摘要：同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT包括缺血性或非缺血性心肌病；充分抗
心力衰竭藥物治療后，NYHA分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；竇性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms。
“嚴(yán)重心力衰竭1年死亡率達(dá)到40%～50%，輕到中度心衰患者的死亡率是15%～25%。在心臟病患者中，一半最終死于心衰。心臟再同步化治療（CRT）針對(duì)心臟失同步的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上通過與心房同步的雙心室起搏治療重新同步心室激動(dòng)順序和優(yōu)化房室間期，從而逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善患者的心功能和預(yù)后?！蔽以盒膬?nèi)科孟慶智主任說道。
人們對(duì)CRT的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可歷經(jīng)了三個(gè)階段。早期臨床研究階段的標(biāo)志為1990年Hochleitner首次提出短AV間期的DDD起搏能改善心衰患者的臨床癥狀、提高LVEF和NYHA分級(jí)，預(yù)示起搏治療心衰時(shí)代的到來。
1994年，法國張建卿CazeauS等完成了全世界首例CRT。1998年，ACC/AHA起搏指南將藥物難治性心衰列入Ⅱb類適應(yīng)證。第二階段的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步佐證了CRT減輕癥狀、逆轉(zhuǎn)左室重塑、提高心功能、降低住院率以及改善生活質(zhì)量的強(qiáng)大和確切功效，其間的重要臨床試驗(yàn)包括InSyncClinical、PATH-CHF、MUSTIC和MIRACLE等。鑒于多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及器械和植入技術(shù)的進(jìn)步，2002年CRT已獨(dú)立于DDD起搏成為抗心衰治療的Ⅱa類適應(yīng)證。近年的meta分析、CARE-HF和COMPANION研究進(jìn)一步肯定了CRT降低心衰患者死亡率的優(yōu)勢(shì)。由此，2005年，ACC/AHA和ESC的心衰CRT治療指南均將CRT列為心衰合并心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應(yīng)證；2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE）結(jié)合我國的情況也提出了我國的CRT治療適應(yīng)證建議，并于2009年發(fā)布中國心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議。
適應(yīng)癥Ⅰ類:同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT；缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；竇性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms；
適應(yīng)癥Ⅱa類：慢性房顫患者，符合Ⅰ類適應(yīng)證其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）；
LVEF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHAⅢ級(jí)及以上（2006年為Ⅱb類）；
LVEF≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴患者，NYHAⅢ級(jí)及以上（2006年為Ⅱb類）；
充分藥物治療后NYHAⅡ級(jí)，LVEF≤35%，QRS波時(shí)限≥120ms；
適應(yīng)癥Ⅱb類：最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%，NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)的心衰患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長期心室起搏可考慮CRT（新增）；
適應(yīng)癥Ⅲ類：心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。
在逐步明確了CRT在部分心衰患者的臨床獲益后，為了使更多患者更大程度獲益，研究者又開始新的探索，包括開展起搏器依賴的器質(zhì)性心臟病、窄QRS波心衰、合并束支傳導(dǎo)阻滯、慢性房顫、輕/中度心功能不全患者的CRT適應(yīng)證以及篩選心臟同步性評(píng)價(jià)指標(biāo)等相關(guān)研究，將于近年公布結(jié)果的研究包括BLOCKHF、BIOPACE、OPSITE和MILOSSTUDY研究。
ICD后備支持目前國內(nèi)專家認(rèn)為：符合CRT適應(yīng)證的猝死高危人群，尤其心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不全患者，應(yīng)盡量植入帶除顫功能的CRT－D。相關(guān)臨床研究包括MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT、COMPANION、MIRACLEICD、CONTAKCD和MADIT-CRT。
伴右束支阻滯者目前尚無明確證據(jù)表明RBBB與心衰、猝死有關(guān)，但若伴RBBB患者具備CRT的其他適應(yīng)證，也不排除CRT治療。相關(guān)臨床研究有COMPANION、CONTAKCD及小規(guī)模meta分析，包括MIRACLE和CONTAKCD研究的meta分析。
房顫且符合I類適應(yīng)證其他條件者2008年公布的ACC/AHA/HRS器械治療指南強(qiáng)調(diào)，房顫者若滿足LVEF、心功能和QRS指標(biāo)仍考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群的應(yīng)用地位。需要注意的是，房室結(jié)消融可人為促使房顫患者形成起搏器依賴，因此大規(guī)模應(yīng)用還需設(shè)計(jì)嚴(yán)密的大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持。
右心室起搏依賴合并心功能不全者長期右心室起搏將導(dǎo)致心功能惡化，尤其心室起搏依賴者。對(duì)于起搏器植入前已存在心功能不全同時(shí)可能屬于心室起搏依賴患者，為避免右心室起搏所致的心功能惡化，建議選擇CRT。
QRS波＜120ms且符合I類適應(yīng)證其他條件者RethinQ研究顯示CRT治療未能使窄QRS波心衰患者獲益，因此窄QRS波心衰患者是否應(yīng)接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究證實(shí)，目前建議根據(jù)具體臨床情況完成個(gè)體化評(píng)價(jià)。
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心力衰竭
