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抗凝 or 抗血小板分不清？3 種臨床情況一文搞定！

2020.11.04

心內(nèi)科疾病中永遠繞不開的就是與血栓的斗爭。血栓是由不溶性的纖維蛋白、沉積的血小板、聚集的白細胞和陷入的紅細胞組成的無結(jié)構(gòu)團塊，主要是由于血管內(nèi)皮的損傷、血流狀態(tài)的異常以及血液凝固性增加引起。

· 血栓按部位主要分為動脈血栓、靜脈血栓。

· 按組成成分分為：白色血栓、紅色血栓、混合血栓和透明血栓。

對于不同的血栓，治療的選擇也是不同的?？寡ㄖ委熤饕譃閮深悾嚎寡“搴涂鼓?。這是兩條完全不同的途徑，新手容易混淆。

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同為「血栓」，組成不同

一、白色血栓

白色血栓產(chǎn)生于血流比較快的部位或血栓形成時血流較快的時期（如靜脈混合型血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部），主要是由聚集的血小板小梁構(gòu)成，表面有許多中性粒細胞黏附。血小板小梁其網(wǎng)眼內(nèi)含有紅細胞。肉眼呈灰白色。

二、混合血栓

靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間。

是以血小板小梁為主的血栓不斷增長以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液發(fā)生凝固，成為以紅細胞為主的血栓，如此交替進行，形成混合性血栓。

三、紅色血栓

發(fā)生在血流極度緩慢甚至停滯之后，其形成過程與內(nèi)、外源性凝血途徑相同。因此紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。陳舊的紅色血栓易于脫落。

四、透明血栓

發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，又稱為微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌漫性血管內(nèi)凝血。

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不同「血栓」，治療藥物不同

一、抗血小板

血小板不能黏附于正常內(nèi)皮細胞表面，當血管內(nèi)皮細胞受損時，血小板即可通過血管性血友病因子（vWF）參與，使其能在高剪切力條件下（如小動脈和狹窄的血管等），黏附于內(nèi)皮下組織的膠原纖維，釋放血栓烷 A2（TXA2）和二磷酸腺苷（ADP）等物質(zhì)，進一步促進血管收縮、血小板的活化、聚集。

血小板聚集，需要 GPIIb/IIIa 的活化，而后與纖維蛋白原親和力增高并與之結(jié)合，連接相鄰的血小板，充當聚集的橋梁，使血小板聚集成團，形成白色血栓。

藥物主要包括血栓烷 A2 抑制劑（如阿司匹林）、P2Y12 受體拮抗劑包括噻吩吡啶（如氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類藥物（如替格瑞洛），以及糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑（如替羅非班），以及磷酸二酯酶抑制劑（如雙嘧達莫和西洛他唑）。

二、抗凝

在體內(nèi)，當組織和器官損傷時，暴露出的組織因子和膠原可分別啟動外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，但外源性凝血途徑更為關鍵。

內(nèi)外源性凝血途徑通過凝血形成凝血因子活化，產(chǎn)生級聯(lián)反應，激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，最終形成紅色血栓。

藥物主要包括普通肝素、低分子肝素、華法林和新型抗凝藥。

肝素主要通過抗凝血酶的活性發(fā)揮間接抗凝作用，增加抗凝血酶 III 與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)；抑制血小板的黏附聚集。

低分子肝素：較普通肝素降低心臟事件方面更優(yōu)，安全性更好，具有強烈的抗 Xa 因子及 IIa 因子活性的作用，可根據(jù)體重、腎功調(diào)節(jié)劑量。

華法林：抑制維生素 K 的活化，凝血因子 II、VII、IX、X 的合成均依賴維生素 K。

新型抗凝藥：沙班類為 Xa 因子抑制劑；達比加群主要抑制 IIa 因子活性。

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總結(jié)一下，動脈血栓依賴血小板，應抗血小板為主；靜脈血栓依賴凝血因子及血流速度緩慢，應以抗凝為主。

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臨床常見病的抗栓治療

一、冠心病

當患者存在動脈硬化，管腔狹窄時，首先血液流速快，且由于未形成血栓，需要的治療是抗血小板治療，抑制血小板在高剪切力條件下黏附、聚集，因此，無需抗凝，僅應用抗血小板藥物即可。

當患者出現(xiàn)急性心肌梗死時，由于斑塊破裂或糜爛基礎上血小板聚集，并發(fā)血栓形成，因此需要抗血小板；同時心梗時往往伴隨斑塊破裂，激活內(nèi)外源性凝血途徑，因此也需抗凝治療。

二、房顫

房顫的血栓形成是由于房顫時心房頻率過快，導致無法完成有效收縮，使得血液在心房尤其是左心耳處淤滯，形成血栓，因此需要抗凝治療。

三、肺栓塞

肺栓塞的血栓主要來源于下肢靜脈形成的血栓，血栓首先是靜脈系統(tǒng)血液形成，且由于下肢靜脈血液流速減慢導致，因此血栓的形成主要由于凝血系統(tǒng)的激活導致，因此需要抗凝治療。同理下肢靜脈血栓也應抗凝治療。

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