51.51.酸棗仁湯、安神定志丸。
第三節(jié)：交通心腎 ·黃連阿膠湯
下面又上課了。這一堂我們學(xué)習(xí)方又變了，上一堂我們學(xué)什么方？學(xué)了兩個(gè)方，一個(gè)是朱砂安神丸，一個(gè)是天王補(bǔ)心丹。實(shí)際上天王補(bǔ)心丹，你說它算不算有重鎮(zhèn)安神？它在某種程度上也算。為何這樣說？
我們在說藥物組成的時(shí)候，同學(xué)們就發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，說朱砂沒有明確提出來它的用量，是吧？朱砂是在用法中提出來的用量，它也是屬于重鎮(zhèn)安神的。不管怎樣說，朱砂安神丸偏于重鎮(zhèn)，天王補(bǔ)心丹偏于什么呢？偏于養(yǎng)心了。
下面我們學(xué)一個(gè)方，就是酸棗仁湯。酸棗仁湯這個(gè)方，是張仲景一個(gè)著名的一個(gè)方。酸棗仁湯這個(gè)方的組成有酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎所組成。同學(xué)們也發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯，這里邊有一味藥用量是比較大的，說不定另外的四味藥加起來還沒有它大，有沒有這種可能性？有吧？用量該大一定要大。酸棗仁湯這個(gè)方，在煎煮方面，這個(gè)方能不能取得好的治療效果，在某種程度上，與煎煮還真有一定的關(guān)系。同學(xué)們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了“以水八升煮酸棗仁得六升”，從這一句話來看，酸棗仁應(yīng)該煎的時(shí)間偏長，然后再加其他藥，最后煮取是三升?？偟膩碚f，這個(gè)方煎煮的時(shí)間是不是偏長呢？它不是的。這個(gè)方也就是說，最多最多煎三十分鐘，要嚴(yán)格地說就是二十五分鐘。有些藥煎煮的時(shí)間一定要怎樣？要偏短的。
我們學(xué)習(xí)呀，要知道藥煎煮，在特定的情況下關(guān)系到什么？關(guān)系到療效的。方的功用養(yǎng)血安神，清熱除煩。這是我們中醫(yī)長期以來的一種認(rèn)識(shí)。它的藥理作用那就是鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、增強(qiáng)機(jī)體對環(huán)境適宜能力、抗自由基等作用。
這個(gè)方治療中醫(yī)的病證，那就是心肝陰血不足證，心肝陰血虛證。為何要提到心呢？我們首先要看一下書，癥狀表現(xiàn)主要是什么？就是心煩、心悸。說到這里，失眠的人做夢多不多？它是比較多的。剩了一個(gè)夢，叫什么夢呢？戰(zhàn)斗片，是這樣吧？朱砂安神丸治療的多夢是故事片，它都是一個(gè)一個(gè)小故事，還要牢牢記住，他做完這個(gè)夢，總是有恐懼害怕。我們在堂上舉了一個(gè)例子，那就是做一個(gè)夢撿到十塊錢，想到天明就沒有解決的方案。醒來了，起來了，他覺得怎樣？無所謂。酸棗仁湯治療中醫(yī)的病，它就是心肝陰血不足證。它的病癥表現(xiàn)，基本的脈證，其中一個(gè)方面就是在心，一個(gè)方面就是在肝。心是心煩，失眠，多夢。在肝，肝這個(gè)臟腑，中醫(yī)給它封了一個(gè)什么官？是將軍之官。之所以把它叫做將軍，主要它是善于武打的。
