今天
醫(yī)考君詩性大發(fā)
老鐵們，一起來對副對聯(lián)吧
上聯(lián)：在上不是南北
下聯(lián)： ？
橫批：醫(yī)考君有種
你還閑情逸致吟詩作對
那邊都快打起來了
昨天剛發(fā)完DKA
今天HHS就放話了
麻蛋，你跟老子比狠
我除了沒有酮癥外
哪個不比你狠？
來10個我至少整死2個
是你丫的10倍
你能嗎？
誒喲……
這么牛逼？
醫(yī)考君帶你來認(rèn)識這位“HHS大俠”
高滲高血糖綜合征(HHS)
如果糖尿病酮癥酸中毒（DKA）
是經(jīng)常打擂刷存在的勇士
那么高滲高血糖綜合征
則是歸隱田園不常露面的絕頂高手
高滲高血糖綜合征
從病名可以看出
高滲：血漿滲透壓升高
高血糖：血糖嚴(yán)重增高
綜合征：由此引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)
跟糖尿病酮癥酸中毒比起來
HHS最重要的特點是
酮體不高或輕微升高
沒有明顯酸中毒表現(xiàn)
如果
既有高滲、高血糖
又有酮癥和酸中毒
那就考慮他們兩談戀愛了（合并）
你們談戀愛膩歪爽了
病人可就慘了，死亡率可達(dá)40%
同是高血糖
HHS為什么酮體不高？
我們不是說血糖利用障礙
就會導(dǎo)致脂肪分解產(chǎn)生酮體嗎
為什么HHS血糖這么高卻沒有酮癥
大神一般都比較神秘，琢磨不透
目前可能的機制為（跟DKA比較）
HHS患者體內(nèi)胰高血糖素（升糖作用）低
而剩余的胰島素高，從而抑制脂肪分解
所以生酮作用很小，酮體不高或輕度升高
酮體是酸性代謝產(chǎn)物，這個酸性物質(zhì)少了
所以也就沒有明顯的酸中毒咯
好發(fā)人群？
我們昨天說到
1型糖尿病自帶DKA光環(huán)
為了公平起見，也給你帶一個
2型糖尿病就帶HHS光環(huán)
但是
臨床約2/3的患者以前無糖尿病診斷史
就以這個為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)
什么可以誘發(fā)？
1、感染
（最常見誘因）
（最常見誘因）
感染可以導(dǎo)致胰島素分泌減少或抵抗增加
發(fā)熱可以使皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌增多
增加糖異生，誘發(fā)DKA
2、應(yīng)激
外傷、接受手術(shù)、燒傷
急性心梗、中風(fēng)等
使機體過多分泌與胰島素相拮抗的激素
而引起血糖升高
3、藥物
比如糖皮質(zhì)激素
他通過促進糖異生、增高胰高血糖素
減少外周組織糖攝取，從而導(dǎo)致血糖增高
長期使用或短期大量使用可能誘發(fā)
比如脫水、利尿劑(甘露醇、速尿等)
利尿劑導(dǎo)致大量的水分排出
如果利尿過度導(dǎo)致血容量不足
血液濃縮可以導(dǎo)致血糖增高
同時血容量不足也可以導(dǎo)致腎濾過率下降
這樣導(dǎo)致血糖在體內(nèi)蓄積
所以糖尿病人脫水利尿需慎重
4、脫水或透析治療
飲水不足或者透析脫水過多
這個機制和上面第3點機制一樣
臨床表現(xiàn)
DKA首先表現(xiàn)為“三多一少”加重
但是
HHS首先表為多飲、多尿，食欲反而下降
進一步發(fā)展會有脫水、嚴(yán)重精神神經(jīng)癥狀
1、脫水表現(xiàn)
比DKA更嚴(yán)重，可達(dá)體重10-15%
在醫(yī)考君講糖尿病的一篇文章就講到
血糖過高就會排到尿里面
尿里面糖多了，吸水能力就強了（滲透利尿）
這樣導(dǎo)致大量水分排出，人體不就脫水了嗎
還有，血糖本來就有滲透壓
血漿中糖多自然滲透壓就高
脫水表現(xiàn)有哪些，記得嗎？
輕則口干、皮膚干燥、眼眶下陷
重則循環(huán)血量下降，表現(xiàn)為血壓下降
心率增快、四肢厥冷，甚至休克
2、電解質(zhì)平衡紊亂表現(xiàn)
上面說到滲透性利尿，大量的水分丟失
體內(nèi)的電解質(zhì)鉀鈉氯跟著一起排出了
但是有一點必須說一下
因為脫水會導(dǎo)致血液濃縮
這時候查電解質(zhì)可能是正常的
當(dāng)你把液體補上后血液稀釋，電解質(zhì)就低了
血糖高了需要用到胰島素治療
胰島素又可以把鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)
造成血清鉀濃度下降
這樣容易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常甚至心臟驟停
