），表示血壓晝夜節(jié)律正常；夜間血壓下降≤10％為非杓型血壓（Non-dipper），表示血壓晝夜節(jié)律減弱；夜間下降血壓>20％稱為超杓型血壓（Extreme-dipper，）；夜間下降血壓≤0％，即夜間血壓高于白晝血壓，稱為反杓型血壓（Reverser dipper）。研究發(fā)現(xiàn)，約25-30％的“健康”人群夜間收縮壓無(wú)明顯下降，10-20％夜間舒張壓無(wú)明顯下降, 在高血壓患者、老年高血壓和有明顯靶器官損傷的高血壓患者中非杓型血壓節(jié)律更為多見(jiàn)。
2 實(shí)施24小時(shí)ABPM，提高診斷、評(píng)估高血壓的水平
西班牙高血壓協(xié)會(huì)在2004年的進(jìn)行了一項(xiàng)大型的“西班牙高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血壓登記研究”[3]，該研究共納入了10萬(wàn)余例進(jìn)行ABPM的患者，該研究通過(guò)對(duì)比ABPM與診室測(cè)量血壓的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純采用診室血壓管理高血壓患者既可能低估血壓控制情況，也可能高估了血壓控制情況，不僅造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也嚴(yán)重不利于患者的健康。如果僅根據(jù)診室血壓是否低于140/90 mm Hg判斷血壓達(dá)標(biāo)情況，則高血壓的控制率不到50％，但如果采用24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓小于130/80 mm Hg作為判斷達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓控制率上升至80％。
通過(guò)進(jìn)行24小時(shí)ABPM，可以診斷出“白大衣性高血壓”、“隱匿性高血壓”、“單純夜間高血壓”、“晨起高血壓”以及“工作場(chǎng)所高血壓”等各種類型的高血壓。上海高血壓研究所在浙江景寧人群的研究中發(fā)現(xiàn)，“白大衣性高血壓”、“隱匿性高血壓”及“單純夜間高血壓”的患病率均在10％左右，“單純夜間高血壓”患者盡管日間血壓正常，但其動(dòng)脈硬化程度明顯高于24小時(shí)血壓正常者，與白天和晚上血壓都明顯升高的患者相似[4]。近年來(lái)研究表明，清晨高血壓是誘發(fā)急性心肌梗死、腦卒中等心血管事件的重要因素，研究顯示清晨血壓升高者和血壓正常者的卒中和缺血性腦損害發(fā)生率分別是19％和7％。多項(xiàng)研究均顯示左室肥厚、心血管發(fā)病率、死亡率和清晨血壓升高的密切相關(guān)。因此診斷高血壓、區(qū)分高血壓各種分型和判斷血壓是否得到有效控制，均需要更加廣泛地依靠24小時(shí)ABPM。
24小時(shí)內(nèi)數(shù)十次動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量結(jié)果，不僅可以更準(zhǔn)確地評(píng)估一個(gè)高血壓患者的血壓水平，還可以評(píng)價(jià)血壓的變異性，一般24小時(shí)血壓變異＞白晝血壓變異＞夜間血壓變異；收縮壓變異＞舒張壓變異；老年人血壓變異＞中青年人血壓變異。研究表明，血壓變異性大小與高血壓靶器官損傷程度明顯相關(guān)，且獨(dú)立于平均血壓水平；同時(shí)24小時(shí)的血壓負(fù)荷也為高血壓靶器官損傷研究提供了治療依據(jù)，White等研究表明24小時(shí)血壓負(fù)荷與左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，與左心室充盈率呈負(fù)相關(guān)，提出動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷＞40％的患者應(yīng)積極治療。目前有學(xué)者提出“動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈硬化指數(shù)”，是指利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，計(jì)算收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)腦卒中事件的發(fā)生與死亡[5]，這對(duì)高血壓患者腦卒中的預(yù)防顯得尤其重要，因此，如果條件許可，所有新診斷的高血壓患者，或血壓尚未控制達(dá)標(biāo)的患者，均需要進(jìn)行24小時(shí)ABPM。
2 進(jìn)行ABPM，有助于推進(jìn)高血壓治療的個(gè)體化
降壓藥物對(duì)晝夜血壓變異的影響是不同的，取決于藥物作用的持續(xù)時(shí)間、作用機(jī)制、劑量次數(shù)和患者血壓晝夜節(jié)律情況，目前ABPM已成為美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）強(qiáng)制性檢測(cè)降壓藥物手段，對(duì)于口服降壓藥物的高血壓患者，能否保證24小時(shí)平穩(wěn)降壓，不能單純靠診室血壓來(lái)確定，ABPM提供了能定時(shí)觀察晝夜血壓變化的手段，并能更好地反映患者的血壓控制情況[6]。在2011的英國(guó)高血壓指南[1]中對(duì)需用ABPM評(píng)估降壓效果的患者，如存在白大衣效應(yīng)者，也提出了降壓治療目標(biāo)值為：覺(jué)醒時(shí)血壓＜130/80 mm Hg（年齡＜180歲）或＜145/85 mm Hg（年齡≥80歲）。