我們再舉個(gè)例子。在門診上班，有一個(gè)男同志，有多大了？快 80 了。有什么??？他有高血壓。高血壓，你說他平時(shí)吃藥了沒有？他吃藥了。他說大概將近一年，他的血壓總是比正常的血壓要高到 10到 20。高壓偏高，低壓呢？也偏高。當(dāng)然相對來說，他的血壓應(yīng)該是偏高吧？偏高的基礎(chǔ)之上，還是偏高。高了多少？比正常的，我說這個(gè)正常不是正常人的血壓，而是 80 歲人的正常的血壓。他總是吃藥降不到正常，他說將近這一年，又增加一個(gè)癥狀就是失眠。當(dāng)然他認(rèn)為失眠就是一個(gè)癥狀，實(shí)際上它還有一個(gè)什么癥狀呢？他還有一個(gè)多夢。他這個(gè)多夢啊，他說他總是要做一個(gè)什么夢呢？他是一個(gè)軍人，他說他經(jīng)常做一個(gè)夢在戰(zhàn)場上是打仗的，打仗肯定是犧牲的，是吧？他說他總是發(fā)現(xiàn)死去的戰(zhàn)友，有的人拉住他的手，有的人拉住他的腿，有的人拉住他的衣服，說他你不能跑，要和我們一起走。他說我還有任務(wù)，要執(zhí)行任務(wù)。他說做夢的時(shí)候，這些人的名字記得清清楚楚，一醒來回想不到了。經(jīng)常做這樣的夢。他說年齡快 80 了，有時(shí)做的夢還是跟年輕人一樣，總是想在后邊追著別人，追著追著快追上了，醒來了，總是覺得有點(diǎn)什么？有點(diǎn)遺憾。血壓呢，你要想一想他做做夢，醒來了，睡不著，血壓怎樣？
是偏高。我一想，這符合什么？符合心肝陰血虛證，我們給他開酸棗仁湯，達(dá)到了預(yù)期治療目的。
再舉一個(gè)例子。在門診上班，遇到一個(gè)女同志，往這個(gè)地方一坐，我問她哪不舒服。她怎樣說呢？
她說她是心肌缺血，心肌缺血，她的一個(gè)主要癥狀就是失眠多夢。我問她，我說你多夢，做的是什么夢？
她不說，她不好意思說。這種情況下，我問她，我說你做的夢是故事片，喜劇片，還是戰(zhàn)斗片？我一說戰(zhàn)斗片，她點(diǎn)點(diǎn)頭。我說你不好意思說，你就不要說，我知道你做的夢就行了。不讓她說，她偏偏怎樣？
她要說呢。她說她天天夜里做夢，基本上一個(gè)夢要重復(fù)。做什么夢？她說一做夢，就是追他的丈夫要打他。正好他丈夫站在后邊，我跟他說你夜里不要跑，你讓人家打一下，怕什么哩？他說我睡這個(gè)地方，動(dòng)都不動(dòng)，她總是說要打人。這符合我們中醫(yī)所說的，肝是將軍，要戰(zhàn)斗的。通過我們開方，積極調(diào)整，最后達(dá)到了預(yù)期治療目的。
剛才舉了兩個(gè)例子，一個(gè)例子說明這個(gè)方可以治療高血壓，當(dāng)然從我們中醫(yī)辨證，它其中有什么癥狀？失眠多夢。它可以治療心肌缺血。從我們中醫(yī)辨證，它仍然是失眠多夢。我們中醫(yī)在用某一個(gè)方的時(shí)候，它必須符合這個(gè)方治療的要點(diǎn)。并不是說所有的高血壓，所有的心肌缺血，都用酸棗仁湯。如果都是用酸棗仁湯，那說明我們學(xué)的酸棗仁湯太重要了，不需要辨證了。中醫(yī)在認(rèn)識(shí)問題的時(shí)候，總是有一定的針對性，它的針對性換一句話說就是它的局限性，局限性是它發(fā)揮療效的一個(gè)重要方面。牢牢記住，三個(gè)夢對于我們臨床中辨證是有一定幫助的。這是我們學(xué)習(xí)酸棗仁湯，治療中醫(yī)的病證。那西醫(yī)的疾病，就是興奮、心動(dòng)過速、神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱等等，都有一定的療效。
