作者：田瑞華
所在單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
乙肝媽媽從放棄母乳喂養(yǎng)，到現(xiàn)在可以在孩子正規(guī)免疫預(yù)防之后放心母乳喂養(yǎng)，這件事情我們努力了很多年，但并非路無荊棘。
錯誤的建議
今年2月時，我看到一篇科普，就乙肝母乳喂養(yǎng)的建議是這樣寫的：
（↓先說明一下這是一個錯誤的建議）
HBV感染產(chǎn)婦血清HBV-DNA載量和HBeAg表達(dá)狀況對產(chǎn)婦乳汁中HBV-DNA水平存在影響，血清HBV-DNA載量≥105 copies/ml時乳汁中HBV-DNA水平較高，不適宜母乳喂養(yǎng)。提倡進(jìn)行血清及乳汁的HBV-DNA檢測”，“當(dāng)分娩后繼續(xù)服用抗病毒藥物時, 由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對嬰兒的安全性尚不清楚, 故此類情況不建議母乳喂養(yǎng)。
看看專業(yè)指南怎么說
看到這樣的建議我心里一陣陣發(fā)緊，我們的專業(yè)人員很需要知識更新呀！
其實(shí)早在2013年，《乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第一版）》就提到過：
指南還指出：
母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒感染率幾乎相同。即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)也不會增加感染風(fēng)險。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBsAg陰性還是陽性，都可以母乳喂養(yǎng)，且不需檢測HBV-DNA含量。
可見，科普中除了把“HBeAg陽性”寫成“HBsAg陽性之外,（順便普及一下，HBeAg陽性說明感染者體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，90%HBeAg陽性孕婦中HBV-DNA＞2Ｘ105IU/ml”）之外，還把 “無需檢測乳汁中有無HBV-DNA”寫成“不需檢測HBV-DNA含量”，少了“乳汁中”三個字。
接近10年前的指南已經(jīng)非常明確，無論是HBsAg陽性，還是HBeAg陽性，乙肝媽媽所生嬰兒經(jīng)過正規(guī)預(yù)防后，都可以母乳喂養(yǎng)。
更值得一提的是《乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南》在2020年進(jìn)行了更新，關(guān)于乙肝母乳喂養(yǎng)的原文截圖如下：
在更新版的指南中，甚至解決了很多媽媽的疑惑，如果媽媽乳頭破了，如果寶寶口腔有損傷，是否就要停母乳呢，答案仍然是，不需要停母乳。
更詳細(xì)的研究
我查詢了科普文背后的引用文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)研究者是基于對乙肝媽媽已經(jīng)母乳喂養(yǎng)后，嬰兒在6個月時，乙肝病毒感染的情況得出的。但忽略了乙肝母嬰傳播的主要風(fēng)險因素是孕婦高病毒水平，即HBV-DNA＞2Ｘ105IU/ml或HBeAg陽性。
很多人主觀認(rèn)為乙肝媽媽血清病毒水平高，乳汁里有病毒就會增加母乳喂養(yǎng)嬰兒的感染風(fēng)險，在這種理念的影響下，就建議檢測媽媽血清HBV-DNA水平，再檢測乳汁，如果檢測到病毒，就不能喂。
的確，HBV母嬰傳播的風(fēng)險與母親病毒水平直接相關(guān)，也就是說，病毒水平越高，母嬰傳播風(fēng)險越高。而母嬰傳播的時機(jī)通常發(fā)生在產(chǎn)時和產(chǎn)后母嬰密切接觸。而且產(chǎn)時感染的風(fēng)險最高，可達(dá)到80%-85%以上，分娩時高病毒水平是母嬰傳播最重要的風(fēng)險因素。
但多年來的HBV母嬰傳播阻斷研究早已顯示，如果實(shí)施乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，母嬰阻斷成功率上升到97-99%，HBV-DNA水平≤106IU/ml的孕婦的新生兒經(jīng)及時、正規(guī)的免疫預(yù)防后，幾乎不發(fā)生母嬰傳播。這也就是我們的乙肝媽媽在孕期如果檢測到高病毒水平，需要使用抗病毒藥物，把病毒水平降低到這個安全線以下的原因。且2020年更新后的《乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南》同樣明確指出，有哺乳期可用的藥物，并不是服用藥物就必須停止母乳喂養(yǎng)。
