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珠海市社會基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第二章 參保及繳費
第三章 基金管理
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第五章 協(xié)議機構(gòu)及就醫(yī)管理
第六章 關(guān)系銜接及享受退休待遇條件
第七章 監(jiān)督及法律責(zé)任
第八章 附則
第一章 總則
第一條【立法目的】 為建立健全本市社會基本醫(yī)療保險制度，維護參保人的基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)﹝1998﹞44號）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)﹝2007﹞20號）等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】 本辦法適用范圍如下：
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)（含橫琴新區(qū)）的國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工。
（二）達到法定退休年齡，符合在我市享受醫(yī)療保險退休待遇條件的退休人員（以下統(tǒng)稱退休人員）。
（三）本市戶籍無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
（四）本市戶籍18周歲以下的未成年人或在本市就讀的學(xué)生。（以下統(tǒng)稱學(xué)生和未成年人）。
（五）本市戶籍除學(xué)生和未成年人、以及職工基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療覆蓋范圍以外的其他居民，具體包括本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）。
第三條【制度框架】本市社會基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。
社會基本醫(yī)療保險分為職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，并根據(jù)籌資及待遇水平，職工基本醫(yī)療保險設(shè)立兩個檔次，居民基本醫(yī)療保險設(shè)立三個檔次。
第四條【基本醫(yī)保原則】 本市社會基本醫(yī)療保險制度遵循全覆蓋、保基本、可持續(xù)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條【政府職責(zé)】市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將社會基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對社會基本醫(yī)療保險事業(yè)給予經(jīng)費保障，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點，建設(shè)社會基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
各區(qū)人民政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個人按本辦法規(guī)定參加社會基本醫(yī)療保險，按規(guī)定將由財政補貼的醫(yī)療保險費列入財政預(yù)算。
第六條【部門職責(zé)】 市人力資源和社會保障行政部門主管本市社會基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督和管理。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)社會基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險待遇支付等工作；負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險費用征收；對醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)進行協(xié)議管理。
市地稅部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費用征收工作。
市財政部門負(fù)責(zé)社會基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理工作。
市發(fā)改、教育、公安、民政、衛(wèi)計、審計、食藥監(jiān)部門、市殘聯(lián)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)做好社會基本醫(yī)療保險工作。
第二章 參保及繳費
第七條【參保人】 參加社會基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱為參保人。
第八條【參?！柯毠?yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。職工基本醫(yī)療保險設(shè)立職工一檔和二檔，用人單位為其職工參加職工一檔，其中非本市戶籍職工可選擇參加職工二檔。
靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工一檔或二檔。
居民基本醫(yī)療保險設(shè)立居民一檔、二檔和三檔。
城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參加居民一檔，其中經(jīng)濟困難的農(nóng)民和被征地農(nóng)民，以家庭為單位可選擇參加居民二檔。一個繳費年度內(nèi)，除就業(yè)的情形，其繳費檔次不得變更。
學(xué)生和未成年人參加居民三檔。
第九條【參保職工繳費】 參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工按以下規(guī)定按月繳費：
（一）職工一檔：以職工本人月工資的8%繳費，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%。
（二）職工二檔：由用人單位以職工本人月工資的2%繳費，個人不繳費。
職工本人月工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
第十條【居民醫(yī)?；I資】 居民基本醫(yī)療保險費按年度籌集，由參保人個人繳費和政府財政補貼共同組成。繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參保時距社保年度末不足一年的，按年度費用籌集。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）居民一檔：以統(tǒng)計部門公布的本市上年度居民人均可支配收入的2.2%籌資（含門診統(tǒng)籌籌資，下同）。（以2014年公布的數(shù)據(jù)計算：33235*2.2%=731元）
（二）居民二檔：以統(tǒng)計部門公布的本市上年度居民人均可支配收入的1.8%籌資。（33235*1.8%=598元）
（三）居民三檔：以統(tǒng)計部門公布的本市上年度居民人均可支配收入的1.6%籌資。（33235*1.6%=532元）
居民基本醫(yī)療保險的個人繳費和財政補貼具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)、國家和省相關(guān)規(guī)定及本市統(tǒng)籌基金收支情況每年向社會公布，其中財政補貼按略高于國家、省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)確定。