下面我們要學(xué)習(xí)酸棗仁湯，方中用藥與病證之間的關(guān)系。方中用藥，酸棗仁它是什么作用？它是養(yǎng)血安神。人們有這樣一種說法，酸棗仁它是什么味呢？吃過酸棗沒有？沒有吃過太遺憾了。見過酸棗沒有？酸棗酸不酸？如果不酸，不叫酸棗，那叫什么？酸棗仁是酸先入肝，中醫(yī)是這樣認(rèn)為的，為何心肝陰血不足這樣的人，他會(huì)出現(xiàn)做夢是戰(zhàn)斗片？中醫(yī)是這樣認(rèn)為的，它怎樣認(rèn)為呢，它認(rèn)為是心藏神，肝藏魂，它一般不說是藏，而說是血攝魂，是這樣吧？也就是說呀，中醫(yī)在認(rèn)識(shí)問題的時(shí)候，它認(rèn)為呀，魂是主于內(nèi)，神是主于外。一般情況下，人們在說話的時(shí)候，說這個(gè)人精神煥發(fā)，精神抖擻。歷來沒有說，見到這個(gè)人說，你最近這個(gè)魂比較旺盛，說不說？也不說，你最近的魂怎樣都在臉色上顯示出來了，看到你臉挺有魂哪，說不說？不說，這說明魂它是主于內(nèi)，由血所攝的。肝血不足，血不得攝魂，魂要躁動(dòng)，它出現(xiàn)的病證表現(xiàn)就是以戰(zhàn)斗為主。那酸棗仁它正好是養(yǎng)血攝魂，達(dá)到的目的是安神。陰血不足很容易生熱，知母是什么？清熱除煩。現(xiàn)在我要問同學(xué)們一個(gè)問題，問一個(gè)什么問題，都不允許看書，都要思考一個(gè)問題，思考一個(gè)什么問題呢？茯苓用量是多大？自己知道千萬不要告訴其他人，要讓其他人思考，一說讓人思考的余地沒有了。酸棗仁、茯苓都有一個(gè)共同點(diǎn)是安神的，是這樣吧？你說茯苓有沒有協(xié)助酸棗仁安神的？肯定有吧？這是沒有一點(diǎn)問題的。同時(shí)我們還要發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，酸棗仁和茯苓一個(gè)作用是截然不同的，酸棗仁是收斂的，茯苓是滲利的。它在安神的時(shí)候，茯苓防止酸棗仁收斂，留戀邪氣，適當(dāng)?shù)臐B利一下，防止滋補(bǔ)壅滯。它們之間一定要怎樣？相互促進(jìn)。再一個(gè)方面，要制約。制約，茯苓用量一定要偏小，如果用量大，一利濕，它會(huì)在某種程度上傷什么？傷人的陰血。這是要注意的一個(gè)問題。川芎是什么？理血行氣，它可以使所補(bǔ)之血，酸先入肝，使肝藏之血，行于心，起到安神的作用。甘草起什么作用？益氣和中。陰血化生需要什么？需要?dú)?。這是我們學(xué)習(xí)酸棗仁湯。
下面要看一個(gè)方，叫什么方呢？叫安神定志丸。安神定志丸，這個(gè)方用的藥人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒。這個(gè)方它的功用，主要是什么？益氣化痰，安神定志。它的作用，藥理作用，同樣具有降低神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。它治療的病證是心氣虛弱，痰擾心神。
病癥是失眠多夢。它的病癥表現(xiàn)，做的夢和誰差不多？應(yīng)該和朱砂安神丸都是什么？故事片。都是什么？
向最壞處著想。為何這樣說呢？他總是有一種恐懼的感覺。心慌、恐懼，我們可以用兩個(gè)字概括，就是怔忡。安神定志丸它的用藥，那就是補(bǔ)氣。心氣虛弱把？要補(bǔ)氣。再一個(gè)方面，它要化痰。遠(yuǎn)志、菖蒲都是什么藥？都是化痰開竅藥。剛才說了做的夢差不多，在臨床中，你怎樣把它區(qū)分開？一個(gè)是熱，一個(gè)我們雖然不說它是寒，實(shí)際上是偏于寒，是氣虛的。從哪里去辨？主要就是從舌質(zhì)上去辨，一個(gè)舌質(zhì)是什么？紅。一個(gè)舌質(zhì)是什么？是淡。一個(gè)舌苔是少苔，如果以熱為主，它會(huì)出現(xiàn)薄黃的。安神定志丸，它是會(huì)出現(xiàn)膩苔的。為何會(huì)出現(xiàn)膩苔？一個(gè)主要方面就是痰擾了心神。這是我們學(xué)習(xí)安神定志丸，應(yīng)該與哪一個(gè)方相比較？朱砂安神丸。不過它們又有本質(zhì)的不同，是這樣吧？本質(zhì)的不同，它是熱，它是氣虛。某種程度上，也可以說是它偏于寒的。