3、中樞神經(jīng)功能障礙
嚴(yán)重脫水、滲透壓增高、微循環(huán)障礙（脫水）
還有降糖過快，導(dǎo)致腦脊液和血漿滲透壓不等
腦細(xì)胞嬌生慣養(yǎng)的，哪受得了這種委屈
肯定要抗議甚至罷工的啊
輕則頭暈、萎靡/煩躁，重則昏迷
甚至可有神經(jīng)損害定位體征
所以容易誤認(rèn)為是中風(fēng)等疾病
怎么診斷？
我們還是從病名入手
既然是高滲高血糖綜合征
那么肯定有血漿高滲和血糖增高
血漿滲透壓>320mOsom/L
血糖>33.3mmol/L
符合以上兩點即可診斷
怎么治療？
這個治療和DKA相似
但也略有區(qū)別
原則要記住
補液糾正脫水，降低血糖
糾正電解質(zhì)失衡，消除誘因
積極處理并發(fā)癥
1、 補液治療
（治療關(guān)鍵）
（治療關(guān)鍵）
HHS有大量脫水，比DKA脫水更嚴(yán)重
必須盡快恢復(fù)血容量，改善組織灌注
血容量充足了，糖就可以隨尿排出
這樣有助于血糖的下降
這是搶救的關(guān)鍵
24小時可達(dá)6000-10000ml
(視脫水情況)
補液原則：先快后慢，先鹽后糖
先用0.9%的氯化鈉
第1小時：1000-2000ml
第2小時：1000ml
第3-5小時：500-1000ml/小時
如果滲透壓高與350 mOsom/L
血鈉高于155mmol/L
這是我們適當(dāng)輸一點0.45%的氯化鈉
以降稀釋血鈉，降低滲透壓。
如果休克病人補液后血壓仍較低
可以補充膠體液和其他抗休克藥物
注意：
輸液量并不是死的，在這基礎(chǔ)上調(diào)整
有些患者脫水少肯定少補點，否則多補點
心腎功能不全的病人慢點補
2、 胰島素治療
HHS對胰島素敏感性比DKA高
所以胰島素用量應(yīng)該較之保守
以免血糖降低過快
造成血漿和腦脊液滲透壓不等
從而誘發(fā)或加重神經(jīng)精神癥狀
采用小劑量短效胰島素治療
每小時每公斤體重用0.05-0.1單位
比如50KG體重每小時用2.5-5個單位
持續(xù)靜滴，為目前首選
血糖下降速度每小時3.6～6.1mmol/L為宜
如開始治療后2小時血糖下降
胰島素劑量應(yīng)加倍
記?。?/span>
當(dāng)血糖降低到16.7mmol/L時
改用5%葡萄糖
并按照3-4克糖配1單位胰島素
（對比：DKA是降到13.9改成糖）
3、糾正電解質(zhì)、酸堿失衡
HHS患者因為尿液排出大量鉀鈉氯
大量輸生理鹽水可以糾正鈉氯
但是鉀怎么辦呢？
血鉀低
當(dāng)然毫不猶豫的補咯
補鉀原則大家還記得吧
見尿補鉀
血鉀正常
但是輸胰島素前血鉀正常呢？
你說該不該補？
那必須啊
因為胰島素能使鉀往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移
如果不補，血鉀濃度會越來越低
血鉀高呢？
那就暫緩補鉀，動態(tài)監(jiān)測。
注意
HHS更容易發(fā)生低鉀，所以一定動態(tài)監(jiān)測啊
總 結(jié)
（敲黑板）
高滲高血糖綜合征(HHS)是由于血糖大幅增高到33.3mmol/L以上，因血糖的滲透性利尿作用導(dǎo)致大量的水分排出，從而造成脫水癥狀（從口渴到休克），其脫水程度較DKA更為嚴(yán)重。血糖增高導(dǎo)致血漿滲透壓增高，還可失水大于失鈉等導(dǎo)致血漿滲透壓增高。脫水和滲透壓的增高從而導(dǎo)致一系列的神經(jīng)精神癥狀。
跟DKA相比，他血糖更高且有滲透壓增高，但是酮體升高不明顯，酸中毒也不明顯。
診斷主要根據(jù)兩個指標(biāo)：血漿滲透壓>320mOsom/L和血糖>33.3mmol/L。
治療方面跟DKA相仿，關(guān)鍵措施是積極大量補液，其次是胰島素治療，再次是糾正電解質(zhì)平衡紊亂和積極處理并發(fā)癥。這個病對胰島素稍敏感，所以胰島素量應(yīng)該稍保守。
高滲高血糖綜合征病情更為為重，死亡率約為DKA的10倍。所以要強調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早治療。再一個，約為2/3病人以前沒有糖尿病診斷史，就以HHS為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)，所以臨床上不明原因的脫水、血壓降低、意識障礙。均要想到本病的可能性。
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