第十一條【靈活就業(yè)人員參?！快`活就業(yè)人員參加職工一檔或二檔的，由本人按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報繳費基數(shù)，分別按繳費基數(shù)的8%和2%按月繳費，費用由個人承擔(dān)。
第十二條【財政補貼分擔(dān)】城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人按規(guī)定參加居民一檔、二檔、三檔的財政補貼，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。
其中，大學(xué)生參保補貼按所在院校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，分別由中央、省和本市財政安排。屬本市財政安排的，按學(xué)校所在地由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。非本市財政安排的，其財政補貼標(biāo)準(zhǔn)低于本市標(biāo)準(zhǔn)時，差額部分由市本級財政承擔(dān)。
第十三條【困難群體參保補助】 本市戶籍享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人等困難群體，政府全額資助其參加居民一檔或三檔，個人繳費部分由財政在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。
第十四條【參保繳費手續(xù)】 職工由用人單位向地稅部門申報參保繳費。
城鄉(xiāng)居民由本人向轄區(qū)內(nèi)居（村）委會申報參保繳費。
在本市就讀的學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報參保繳費。其余未成年人由本人或其監(jiān)護人向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)（街）人力資源社會保障事務(wù)所、居（村）委會申報參保繳費。
靈活就業(yè)人員由本人向市地稅部門申報參保繳費。
第十五條【職工醫(yī)保繳費規(guī)定】 參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位及個人應(yīng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
職工基本醫(yī)療保險參保人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇，中斷繳費超過3個月的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于中斷繳費的第4個月對其作停保處理。
第十六條【居民醫(yī)保繳費規(guī)定】 居民基本醫(yī)療保險費由參保人在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行開設(shè)居民基本醫(yī)療保險繳費賬戶，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在其繳費賬戶直接扣取。參保人未辦理停保手續(xù)的，視為自動續(xù)保，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣取。
居民基本醫(yī)療保險參保人應(yīng)于每年6月30日前確保其繳費賬戶余額充足，因參保人原因?qū)е率猩鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)在下一個繳費年度開始后無法扣取居民基本醫(yī)療保險費的，從當(dāng)年7月1日開始暫停醫(yī)療保險待遇，超過3個月仍無法扣取居民基本醫(yī)療保險費的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于當(dāng)年10月1日起對其作停保處理。
第十七條【補繳規(guī)定】 用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額為職工繳納基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)按規(guī)定補繳及繳納滯納金。
（一）用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時為職工繳納職工基本醫(yī)療保險費的，按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資及繳費比例補繳職工基本醫(yī)療保險費。
（二）用人單位未按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資足額申報繳納職工基本醫(yī)療保險費的，按差額部分及繳費比例補繳職工基本醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，其未辦理社會保險登記或未按時足額為職工繳納基本醫(yī)療保險費的，基本醫(yī)療保險費不予補繳；居民基本醫(yī)療保險費不予補繳。
第十八條【停?！?nbsp; 參加居民基本醫(yī)療保險的個人，戶籍遷出本市、亡故或市外戶籍學(xué)生不在本市就讀等原因失去在本市參保條件的，應(yīng)及時辦理停保手續(xù)。
第三章 基金管理
第十九條【基金管理原則】 本市社會基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則管理。
第二十條【基金來源】 社會基本醫(yī)療保險基金來源為：
（一）基本醫(yī)療保險費；
（二）財政補貼；
（三）滯納金；
（四）利息；
（五）其他收入。
第二十一條【基金建賬及核算】 社會基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分為職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金，根據(jù)國家、省有關(guān)社會保險財務(wù)規(guī)定建賬和核算，納入財政專戶管理。
第二十二條【基金構(gòu)成】 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。居民基本醫(yī)療保險基金全部為統(tǒng)籌基金。
第二十三條【個人賬戶】 社會基本醫(yī)療保險基金為職工一檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理。職工二檔、居民一檔、二檔、三檔參保人不建立個人賬戶。醫(yī)療保險個人賬戶按以下規(guī)定劃入：
（一）參保人個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。
（二）用人單位為職工繳納醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶。
醫(yī)療保險個人賬戶具體劃撥及管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第二十四條【統(tǒng)籌基金】 職工一檔繳費中除劃入個人賬戶以外的部分及職工二檔繳費全部劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。居民一檔、二檔、三檔所籌資金全部進入居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合稱為社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第二十五條【預(yù)算管理】 社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行收支預(yù)算管理。基金當(dāng)期收不抵支時，采取動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十六條【享受時間】 參保人自參保繳費的次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。
