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2型糖尿病控制血糖的首選藥物；

根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR 45~59 mL/min·1.73m²減量，eGFR<45 mL/min·1.73m²禁用；

蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌；

二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特別是當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)；

eGFR＜60mL/min·1.73m²的患者使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48 h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48 h后復(fù)查腎功能無(wú)惡化可繼續(xù)用藥。

SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，且不同SGLT2抑制劑經(jīng)腎代謝比例不同，因此需根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量或停藥。

SGLT2抑制劑可能增加尿路感染及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者在服藥期間注意增加飲水，保持外陰清潔。

因代謝途徑及藥代動(dòng)力學(xué)差異，不同胰島素促分泌劑在腎功能不全患者中是否使用及其用藥劑量不同；

eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

eGFR<25mL/min·1.73m²患者禁用阿卡波糖，eGFR<30mL/min·1.73m²患者慎用伏格列波糖。

羅格列酮可被完全代謝，腎功能下降患者無(wú)需調(diào)整劑量；eGFR<30mL/min·1.73m²患者吡格列酮。

TZD可增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，不宜使用。

包括艾塞那肽、利拉魯肽和利司那肽，eGFR<30mL/min·1.73m²患者禁用此類藥物。

具有潛在腎臟保護(hù)作用：可降低腎病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

因代謝途徑差異，不同DPP-4抑制劑在腎功能不全患者中是否使用及其用藥劑量不同。

DKD早期，由于胰島素抵抗增加，對(duì)胰島素的需要可能增加；而中晚期DKD患者，腎臟對(duì)胰島素的清除減少，胰島素的需求量可能下降。

對(duì)于eGFR<45mL/min·1.73m²患者，聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)，需警惕低血糖。

老年患者應(yīng)優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，避免低血糖。

雖然DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB，但根據(jù)患者是否伴有高血壓或腎功能異常，ACEI/ARB的推薦強(qiáng)度不同（表2）。

表2. 不同患者人群的ACEI/ARB推薦強(qiáng)度^[2]

不同腎功能患者ACEI/ARB的使用情況及劑量不同。

ACEI或ARB藥物禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。

ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平；建議用藥初期兩個(gè)月，每1~2周應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（表3）。

表3. 根據(jù)血肌酐和血鉀隨訪結(jié)果

調(diào)整ACEI/ARB治療方案^[2]

不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB藥物，避免增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷、刺激性干咳等）的發(fā)生率。

常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮；

eGFR≥60mL/min·1.73m²的DKD患者使用螺內(nèi)酯無(wú)需調(diào)整劑量，但是在eGFR＜60mL/min·1.73m²時(shí)，則需慎用螺內(nèi)酯。

鈣離子拮抗劑無(wú)絕對(duì)腎臟禁忌證，在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑無(wú)需減少劑量。

β受體阻滯劑需根據(jù)患者腎功能調(diào)整用藥。

氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30 mL/min·1.73m²的DKD患者應(yīng)慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。

α受體阻滯劑主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能損傷患者大多無(wú)需改變劑量。

DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物。

在患者耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀治療。

應(yīng)根據(jù)患者eGFR水平調(diào)整他汀類藥物治療方案。

不推薦未使用他汀的透析患者開(kāi)始他汀治療，但已開(kāi)始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非發(fā)生副作用。

DKD患者是他汀相關(guān)疾病的高危人群，腎功能進(jìn)行性減退或eGFR<30 mL/min·1.73m²患者應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。

中等強(qiáng)度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9抑制劑等，腎功能不全患者使用情況。

貝特類藥物增加DKD患者肌炎、橫紋肌溶解或肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，故僅推薦于嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（甘油三酯>5.7 mmol/L）且eGFR≥30mL/min·1.73m²時(shí)，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；但在eGFR＜30mL/min·1.73m²時(shí)禁用。

NSAID可能引起急性腎損傷，eGFR＜60mL/min·1.73m²的患者使用非甾體抗炎藥（NSAID）時(shí)需減量；eGFR＜30mL/min·1.73m²的患者盡量避免使用NSAID。

使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。

其他可能誘發(fā)急性腎損傷的藥物，如ACEI、ARB、利尿劑、某些抗菌藥物及放射造影劑等；如臨床高度懷疑急性腎損傷，應(yīng)停用上述藥物、干預(yù)原發(fā)疾病。

推薦在造影前，使用足量生理鹽水對(duì)DKD患者進(jìn)行靜脈水化（1mL/kg·h，于造影前6~12 h輸注）。

推薦給予DKD患者能滿足檢查要求的最小劑量造影劑，盡量使用低滲非離子型造影劑，并檢測(cè)腎功能變化。