柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征心法
作者/賈春華
關(guān)鍵詞 腸激惹綜合征 柴胡桂枝干姜湯 合方
以柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征，得意于筆者導(dǎo)師劉渡舟教授的啟示，先師以神來之筆論證柴胡桂枝干姜湯的審證關(guān)鍵在于“下利”。近10年來筆者致力于柴胡了桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察，或單以本方取效，或以本方與它方相合而收功者難以百計，故撰此文，以期光大本方。
1柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見：其一，見于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”兩處所論，本方俱無治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對本方是否仲景所撰發(fā)出質(zhì)疑，若清代醫(yī)家舒弛遠(yuǎn)、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認(rèn)識到本方證的病機有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開山吉益東洞先生于《類聚方》中率先認(rèn)識到本方所治“當(dāng)有胸脅有動證”，《方機》本方條下亦注“胸腹有動者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動”列為本方主治癥之一?！案怪杏袆印笔侨毡緷h醫(yī)的常用術(shù)語，與中醫(yī)學(xué)的“動悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說認(rèn)識到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據(jù)，至尾臺榕堂先生《類聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標(biāo)出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
2柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機為何，諸家認(rèn)識頗不一致，紛爭的焦點在于“津液耗傷”和“水飲內(nèi)?！敝g展開，若汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》稱“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補正·太陽篇》調(diào)“水飲內(nèi)動，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利，水結(jié)則津不升，故渴，此為五苓散證見一意也”，從“水飲內(nèi)蓄”發(fā)微對此筆者更傾向于唐氏，何則？津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜，而水飲內(nèi)停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內(nèi)蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結(jié)滯是治療總則，方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽化氣，栝樓根生津止渴，鍛牡蠣散結(jié)以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯雜之病機。
3柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長久，病機復(fù)雜者，則須與其它方劑相合而取效。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，合方之時必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點。主癥不明顯者，宜綜合所見諸癥分析，以斷病機所在。列表1于下以省篇幅。
表1柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點
相合方劑 功效 腹瀉特征及主要兼癥 病機
左金丸 清肝瀉火降逆止嘔 嘔吐吞酸 脅肋脹痛 肝郁化火 肝火犯胃
二妙散 清熱燥濕 大便粘膩 小便短赤 濕熱下注或帶下黃稠
薏苡附子敗醬散 溫陽祛濕解毒 大便粘膩 腹痛濕熱內(nèi)蘊 陽氣溫化
痛瀉要方 疏肝健脾 瀉必腹痛 瀉后痛減 肝郁脾虛
參苓白術(shù)散 健脾益氣滲濕止瀉 下利 食谷不化 脾虛挾濕 四肢倦怠 脘腹痞悶
四神丸 補腎健脾止瀉 五更泄瀉 腰膝酸軟 脾腎虛寒 不思飲食
桃花湯 澀腸止瀉 久利不愈 甚則滑脫者 脾腎虛弱 固攝失司
金鈴子散 行氣止痛 腹痛較劇者 肝氣郁滯
以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點，亦舉其大要而矣。合方之時，務(wù)求病機相合，主癥兼癥相適。對相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。合方首數(shù)或取兩方相合者有之，取三四方相合者，亦非不可，惟以切中病機為要。
4典型病例
李某，男，38歲。職員。腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電了腸鏡檢查，無器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿，視其舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨為肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、干姜各10g，鍛牡蠣30g，桂枝、黃連、甘草各6g 7劑，水煎服。7日后，病人復(fù)診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪未復(fù)發(fā)。
作者簡介：賈春華，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。先后就讀于河北、安徽、北京等三所中醫(yī)學(xué)院，11年的求學(xué)經(jīng)歷，分獲學(xué)士、碩士、博士學(xué)位，在著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授、周夕林教授指導(dǎo)下研究張仲景醫(yī)學(xué)，從事臨床、科研、教學(xué)30余年；2004～2006年在黃啟福教授、王永炎院士、魯兆麟教授指導(dǎo)下進行博士后研究工作。首屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目遴選狀元；獲全國優(yōu)秀教師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才稱號；診治患者20萬人次。北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院出診專家。
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