其中在我市就讀的大學(xué)生，于每年的7月1日至12月31日期間由所在學(xué)校統(tǒng)一參保的，自當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受基本醫(yī)療保險待遇。
退休人員自核準(zhǔn)享受醫(yī)療保險退休待遇當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十七條【支付范圍】 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用應(yīng)符合國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)。符合以上規(guī)定的醫(yī)療費用（個人需先自費一定比例的部分除外）稱為核準(zhǔn)醫(yī)療費用。
第二十八條【住院待遇】 參保人患病住院治療，其所發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付時設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：
1.一級醫(yī)院300元。
2.二級醫(yī)院500元。
3.三級醫(yī)院1000元。
其中，參保人在同一醫(yī)院連續(xù)住院的，每3個月支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（特別規(guī)定的疾病除外）。
（二）最高支付限額。參保人住院每社保年度最高支付限額根據(jù)其連續(xù)參保繳費的時間確定，具體為：
1.職工基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人
（1）連續(xù)參保繳費時間在6個月以內(nèi)（含6個月）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額（含個人自付部分，下同）為2萬元；
（2）連續(xù)參保繳費時間在6個月至1年（含1年）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為5萬元；
（3）連續(xù)參保繳費時間在1年以上的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為30萬元。
2.居民基本醫(yī)療保險一檔、三檔參保人
（1）連續(xù)參保繳費時間在6個月以內(nèi)（含6個月）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為1萬元；
（2）連續(xù)參保繳費時間在6個月至1年（含1年）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為3萬元；
（3）連續(xù)參保繳費時間在1年以上的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為20萬元。
3.居民基本醫(yī)療保險二檔參保人
（1）連續(xù)參保繳費時間在6個月以內(nèi)（含6個月）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為1萬元；
（2）連續(xù)參保繳費時間在6個月至1年（含1年）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為3萬元；
（3）連續(xù)參保繳費時間在1年以上的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為10萬元。
連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費之日至其醫(yī)療費用發(fā)生之日，其實際繳費的月數(shù)。
（三）支付比例。參保人社保年度內(nèi)發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：
1.職工基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人，在職人員支付92%，退休人員支付94%；
2.居民基本醫(yī)療保險一檔參保人，在一級、二級醫(yī)院就醫(yī)的支付90%，在三級醫(yī)院就醫(yī)的支付70%；
3.居民基本醫(yī)療保險二檔參保人，在一級、二級醫(yī)院就醫(yī)的支付80%，在三級醫(yī)院就醫(yī)的支付50%；
4.居民基本醫(yī)療保險三檔參保人，在一級、二級醫(yī)院就醫(yī)的支付92%，在三級醫(yī)院就醫(yī)的支付90%。
其中，單價在2000元以上的一次性材料費由參保人個人先自費10%，剩余部分納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用按相應(yīng)的比例支付。
第二十九條【門診待遇】參保人患病在門診就醫(yī)，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，通過門診特定病種制度、門診統(tǒng)籌制度及部分門診專項制度的方式，由社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十條【生育醫(yī)療費用】本市社會基本醫(yī)療保險參保人中，未參加本市職工生育保險的，其連續(xù)參保繳費1年后發(fā)生符合計劃生育政策生育費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每次住院分娩1000元標(biāo)準(zhǔn)支付；連續(xù)參保繳費未滿1年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每次住院分娩300元標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十一條【補繳待遇處理】 用人單位按規(guī)定為在職職工補繳基本醫(yī)療保險費的，社會基本醫(yī)療保險基金按以下規(guī)定支付待遇：
（一）補繳費用中應(yīng)劃入醫(yī)療保險個人賬戶的部分，在補繳費用到賬后次月一次性劃撥。
（二）補繳后核定新發(fā)生的醫(yī)療費用支付限額時，補繳時間段予以接續(xù)。同時，補繳時間段納入職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限的累計。
（三）補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：
1．用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記的，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
2．用人單位按規(guī)定為職工辦理社會保險登記，但未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費、3個月內(nèi)（含3個月）辦理補繳的，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；超3個月未辦理補繳的，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條【申請時限】 參保人的醫(yī)療費用發(fā)生之日（其中住院自出院之日、門診醫(yī)療費用自費用發(fā)生之日，下同）起，2年內(nèi)未提出待遇申請的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十三條【基金不支付范圍】 下列醫(yī)療費用不納入社會基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)從生育保險基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄎ澹┰诰惩饩歪t(yī)的；
（六）國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
第五章 協(xié)議機構(gòu)及就醫(yī)管理
