摘要：人工心臟起搏應用于臨床已有42年，這項技術的發(fā)展，給成千上萬的心律失常患者帶來了新生，但也會產生一些并發(fā)癥，其中多數(shù)是輕微的，但也有極少數(shù)是致命的。
人工心臟起搏應用于臨床已有42年，這項技術的發(fā)展，給成千上萬的心律失常患者帶來了新生，但也會產生一些并發(fā)癥，其中多數(shù)是輕微的，但也有極少數(shù)是致命的，下面就起搏器安裝術的常見并發(fā)癥及處理作一綜述。
1.感染
感染是使用起搏器最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.4%～6%，常見感染有囊袋感染、電極感染、感染性心內膜炎及敗血癥。急性感染一般在術后2～4天發(fā)生，由于手術切口或手術過程污染引起的慢性感染可以發(fā)生于術后6年，多發(fā)生在1～33個月?？赡苡杀砥て咸亚蚓戎虏【?。預防感染需要遵循以下原則：
（1）嚴格無菌操作，術中止血徹底，手術創(chuàng)口不留異物；
（2）囊袋大小合適；
（3）縮短手術時間；
（4）術后常規(guī)應用抗生素；
（5）在專用導管室或經(jīng)消毒后的X光室安裝起搏器；
（6）手術器械應高溫消毒或氣體消毒；
（7）一旦確定創(chuàng)口感染，應清創(chuàng)縫合，于對側重新插管植入起搏器。
2.囊袋血腫
起搏器安裝術后囊袋血腫的發(fā)生率為1.4%～6.2%。常見原因：
（1）手術者術中操作粗糙，止血不徹底，血管結扎不牢固或絲線松脫，引起傷口出血或血腫；
（2）凝血機制障礙；
（3）久病體弱，消瘦，皮膚脂肪菲薄，組織松弛，吸收能力差；
（4）過大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，導致牽拉或摩擦肌纖維組織出血.處理：積血量較少者，首先用金黃散醋調外敷，輔以止血活血藥物及抗感染藥物。積血較多者，嚴格消毒下，抽出積血，局部加壓包扎12～24h，輔以止血祛瘀藥物及抗生素預防感染。有報道用立止血處理囊袋可預防血腫發(fā)生，有血小板減低家族史者同時予升血小板藥物治療。預防的方法是術后局部用小沙袋壓迫6h，并最好用繃帶包扎。
3.電極脫位
電極脫位是起搏器術后常見的并發(fā)癥，90%發(fā)生在安裝術后一周內，尤以24h內發(fā)生率最高，50天以后發(fā)生移位的很少，有個別病人則在手術后3～6個月發(fā)生，其發(fā)生率在2%～8%之間，近來由于電極結構的改進，其發(fā)生率已降至2%。電極移位的發(fā)生主要與操作者的技術熟練程度與經(jīng)驗有關，有經(jīng)驗的醫(yī)生可將此并發(fā)癥降到最低限度。如果發(fā)生電極移位，應按初次插入心內膜導管電極的方法準備手術器械及有關測試儀器，并應再消毒一條導管電極以備用，然后在X線透視下行電極復位，若為早期（約1周內），可從原切口處分開，容易找到入口的靜脈，故復位較易，后期復位時，因局部組織粘連，局部結構較模糊，應小心分離而尋找原靜脈入口處，此時從原切口處復位常較困難，應耐心操作。如無感染，可利用原有的導管電極，插入有困難時則用新的電極改道插入，必要時可改用螺旋形電極。術后臥床休息1～2天，避免劇烈咳嗽，過度呼吸等活動，避免電極移位，在電極頭定位后，輕拉時有被勾住的感覺，心室電極應放于心尖處，心房J性電極應放于心房上部11-1點鐘位置（心耳）。心電參數(shù)應符合要求，起搏及感知良好，電極頭要與心肌固定牢靠。
4.氣胸
氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見的并發(fā)癥之一，通常是由于穿刺時針頭刺的過深，亦即針頭與胸壁表面成角太大，誤入胸腔而引起，最早的表現(xiàn)是在穿刺時可吸出氣體，或病人有咳嗽。一旦懷疑有氣胸時，應立即拔除穿刺針，必要時攝直立位的X線片以確診。小量氣胸不需特殊處理，少數(shù)是嚴重的張力性氣胸，應積極處理。避免氣胸的辦法是在穿刺時務必使針頭在通過鎖骨和第一肋骨間隙后，在第一肋骨表面，幾乎接近水平方向進針，就可以避免刺入胸膜的圓頂部位或誤入第一肋間隙而刺破胸膜及肺臟。
5.誤入鎖骨下動脈
穿刺時不慎而誤入鎖骨下動脈，即可見鮮紅的、搏動性血液流出，只要拔除針頭并壓迫局部即可止血。但如同時撕裂胸膜，則血液大量流入胸腔，即可引起嚴重出血而致低血壓和低氧血癥。因此，如能按常規(guī)將指引鋼絲在透視下插到右房下或下腔靜脈，就可避免誤入主動脈。鎖骨下動脈在鎖骨下靜脈的右上方，刺入鎖骨下動脈，常是由于進針太長，刺的太深（針頭離皮膚表面）或更靠近外側進針而引起，故穿刺時應注意。
6.起搏綜合征
