【講課語音】
【講課PPT】
肩周炎的患者在治療后期各個方向的活動都能夠很快恢復(fù)，但是只有在肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、屈肘，以手指摸肩胛骨下角這個動作是比較難處理，往往是肩周炎治療的遺留問題。為了更好的理解怎樣處理這個遺留問題。首先我們將這一個動作進行有效的拆解。其實這一個動作里面包含了至少十個以上的的動作。它包括鎖骨的后縮、鎖骨的壓低，肩胛骨的后縮、肩胛骨的下回旋、盂肱關(guān)節(jié)的后伸、盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)的屈曲、前臂的旋前、腕關(guān)節(jié)的橈偏以及拇指的外展，這里面我們在臨床經(jīng)常注意到的是盂肱關(guān)節(jié)的后伸，盂肱關(guān)節(jié)的的內(nèi)旋與盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收，而其他動作往往是我們忽略的。
其中鎖骨后縮和鎖骨的壓低在臨床導(dǎo)致臨床癥狀的幾率比較小，這里面我們不做詳細講解。首先我們介紹一下肩胛骨的后縮，就是在我們將肩關(guān)節(jié)后伸的時候。肩胛骨會產(chǎn)生一個后縮動作，也就是肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣兒向脊柱靠攏，這一個動作其實它包括了整個肩關(guān)節(jié)，也就是盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖四個關(guān)節(jié)的一個聯(lián)合動作。發(fā)生這一個動作的主動主要肌肉有斜方肌、肩胛提肌和菱形肌。他拉著肩胛骨向脊柱靠攏，同時與之拮抗的肌肉是胸小肌和前鋸肌。而支配這些肌肉的神經(jīng)有：支配斜方肌的副神經(jīng)、支配肩胛提肌和菱形肌的肩胛背神經(jīng)、胸小肌的胸前神經(jīng)、前鋸肌的胸長神經(jīng)，這些肌肉的主動肌無力或者抗肌的短縮均可引起肩胛骨后縮受限。支配這些肌肉的神經(jīng)如果出了問題就會出現(xiàn)主動肌的無力或者是拮抗劑的過于緊張，所以我們在評估他的時候，如果在做肩關(guān)節(jié)后伸這個動作的時候，如果我們發(fā)現(xiàn)肩胛骨向脊柱靠攏的幅度較小或者達不到正常的范圍，我們需要處理的往往不是盂肱關(guān)節(jié)而是肩胛骨的后縮。
肩胛骨下回旋在我們做背伸之后將盂肱關(guān)節(jié)做內(nèi)收動作時肩胛骨隨之產(chǎn)生下回旋動作。這個下回旋動作也涉及到肩部的四個關(guān)節(jié)，包括盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)。完成這一動作的主動肌肉是:肩胛提肌、菱形肌、胸小肌。與之拮抗的肌肉有斜方肌和前鋸肌。支配這些肌肉的神經(jīng)有肩胛背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、副神經(jīng)和胸長神經(jīng)。肩胛骨下回旋，當我們將肩關(guān)節(jié)后伸，然后做內(nèi)收動作的時候，肩胛骨會隨之發(fā)生下回旋，這個下回旋動作也會同時產(chǎn)生盂肱關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動。運動的主動肌肉有：肩胛提肌、菱形肌和胸小肌。與之拮抗的的是斜方肌和前鋸肌，支配這些肌肉的神經(jīng)有：肩胛背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、副神經(jīng)和胸長神經(jīng)。當我們做這個動作的時候，如果你看到肩胛骨向下回錢的角度不夠。首先要考得考慮到這些是肌肉和神經(jīng)的問題。
盂肱關(guān)節(jié)的后伸，其實這也是一個四關(guān)節(jié)聯(lián)動，他的主動運動的肌肉有：肱三頭肌、三角肌的后束、大圓肌、背闊肌胸大肌的胸部。與之拮抗的肌肉是：肱二頭肌、三角肌前束、喙肱肌和胸大肌的鎖骨部。支配這些肌肉的神經(jīng)有: 肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)和胸前神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)其實大家一看就能夠明白，在臨床上其實應(yīng)用的時候也相對比較簡單，但我們發(fā)現(xiàn)后伸角度不夠的時候，我們都是把動作拆解起來進行評價的，后伸角度不夠的時候就考慮一下他的主動肌是否力量不足? 對于力量不足的主動肌我們要首先給與力量的強化，就是加強運動對抗來提高它的力量，然后看一下它的活動范圍是否達到，如果達到，我們就能推測是主動肌不行，這樣的話我們就可以針對性地進行訓(xùn)練。還有的時候是因為神經(jīng)失支配，而產(chǎn)生的主動肌力量不足，這個時候我們需要處理的并不是肌肉本身，而是支配他的神經(jīng)。