ABPM是睡眠過(guò)程中測(cè)量夜間血壓的唯一方法，而夜間血壓與睡眠血壓事實(shí)上也不完全一致，在24小時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)中，夜間血壓負(fù)荷有著更高的評(píng)價(jià)意義，夜間血壓升高或不下降，對(duì)腦血管損傷及左心室肥厚等的影響較白天血壓水平更大[7,8]；夜間血壓不降者即使24小時(shí)ABPM波動(dòng)在正常血壓水平（＜130/80 mm Hg），但夜間和白天的收縮壓/舒張壓比值每增加5％，則心血管死亡的危險(xiǎn)性上升20％[9]。與診室血壓相比較，ABPM在指導(dǎo)和評(píng)價(jià)高血壓患者降壓治療中有著重要的臨床價(jià)值，可根據(jù)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的峰谷時(shí)間、平滑指數(shù)、血壓負(fù)荷及晝夜節(jié)律等指標(biāo)，選擇合適的藥物、適當(dāng)?shù)姆帟r(shí)間而進(jìn)行個(gè)體化治療；其中24小時(shí)的ABPM對(duì)老年高血壓患者有著重要的藥物治療學(xué)的監(jiān)護(hù)作用，隨著年齡的增加，動(dòng)脈順應(yīng)性的減低，僵硬度的增加，血壓變化大，易發(fā)生體位性性低血壓，診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓的差別也越加明顯，通過(guò)ABPM評(píng)估服藥時(shí)間，合理降壓，監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)，預(yù)測(cè)藥物不良事件及過(guò)度降壓的發(fā)生有著重要的治療指導(dǎo)意義，ABPM可很好的顯示高血壓治療是否超過(guò)了血壓的安全范圍，特別在直立、運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)血壓是否過(guò)度降壓[10]。而對(duì)于頑固性高血壓患者，更提倡進(jìn)行24小時(shí)ABPM，根據(jù)每個(gè)患者的血壓晝夜節(jié)律特點(diǎn)，靶器官受損狀況，綜合評(píng)估患者的情況，結(jié)合藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，時(shí)間治療學(xué)，合理的選擇藥物的劑量、品種及服藥時(shí)間；在降壓治療過(guò)程中，除了降低診室血壓和24小時(shí)整體血壓水平外，還應(yīng)努力維持正常的血壓節(jié)律、糾正異常節(jié)律、有效抑制血壓晨峰，并做到科學(xué)的藥物個(gè)體化治療，以達(dá)到平穩(wěn)降壓、平緩降壓，持續(xù)達(dá)標(biāo)，以期更為有效的降低心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)性，改善高血壓患者的預(yù)后。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以有效避免傳統(tǒng)的診室血壓測(cè)量的不足之處，但我們應(yīng)該注意到動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程可能會(huì)因干擾睡眠而對(duì)部分患者血壓水平及晝夜節(jié)律特征產(chǎn)生一定影響，袖帶間斷充氣可影響一些佩戴者夜間睡眠時(shí)間與睡眠質(zhì)量，可能會(huì)出現(xiàn)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值高于實(shí)際數(shù)值，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)中監(jiān)測(cè)的血壓晝夜節(jié)律性可能存在一定的偽差，在臨床與科研工作中應(yīng)引起重視，因此在臨床工作中，采取診室血壓，動(dòng)態(tài)血壓與家庭自測(cè)血壓相結(jié)合的策略，可以更為準(zhǔn)確的了解患者的真實(shí)水平及其晝夜節(jié)律特征。
隨著高血壓患者不斷增加，高血壓的防治已成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，有效提高高血壓的診治水平，規(guī)范高血壓的合理管理，提高高血壓患者的心腦血管事件的預(yù)防能力，為臨床調(diào)整降壓方案提供第一手依據(jù)，廣泛推進(jìn)高血壓個(gè)體化治療，應(yīng)積極、規(guī)范、充分、合理的使用24小時(shí)ABPM。
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