第三十四條【協(xié)議機構(gòu)管理】 本市社會基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)（含中山、江門、陽江等地部分市外醫(yī)院，以下簡稱市內(nèi)協(xié)議機構(gòu)）簽訂協(xié)議，按照協(xié)議進行管理。醫(yī)療保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十五條【市內(nèi)就醫(yī)管理】 參保人在市內(nèi)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。
參保人在市內(nèi)非協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，急診搶救的除外。
參保人市外就醫(yī)的，急診搶救醫(yī)療費用參照市內(nèi)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定予以支付；非急診搶救情形發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。其中，因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)，中山、江門、陽江等地部分市外醫(yī)院除外；參保人因工作需要被派往異地工作，或退休異地定居的，可申請辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)。
參保人就醫(yī)管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十六條【費用結(jié)算】 參保人在市內(nèi)協(xié)議機構(gòu)發(fā)生屬社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)按照“以總額付費為主體，輔以按病種付費、按定額付費、按人頭付費、按項目付費等方式在內(nèi)的復(fù)合式結(jié)算方式”結(jié)算。
醫(yī)療保險協(xié)議機構(gòu)的結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第六章 關(guān)系銜接及享受退休待遇條件
第三十七條【關(guān)系銜接】 參保人在社會基本醫(yī)療保險各檔次轉(zhuǎn)換的，其醫(yī)療保險待遇可按規(guī)定銜接。市外基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接接續(xù)應(yīng)按國家及省相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十九條【繳費年限】 職工一檔參保人達到法定退休年齡時累計繳費年限達到20年，在本市實際繳費年限達到10年，職工二檔參保人達到法定退休年齡時累計繳費年限達到25年，在本市實際繳費年限達到12.5年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。
具體享受醫(yī)療保險退休待遇管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第四十條【重復(fù)參保】 參保人不得重復(fù)參加社會基本醫(yī)療保險和重復(fù)享受待遇。
第七章 監(jiān)督及法律責(zé)任
第四十一條【財務(wù)公開】 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全社會基本醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將社會基本醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
第四十二條【基金監(jiān)督】市社會保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)及市社會保險監(jiān)督委員會按照各自職責(zé)，對社會基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
第四十三條【信用管理】 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第四十四條【法律責(zé)任】 社會基本醫(yī)療保險其他法律責(zé)任按《中華人民共和國社會保險法》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八章 附則
第四十五條【名詞解釋】本辦法所稱的學(xué)生，是指以下三類人員：
（一）各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生。
（二）經(jīng)教育、人社、衛(wèi)生等主管部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、中等職業(yè)教育機構(gòu)及幼兒園的在冊學(xué)生及兒童。
（三）中央、省駐本市國家機關(guān)、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園的在冊兒童。
本辦法所稱的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。
第四十六條【調(diào)整權(quán)限】 根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況，需對繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做調(diào)整的，由市人力資源和社會保障行政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十七條【特定人群】離休干部、建國前參加工作的老工人、一至六級殘疾軍人和人民警察、高層次人才等人群納入基本醫(yī)療保險管理后，其醫(yī)療保障辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第四十八條【特殊非從業(yè)人員參?！?nbsp; 特殊非從業(yè)人員的參保及待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）新生兒。父母任一方為本市戶籍的新生兒，可在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參加居民三檔。新生兒出生后1年內(nèi)，應(yīng)憑新生兒本市戶籍及出生證明辦理醫(yī)療保險資料變更。資料變更前因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用待資料變更后按規(guī)定予以報銷。未辦理參保資料變更的，其資料變更前所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷；出生后戶籍為非本市的予以停保。
（二）市外戶籍失業(yè)人員。市外戶籍人員在我市參加職工一檔或二檔累計繳費1年以上，與我市用人單位解除、終止勞動關(guān)系或在我市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金結(jié)束后3個月內(nèi)（以下統(tǒng)稱市外戶籍失業(yè)人員），可持我市公安機關(guān)出具的居住證明，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請參加居民一檔。重新就業(yè)或不在我市居住的應(yīng)及時辦理停保手續(xù)。
市外戶籍失業(yè)人員參加居民一檔的，其基本醫(yī)療保險費（含財政補貼部分）由個人繳納，參保后按規(guī)定享受我市社會基本醫(yī)療保險待遇。
（三）失業(yè)人員。在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，按規(guī)定參加職工一檔，按本市上年度在崗職工月平均工資的8%按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。