而產(chǎn)后及時、正規(guī)的免疫預(yù)防是指，嬰兒出生后在12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，而且是越快越好（最好1小時內(nèi)），如果12小時內(nèi)實(shí)施聯(lián)合免疫沒有實(shí)施，嬰兒仍然有可能感染，但這并非是母乳喂養(yǎng)的錯。
其次，母親HBV感染能否母乳喂養(yǎng)，直接證據(jù)應(yīng)該是比較HBV感染母親所生嬰兒采取不同喂養(yǎng)方式后的HBV感染率，只有當(dāng)母乳喂養(yǎng)的兒童HBV感染率高于人工喂養(yǎng)，才能說明母乳喂養(yǎng)是HBV母嬰傳播的危險因素。其實(shí)，早在HBIG和乙肝疫苗問世前，就有臺灣學(xué)者隨訪了147例HBV感染產(chǎn)婦的子女，發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)兒童HBV感染率為53%，人工喂養(yǎng)為60%，說明HBV母嬰傳播與喂養(yǎng)方式無關(guān)。
我和團(tuán)隊一起做的一項前瞻性臨床觀察隊列研究中，選擇了610例高病毒水平乙肝孕婦，平均每毫升血液中病毒在107IU/ml左右，孕中晚期口服抗病毒藥物，分娩當(dāng)天停藥，新生兒產(chǎn)后12小時內(nèi)（實(shí)際95%以上是在產(chǎn)后2小時內(nèi)）盡快注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。產(chǎn)婦充分知情后自愿選擇喂養(yǎng)方式，其中母乳喂養(yǎng)259例、混合喂養(yǎng)78例、奶粉喂養(yǎng)243例。所有產(chǎn)婦在停藥后6~8周病毒水平都回到原來水平。也就是母乳喂養(yǎng)期間母親是處在高病毒水平。嬰兒在出生后7-12個月期間檢測乙肝兩對半。最終共隨訪到產(chǎn)婦574例，嬰兒580例（有6例是雙胎）。在580例嬰兒中，母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的嬰兒均未發(fā)生乙肝感染，只有1例奶粉喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生了乙肝感染。
由此可見，母乳喂養(yǎng)并沒有增加乙肝母嬰傳播的風(fēng)險。主要原因有兩個，一是對新生兒采取了規(guī)范免疫預(yù)防，對乙肝病毒具有了免疫力；另一方面，母乳具有抵抗病毒的能力，如乳汁中的乳鐵蛋白能抑制乙肝病毒的感染性。母乳喂養(yǎng)僅增加嬰兒暴露于乙肝病毒的機(jī)會，不增加嬰兒感染乙肝的風(fēng)險。結(jié)合母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒的各種好處，因此，強(qiáng)烈推薦乙肝病毒感染的媽媽母乳喂養(yǎng)，而不必在意母親病毒水平的高低。更不需要檢測乳汁HBV-DNA，讓媽媽恐慌而放棄。
真心希望更多的人接收到正確的、科學(xué)的信息，讓乙肝媽媽的母乳喂養(yǎng)之路少一些反對的聲音，更少干擾，更少糾結(jié)，讓她們像其他媽媽一樣享受母乳喂養(yǎng)美好的親子時光。
參考文獻(xiàn)：
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2、張麗,羅汝瓊,王力,孫霞,劉雪琴.HBV感染產(chǎn)婦血清HBV-DNA載量和HBeAg表達(dá)狀況對母乳喂養(yǎng)安全性的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2020,30(03):414-418.
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4、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.乙型肝炎母嬰傳播預(yù)防臨床指南（2020版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2020,55（5）：291-299）
5、田瑞華,李星明,李高飛等.高病毒載量乙型肝炎病毒感染孕婦孕期服用抗病毒藥物后不同喂養(yǎng)方式對母嬰傳播的影響:一項前瞻性隊列研究.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2021,24(7):497-502.
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