根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號），我市從2017年7月1日起實施基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革，逐步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保，建立醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化制度，使城鄉(xiāng)參保人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益。
一、制度框架
我市基本醫(yī)療保險制度，實行市級統(tǒng)籌，分級管理?；踞t(yī)療保險由一檔、二檔構(gòu)成。一檔包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎(chǔ)上提高住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助和普通門診統(tǒng)籌等待遇，并設(shè)置個人賬戶。
二、覆蓋范圍
我市基本醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、籌資和保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。參保對象范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和人員。
逐步擴大參保范圍和個人免繳費參保人員范圍：
一、從2019年起，將持有我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員納入我市基本醫(yī)療保險一檔參保對象范圍。
二、符合政府全額資助參保的困難居民范圍包括：
1.最低生活保障對象（含最低生活保障家庭兒童）；
2.重度殘疾人（含重度殘疾兒童）；
3.低收入家庭成員，低收入家庭是指各市（區(qū)）民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭；
4.孤兒（指民政部門認(rèn)定的享受孤兒基本生活費的人員）；
5.特困供養(yǎng)人員；
6.建檔立卡的貧困人員；
7.困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā)〔2008〕10號文規(guī)定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟且享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象）；
8.精神和智力殘疾人。
三、繳費標(biāo)準(zhǔn)
2017年仍按原職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，從2018年起建立繳費與經(jīng)濟水平掛鉤的籌資機制，用人單位、職工和城鄉(xiāng)居民分別以我市上上年度在崗職工月平均工資和上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，分兩個檔次計算繳費。
具體繳費標(biāo)準(zhǔn)如下：
注：1.用人單位以應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數(shù)，職工以本人工資為繳費基數(shù)。參保職工本人工資超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。
2. 一檔、二檔的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助標(biāo)準(zhǔn)、最低繳費基數(shù)等按實際具體公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人分層享受基本醫(yī)療保險待遇。2019年1月1日起，一檔住院統(tǒng)籌待遇三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基金支付比例有原來的55%提高至65%，最高支付限額有原來的20萬元提高至30萬元。大病保險待遇、個人賬戶待遇不變；一檔、二檔職工身份參保人年度最高支付限額不變。
從2019年1月1日起，統(tǒng)一按以下標(biāo)準(zhǔn)享受一檔、二檔待遇：
注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，基金賠付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，基金賠付比例提高20個百分點。上述人員不設(shè)最高賠付限額。
2.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3.職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。
4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。
5.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
6.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人支付。
7.二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。
8.參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
9.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)出入院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個周期計算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個周期不計算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
擴大市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診備案范圍
從2019年起，在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險的參保人，戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的，如需在市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險五市（區(qū)）參保人長期居?。ㄅ神v）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社?？◤?fù)印件、戶口簿復(fù)印件（戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長期居?。?，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。即按規(guī)定辦理備案后，此類情形不降低報銷比例。
擴大異地就醫(yī)備案范圍
從2019年起，在市外長期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》，并提供本人身份證復(fù)印件、社保卡、戶口簿復(fù)印件或有效的居住地長期居住佐證材料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行；其在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
注：1.二檔待遇是在享受一檔待遇后，剩余范圍內(nèi)醫(yī)療費用由基金按規(guī)定支付。
2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當(dāng)月累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
注：1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)；同時參加一檔和二檔的職工身份參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可再選定一家非基層定點醫(yī)療機構(gòu)。
2.二檔參保人當(dāng)月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
五、個人賬戶劃入辦法調(diào)整
注：1.首次參加我市職工醫(yī)?；蚨n是指在該時間段前從未參加過我市職工醫(yī)保或二檔的。2018年1月1日后含1月1日。
2.表中在職年齡段劃入金額為2016年12月個人賬戶對應(yīng)最低繳費基數(shù)（2408元）的最低劃入金額。退休人員仍按原職工醫(yī)保辦法劃賬，表中按2017年最低繳費基數(shù)（2906元）計算退休人員的劃入金額。
3.與上述劃賬金額對應(yīng)的實際繳費基數(shù)比較，參保人個人實際繳費基數(shù)有提高的，仍按上述劃賬金額標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶；有降低的，按降低后實際繳費基數(shù)和2016年12月職工醫(yī)保對應(yīng)年齡段實際劃賬標(biāo)準(zhǔn)重新計算的劃賬金額劃入個人賬戶。當(dāng)參保人個人繳費部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實際繳費金額高于劃賬金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人賬戶。
退休人員醫(yī)保個人賬戶待遇變化說明
2018年1月1日前以職工身份參加我市基本醫(yī)療保險一檔、二檔，并享受個人賬戶待遇的參保人，退休后可按規(guī)定享受個人賬戶待遇，劃入比例按最低繳費基數(shù)的3.5%，逐月劃入。換句話說，退休人員的醫(yī)保個人賬戶待遇與基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)密切相關(guān)，它是根據(jù)基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)的3.5%計算劃入。因此，退休人員2019年1月至3月的醫(yī)保個人賬戶劃入金額分別為116.34元（3324元×3.5%），144.62元（4132元×3.5%），122.67元（3505元×3.5%）。《通知》執(zhí)行期間退休人員醫(yī)保個人賬戶待遇仍按122.67元劃入。
為保持企業(yè)社會保險繳費成本總體穩(wěn)定，推動全市經(jīng)濟平穩(wěn)健康發(fā)展，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，我市出臺《關(guān)于調(diào)整2019年度基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（江醫(yī)保發(fā)[2019]1號，以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ芬?guī)定，2019年2月1日至12月31日期間，我市職工身份參加基本醫(yī)療保險一檔、二檔最低繳費基數(shù)由原來的 4132 元（我市 2017 年度在崗職工月平均工資 5509 元×75%）降低至3505元（我市2017年度在崗職工月平均工資5509元×63.63%），最高繳費基數(shù)為12396 元（原最低繳費基數(shù) 4132元×300%）不變。
六、其他須知
（一）基本醫(yī)療保險社保年度為每年的1月1日至12月31日。職工身份參保人由用人單位和職工個人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)逐月申報繳費；城鄉(xiāng)居民身份參保人每年12月31日前，由銀行代扣代繳賬戶一次性代扣代繳下一年度全年的基本醫(yī)療保險費。
（二）最低累計繳費年限。2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)保或二檔的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加二檔的參保人，最低累計繳費年限為25年。
（三）本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。
來源：江門市醫(yī)療保障局
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