（四）工傷人員。在本市領(lǐng)取一至四級傷殘津貼的工傷人員，按規(guī)定參加職工一檔，按本人領(lǐng)取的傷殘津貼的8%按月繳費，其中工傷保險基金承擔(dān)6%，工傷人員本人承擔(dān)2%。
第四十九條【新舊制度銜接】原本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保年限視同為職工一檔的參保年限。
原本市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險的參保年限視同為職工二檔的參保年限。
原本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按一般參保人繳費的參保年限視同為居民一檔的參保年限。
原本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按特殊人群繳費的參保年限視同為居民二檔的參保年限。
原本市未成年人醫(yī)療保險的參保年限視同為居民三檔的參保年限。
第五十條本辦法自2016年 月 日起施行。下列文件同時廢止：
1.《珠海市人民政府轉(zhuǎn)發(fā)廣東省人民政府關(guān)于珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定的批復(fù)的通知》（珠府〔1997〕61號）
2.《珠海市人民政府關(guān)于發(fā)布珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定補充規(guī)定的通知》（珠府〔1997〕70號）
3.《關(guān)于《珠海市職工醫(yī)療保險費用支付范圍管理辦法》等七個文件的復(fù)函》（珠府辦〔1997〕247號）
4.《珠海市人民政府批轉(zhuǎn)市社會保險局關(guān)于調(diào)整、補充珠海市職工醫(yī)療保險制度請示的通知》（珠府〔1999〕55號）
5.《珠海市人民政府關(guān)于頒發(fā)珠海市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（珠府〔2001〕64號）
6.《印發(fā)關(guān)于職工基本醫(yī)療保險幾個問題的處理意見的通知》（珠府辦〔2001〕99號）
7.《關(guān)于調(diào)整住院醫(yī)療費用支付辦法的通知》（珠社?！?999〕28號）
8.《關(guān)于印發(fā)珠海市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險暫行辦法有關(guān)問題的說明的通知》（珠勞社〔2001〕21號 ）
9.《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險幾個問題的處理意見》有關(guān)問題的說明（珠勞社醫(yī)〔2001〕69號）
10.《關(guān)于恢復(fù)執(zhí)行珠府辦〔2001〕99號文部分內(nèi)容的通知》（珠社?！?003〕67號）
11.《關(guān)于延續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的被保險人參加醫(yī)療保險問題的通知》（珠勞社函〔2006〕106號）
12.《關(guān)于退休人員醫(yī)療保險有關(guān)問題的批復(fù)》（珠勞社函〔2006〕159號）
13.《關(guān)于外來勞務(wù)人員退休后享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知》（珠勞社函〔2006〕168號）
14.《關(guān)于基本醫(yī)療保險若干問題的通知》（珠勞社函〔2008〕66號）
15.《關(guān)于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險住院費用支付限額及擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出范圍的通知》（珠勞社函〔2008〕166號）
16.《關(guān)于我市基本醫(yī)療保險管理及待遇支付若干問題的通知》（珠勞社函〔2008〕195號）
17.《關(guān)于調(diào)整我市醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》（珠人社函〔2009〕1號）
18.《關(guān)于進一步擴大醫(yī)保個人賬戶支出范圍的通知》（珠人社〔2009〕9號）
19.《關(guān)于提高職工醫(yī)療保險和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險住院費用支付限額的通知》（珠勞社函〔2009〕147號）
20.《關(guān)于調(diào)整我市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種有關(guān)政策的通知》（珠勞社函〔2009〕149號）
21.（關(guān)于調(diào)整我市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的批復(fù)》（珠人社函〔2010〕38號）
22.《關(guān)于門診病種用藥嚴(yán)格執(zhí)行處方配售的通知》（珠人社〔2010〕159號）
23.《關(guān)于社會基本醫(yī)療保險關(guān)系銜接有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2011〕58號）
24.《關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險門診中額費用病種藥品目錄（2011.9月修訂）的通知》（珠人社〔2011〕243號）
25.《關(guān)于醫(yī)療保險待遇及管理若干問題的通知》（珠人社〔2013〕272號）
26.《關(guān)于印發(fā)珠海市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（珠府〔2006〕93號）
27.《關(guān)于印發(fā)珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（珠府〔2007〕138號）
28.《關(guān)于調(diào)整未成年人醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（珠勞社〔2009〕73號）
29.《關(guān)于在珠海就讀的大學(xué)生參加社會基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2009〕24號）
30.《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇的通知》（珠人社〔2010〕262號）
31.《關(guān)于大學(xué)生參加社會基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2011〕139號）
32.《關(guān)于新生兒參加醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2012〕131號）
33.《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2012〕151號）
34.《關(guān)于大學(xué)生參加社會基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2012〕163號）
35.《關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法的通知》（珠人社〔2011〕145號）
36.《關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知》（珠人社〔2011〕164號）
37.《關(guān)于進一步明確定點零售藥店經(jīng)營范圍的通知》（珠人社函〔2011〕329號）
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