下面我們要學(xué)習(xí)第三節(jié)交通心腎，一個(gè)方叫做黃連阿膠湯。黃連阿膠湯這個(gè)方，是張仲景在《傷寒雜病論》中一個(gè)著名而有效的一個(gè)方。不過這個(gè)方呢，在很多情況下，沒有引起重視。沒有引起重視，就造成一種局面，見到這樣的病人沒有合適的方去治療。黃連阿膠湯這個(gè)方，方的組成黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠。方的用法，我們看一個(gè)問題，它說是“以水六升”先煮三個(gè)藥，黃連、黃芩、芍藥。它說“取二升，去滓?！比缓笏衷鯓诱f？“內(nèi)雞子黃”實(shí)際上就是納入雞子黃。小冷，怎樣叫小冷？
下面我要問同學(xué)們，同學(xué)們吃過雞蛋沒有？你吃雞蛋起什么作用？我可以告訴同學(xué)們，你吃吃雞蛋起到的作用非常顯著，是肚子不餓。你說我說錯(cuò)了沒有？沒有吧？雞蛋黃，叫雞子黃，是不是一個(gè)東西？是。
把“子”字去掉，叫雞黃還是叫蛋黃啊？蛋黃。蛋黃能不能生著吃？可以。起什么作用？清熱？太好了，就要達(dá)到一個(gè)目的，生的是清熱。煮熟的吃，剛才說了肚子不餓，起什么作用？補(bǔ)血。它是補(bǔ)血的。現(xiàn)在這個(gè)雞子黃是怎樣用呢？藥煎好了，略微有一點(diǎn)涼，把雞蛋黃放到里邊了，那這個(gè)雞蛋黃是生的還是熟的呀？半生不熟？哎呀，真說對了。半生不熟起什么作用？那就是清熱和補(bǔ)血這個(gè)中間，滋陰。也就是說，半生不熟以滋陰為主，熟的以補(bǔ)血為主，生的以清熱為主。這里邊還有一個(gè)很重要一個(gè)問題，看看張仲景主張一天吃幾次？一天吃三次。從臨床角度考慮問題，我認(rèn)為什么呢？我認(rèn)為張仲景他說用雞子黃是兩枚，從我的認(rèn)識(shí)呀，就是剛才有些同學(xué)說的，應(yīng)該是幾枚？是三枚。不過張仲景他關(guān)鍵時(shí)候他不想說了，是不，他說了兩枚。我們到臨床中，用三枚總比兩枚效果要顯著。黃連阿膠湯這個(gè)方的功用是什么？清熱育陰，交通心腎。這樣的話，從今天來看，它主要就是鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗衰老、抗自由基。
這個(gè)方中醫(yī)的證，就叫做心腎虛熱證。心腎虛熱證，我們在認(rèn)識(shí)的時(shí)候，要認(rèn)識(shí)到這個(gè)虛，應(yīng)該是偏在腎還是偏在心？這個(gè)虛應(yīng)該是偏在腎。熱應(yīng)該是偏在哪？應(yīng)該是偏在心。熱在心，熱擾動(dòng)心神，心神不得所藏，它就是什么？它就是一個(gè)什么特點(diǎn)？思考這個(gè)問題了沒有？那就是失眠多夢。腎是偏于陰虛，陰虛中醫(yī)有這樣的一種說法，“心火下之于腎，腎陰不寒，腎陰上奉于心，心火不亢”有這種說法吧？有。如果心腎不交，心陰不能上奉，灼熱在上，在消灼人的陰津，它會(huì)出現(xiàn)心腎不交，失眠多夢。
這樣的病癥表現(xiàn)，多夢，它做的夢也是屬于喜劇片，涉及到與腎有關(guān)系。在這種情況下，我們怎樣認(rèn)清病的主要矛盾方面？我們要抓住黃連阿膠湯，它是偏于熱。為何說偏于熱？