如果是拮抗肌有問題，后伸角度達不到的時候，在做后生動作的時候，我們可以用手去觸診，如果相應(yīng)的解抗劑非常緊張，那么說明這個拮抗肌是不能夠有充足的延伸度的，他延伸不足的時候我們可以先對其進行針對性松解，就是松解它的起止點或者肌腹。當松解完之后再做動作仍然達不到我們所需要的角度的時候，這個時候我們還要考慮他的神經(jīng)支配的問題，找到他支配他的神經(jīng)，在哪里受到了卡壓或者刺激，予手法或者針法以及其他方法解除，這樣的話我們再做一個評價，如果達到了角度講就告訴我們這個問題的根源是在神經(jīng)而不是在肌肉本身。
內(nèi)旋主要運動的是盂肱關(guān)節(jié)本身，內(nèi)旋的主動肌有：胸大肌、三角肌前束、肩胛下肌、大圓肌和背闊肌。與之拮抗的肌肉有三角肌后束、岡下肌和小圓肌。支配的神經(jīng)有：胸前神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)。處理方法的前面我已經(jīng)說過了，這里我只提一個問題就是三角肌的問題，大家能看到，三角肌即是主動肌又是拮抗肌，它的前束和后束是相互拮抗的。在臨床上我們常見到有一類患者，當你讓他做肩關(guān)節(jié)的后伸、內(nèi)收和屈肘摸肩胛骨下角的動作的時候會出現(xiàn)，它就像小偷被警察抓住的時候把他胳膊扭過去之后出現(xiàn)肩胛骨的向前傾，這個時候他的疼痛卻不在后方而是在前方。這是什么原因引起的呢？今天我還處理了一個這樣的患者，他就是肩前大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝。這個位置有壓痛，當時我們進行了觸診，觸診之后發(fā)現(xiàn)前方除壓痛之外，并沒有相應(yīng)的條索和結(jié)節(jié)。相反，他緊張的肌束卻在后方，仔細觸診之后發(fā)他的位置正好是三角肌后束的所在。
為了驗證是否是三角肌后束引起了肩前的疼痛，我們對三角肌。后束的起點，也就是肩胛岡下緣進行了松解。然后在三角肌粗隆后部進行了松解，松解之后，再讓他做這個動作?；颊卟坏笊旌蛢?nèi)收的角度幅度大幅提高。而且肩前再沒有任何疼痛，這是今天新發(fā)現(xiàn)的一個問題。希望大家在臨床中去驗證一下是否是這樣的。
前臂旋前這個是我們最容易忽視的，因為肩關(guān)節(jié)的運動范圍問題和前臂很難能掛上鉤。但是這個動作如果沒有前面的旋前我們的拇指是無法夠到上方的肩胛下角和它涉及的關(guān)節(jié)包括繞尺上關(guān)節(jié)和橈尺下關(guān)節(jié)，涉及的主動肌有旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕長伸肌，與之拮抗的肌肉是: 肱二頭肌、旋后肌、肱饒肌和示指伸肌。支配這些肌肉的神經(jīng)有：正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)。這里面需要側(cè)重解釋的問題就是: 前臂旋前不足，有可能是主動肌力量不足，它產(chǎn)生旋前動作最重要的是旋前圓肌和旋前方肌而與之拮抗的往往是肱二頭肌。與之拮抗的肌肉發(fā)生問題時，往往出在肱二頭肌上，因為在這個動作的過程中，肱二頭肌扮演多個角色，它既有長頭，對盂肱關(guān)節(jié)的作用，又有整體對肘關(guān)節(jié)的屈曲作用，同時還有對前臂旋前，因為他是橈骨能夠腕旋，所以說他參與了多個動作。所以說肱二頭肌受傷的幾率也是多的，而且在任何一個動作上發(fā)生問題都會影響他在其他兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中所扮演的角色，在這里面我們不要忽略了肱二頭肌。
屈肘動作涉及的關(guān)節(jié)有：肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)，它的主動肌很多，包括: 肱二頭肌、肱橈肌、肱肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和旋前圓肌。與之拮抗的肌肉有: 肱三頭肌、肘肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌和旋后肌。支配的神經(jīng)主要是: 肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。