起搏綜合征是心室起搏后由于血流動力學及電生理學方面的異常而引起的一組臨床表現(xiàn)。可歸納為：
（1）低血壓；
（2）呼吸困難；
（3）血壓波動及脈壓波動；
（4）頸靜動脈大炮波；
（5）肺部羅音；
（6）水腫；
（7）起搏時出現(xiàn)返流雜音；
（8）心音及心臟雜音的變化；
（9）脈搏不規(guī)則；
（10）心律不齊；
（11）肝臟搏動。
對起搏綜合征的發(fā)生在植入起搏器前是難以預料的。由于起搏綜合征多發(fā)生在A-V傳導正常的病竇綜合征病例中，因此這組病人在心室起搏前應進行必要的電生理及血流動力學檢查。電生理學主要檢查心室起搏后有無逆行A-V傳導，同時測定肺毛嵌壓（或左房壓）及主動脈壓，若有逆行A-V傳導，且同時肺毛嵌壓上升>2.66kPa（20mmHg），動脈壓下降>2.66～3.99kpa（20～30mmHg），則應試行心房起搏，若心房起搏動脈壓及肺毛嵌壓正常，則應將心室起搏改為心房起搏或房室順序起搏。行心房起搏前應排除潛在的A-V傳導障礙的可能性。對無起搏器依賴性的病竇綜合征病人應選用起搏次數(shù)可程控的起搏器。將起搏次數(shù)程控在50～60次/min，以便盡量維持病人的自身心率而不依靠起搏心率，一旦起搏綜合征的診斷明確后，在條件允許的情況下，應將心室按需起搏改為心房起搏或雙腔起搏，以便保持房室正常順序及心房的排血作用。
7.起搏器心動過速
心動過速的發(fā)生與起搏器有關，分兩種類型。一種類型是心動過速，由起搏器誘發(fā)也需要起搏器的繼續(xù)參與才能維持，也稱為起搏器介入性心動過速。另一種是心動過速由起搏器誘發(fā)，但不需要起搏器維持，起搏器介入性心動過速發(fā)生于雙腔起搏器病人，其中有三種形式：
（1）心動過速多由室性或房性早搏誘發(fā)，病人有室房逆?zhèn)?，室早逆?zhèn)鞯腜波或房早被感知后觸發(fā)心室起搏，再逆?zhèn)髦列姆俊Ｐ姆扛兄笥钟|發(fā)心室起搏，如此循環(huán)不止，形成心動過速。
（2）心動過速由病人的自身房性快速心律失常如房顫，房撲，房速或心房過度感知如肌電感知觸發(fā)心室起搏所致。
（3）自主性起搏器心動過速，由于工程設計的改進，現(xiàn)在已經(jīng)不可能再發(fā)生。第二種類型的起搏器心動過速多由心房或心室感知不足所致，這樣心房或心室的起搏脈沖可能落入心房或心室的易損期，誘發(fā)房性或室性快速心律失常。起搏器心動過速輕者只引起病人不適，重者可能危及生命，不能忽視。近幾年來，由于多選用生理性起搏方式，這種并發(fā)癥已明顯減少，一旦發(fā)生，在脈沖器發(fā)生器埋植處放置磁鐵，使起搏器失去感知功能，成為D00型，同時抗心律失常藥物治療，程控起搏器功能。導管消融術是治療起搏器心動過速的一種切實有效方法。
8.導線損傷
包括導線折斷和絕緣破壞。導線折斷的常見部位在導線進入鎖骨下靜脈的地方，大多由于穿刺部位靠內側，鎖骨與第一肋骨間隙較小，并且靠近胸鎖韌帶和肋鎖韌帶，韌帶堅韌，運動時易磨損導線。導線完全折斷時起搏沒有輸出，在心電圖上看不見起搏信號。部分折斷時導線阻抗升高，起搏閾值升高，可出現(xiàn)起搏無效。導線絕緣破壞時，阻抗降低，出現(xiàn)起搏無效。胸部X線檢查有助于明確診斷。導線完全折斷時X線影像顯示折斷部位金屬導絲不連續(xù)，部分折斷時折斷部位金屬導絲變細。絕緣破壞時在X線上可見導線的絕緣層影像缺損。導線折斷或絕緣破壞都可以因漏電而引起局部肌肉跳動。無論是絕緣破壞還是斷裂都需要更換導線。
9.肌肉跳動
有的病人安置起搏器后可出現(xiàn)胸部、腰部或腹部肌肉跳動，這與起搏器脈沖刺激胸大肌或膈肌或膈神經(jīng)有關。胸部肌肉跳動首先要檢查有沒有將單極起搏器反置，使脈沖發(fā)生器陽極面直接接觸胸大肌，如果是這樣，需要打開囊袋把脈沖發(fā)生器重新放置使陽極面朝向皮下。如果沒有反置，可以降低輸出，大部分病人可以消除癥狀。膈神經(jīng)的刺激也可首先降低輸出電壓，如果仍然不能消除癥狀，而且影響病人正常生活則需要調整導線位置。為了預防術后發(fā)生肌肉跳動，在安置起搏器的手術中測定導線時應該將輸出升至5～10V觀察有無肌肉跳動，如果有則應重新放置導線。因導線斷裂或絕緣破壞所致的肌肉跳動需更換導線。
10.腹痛
起搏器病人術后發(fā)生腹痛，需首先排除腹部疾患和心絞痛。與起搏器安裝中有關的腹痛多為脹痛，少數(shù)也可表現(xiàn)為絞痛，沒有定位體征?？赡苁中g后臥床或迷走反射有關。一般可以自行緩解，也可用阿托品解痙。
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