下面我們看一看，方的用藥。方中用的黃連、黃芩是干什么的？是清熱除煩的，是這樣吧？清熱除煩。我們再考慮一個(gè)問題，張仲景在用黃連、黃芩的時(shí)候，其中用的黃連量大到多少？大到 12 克。我結(jié)合臨床體會(huì)，我認(rèn)為在臨床中，開黃連量應(yīng)該再加大一些，通常情況下，可以加大到 20 克。剛才我說了，黃連阿膠湯它治療的熱是占主導(dǎo)方面，這樣的人心煩是比較重的。黃芩的用量也要酌情加大，加大到多少？可以用到 12 克。量的調(diào)整是很重要的。芍藥，張仲景用的芍藥量，也是有點(diǎn)偏小的，怎么辦？可以加大用量。加大多少？可以用到 4 兩，12 克。雞子黃要用到三枚，起到的作用，那就是補(bǔ)血要化陰的。雞子黃應(yīng)該是補(bǔ)血吧？它還有一個(gè)很重要一個(gè)作用，也清熱呀，也育陰啊。那阿膠呢，它是補(bǔ)血化陰的。這里邊阿膠，量不需要再加大了，基本上這個(gè)量是可以用的。我們學(xué)習(xí)黃連阿膠湯這個(gè)方，要認(rèn)識(shí)到它是以心熱為主，腎陰虛為主，說這樣的話，是什么意思?就是虛在哪，熱在哪？用了這個(gè)方，起到的作用，那就是要交通心腎的。
到目前為止，我們把安神的方又學(xué)完了。我們學(xué)習(xí)安神的方，重點(diǎn)學(xué)了是四個(gè)方，一個(gè)是朱砂安神丸，一個(gè)是天王補(bǔ)心丹，一個(gè)是酸棗仁湯，一個(gè)是黃連阿膠湯。朱砂安神丸治療的病證是心火亢盛，陰血不足。你說它是以實(shí)為主，還是以虛為主，還是虛實(shí)都比較明顯呢？根據(jù)用藥，它虛實(shí)都是比較明顯的，為何這樣說呢？它用了兩味藥是清熱、重鎮(zhèn)、除煩、安神，用了三味藥是補(bǔ)益的。雖然用了兩味藥，是清熱、重鎮(zhèn)、安神，但是它用的量怎樣？是偏大的。天王補(bǔ)心丹這個(gè)方我們把它作為治療心陰虛的代表方。這個(gè)方，它用的藥正好就是治療心陰虛的特點(diǎn)，是什么？涼血、滋陰、補(bǔ)血。同時(shí)它又重用了安神的藥。安神藥我問同學(xué)們用了幾味，同學(xué)們說用了八味。這說明這個(gè)方可以治療諸多癥狀表現(xiàn)以心陰虛為主。我們所說的諸多癥狀表現(xiàn)指的是什么？指的是心悸、心煩、心痛、失眠、多夢這樣諸多的癥狀，但是它是要符合我們中醫(yī)的心陰虛的。酸棗仁湯這個(gè)方，它在用藥的時(shí)候，它還真沒有用重鎮(zhèn)的藥，但是它還真用了祛邪的藥。哪個(gè)藥是祛邪的？實(shí)際上真正是祛邪，應(yīng)該是知母，那當(dāng)然其他有沒有？剛才同學(xué)們說，茯苓有沒有？是有，因?yàn)殛幯摵苋菀咨鸁?，這是要祛的。茯苓它主要的滲利是制約酸棗仁的收斂太過的。我們學(xué)習(xí)黃連阿膠湯，它治療的病證，熱還真是熱，虛還真是虛。熱它并不是虛熱，在某種程度上也可以說它是實(shí)熱。為何說實(shí)熱？你用的是黃連、黃芩。目前來說，黃連、黃芩還沒有補(bǔ)的作用，你們說黃連、黃芩補(bǔ)不補(bǔ)？它是不是既瀉火又補(bǔ)呢？目前它都不是的，以后是不是，我估計(jì)也不是。它針對的就是實(shí)熱。雞子黃、阿膠、芍藥，它還真是補(bǔ)的。是這樣吧？我們學(xué)習(xí)方，一定要和病證結(jié)合到一起，只有這樣，我們學(xué)的方才能用上，才能取得好的療效。怎樣，這一堂就說到這里吧？下面休息一下。
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