屈肘不足的時候，我們往往會發(fā)現(xiàn)問題多出現(xiàn)在肱二頭肌的主動屈曲無力。原因還是以上說過的肱二頭肌在整個關(guān)節(jié)運動過程中扮演多個角色，而且肱二頭肌長頭腱常常出現(xiàn)炎癥或者是出槽的情況，在這里予以足夠的重視。同時肱三頭肌痙攣、短縮也是屈肘不足的一個常見因素，但是肱三頭肌松解的過程中不是很容易松解，他下方的附著點，面比較大，比較散，所以我們松懈的時候往往松解盂下結(jié)節(jié)的時候相對比較多。盂下結(jié)節(jié)的松節(jié)我們可以順著肩胛骨側(cè)緣向上推，推到遇到阻力時加固的測驗向上推推到。就有主力之后那個位置就是盂下結(jié)節(jié)。
內(nèi)收動作主要是盂肱關(guān)節(jié)。他的主動肌有: 胸大肌、肱二頭肌、喙肱肌、崗下肌、肩胛下肌、大小圓肌和背闊肌，拮抗肌有：岡上肌、三角肌和胸大肌。這里面最常出現(xiàn)問題的是喙肱肌。因為喙肱肌本身力量并不是特別大，但是這塊肌肉它的上部有肌皮神經(jīng)常通過，往往肌皮神經(jīng)出問題的時候會引起它所支配的肱二頭肌、肱肌和喙肱肌的無力或者是短縮。另外三角肌的中束是主要的拮抗肌，有些患者我們發(fā)現(xiàn)他做內(nèi)收動作的過程中出現(xiàn)受限然后我們用手去觸診他的肩部的外側(cè)，會發(fā)現(xiàn)一個從肩峰一直下到三角肌粗隆這個區(qū)的一個縱型條索，這個時候我們就必須把它松開，這是內(nèi)收受限的一個常見因素。另外喙肱肌損傷是比較隱蔽的一個因素，因為在臨床我們在觸診的時候，它上方是肱二頭肌的短頭覆蓋，我們摸不到他。而且你即使摸到了一條索，我們往往會誤認為是肱二頭肌的短頭，然而我們松姐這條肌肉的時候，由于力量很難滲透到下方的肌肉所以往往它被漏掉。那么如何鑒別是肱二頭肌的短頭還是喙肱肌，這就需要我們做精確的觸診，因為它倆功能相近，所以不好鑒別，沒有辦法用動作來區(qū)分，所以我們觸診的時候沿喙突往下摸到這個縱型條索的時候，往下一直去追蹤，摸到肱骨干中點，也就是三角肌粗隆的內(nèi)側(cè)面，就消失了就是喙肱肌的問題，如果往下條索繼續(xù)存在，就是肱二頭肌短頭。
關(guān)于神經(jīng)的問題我就不一一贅述了啊這里只強調(diào)一點。如果松解肌肉發(fā)現(xiàn)療效不好或者反復(fù)的時候，我們考慮是它支配神經(jīng)可能出了問題，這個時候我們就要按照肌肉的神經(jīng)支配找到是哪一條神經(jīng)，然后再按照神經(jīng)的走行路線去逐一排查。把它在哪些位置容易受卡壓，一一進行排查，找到是哪一點，然后進行松解松解，之后再進行動作的評估，如果解決了那證明就是神經(jīng)的問題。推薦一個簡單的例子，我們就以肩胛上神經(jīng)為例，肩胛上神經(jīng)來緣于頸五六，我們首先要排查的就是頸4、5和頸5、6的椎間孔。接下來呢，首先要排查椎間孔是否有卡壓。然后還要對椎間孔的外口進行排查，因為這位置有斜角肌的起止點，我們知道斜角肌的起止點不只是單獨起于前結(jié)節(jié)或者后結(jié)節(jié)，其實前中后斜角肌都是起于相應(yīng)的前后結(jié)節(jié)，形成一個V字形，神經(jīng)根恰好從這個V字形的位置通過。如果說肌肉緊張這個V字形位置正好可以卡壓相應(yīng)的神經(jīng)，所以對于肩胛上神經(jīng)來說我們都以頸4、5和5、6的椎間孔的外口進行相應(yīng)的松解。接著往下我們還要排查，在肩胛骨區(qū)，肩胛上神經(jīng)通過肩胛上切跡，然后繞到肩胛骨岡的外側(cè)再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)通過肩胛下橫韌帶。所以在肩胛骨區(qū)、肩胛骨上切跡、肩胛岡的外側(cè)端和肩胛下橫韌帶區(qū)都是它的卡壓點，我們要一一進行排查。
對于肌肉的問題，主要是包括運動肌和拮抗肌，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)的活動受限，主要是運動肌的無力或者拮抗肌的短縮。運動肌的無力，我們可以通過主動和被動檢查去進行區(qū)分，對于拮抗肌的短縮主，動和被動都能夠檢測到，也就是主動、被動都受限的時候是拮抗肌的問題。如果說主動范圍不足被動范圍能夠達到那就是運動肌的問題，運動機無力。當然不管是運動肌無力還是拮抗肌短縮，我們都不能忘記一個重要因素，就是它背后支配神經(jīng)的問題，所以對其相應(yīng)支配神經(jīng)的定點排查是至關(guān)重要的。
對于神經(jīng)來說，神經(jīng)的損害包括刺激性損害和破壞性損害兩種，不管受到擠壓、牽張還是物理、化學(xué)性刺激，神經(jīng)都會發(fā)生一定損害，如果是刺激性損害，往往肌肉表現(xiàn)的是痙攣和疼痛；如果是破壞性損害，就會出現(xiàn)無力或皮膚感覺的障礙。
對于神經(jīng)的問題，我們知道神經(jīng)的受損包括物理性刺激引起和化學(xué)性刺激所引起，物理性刺激實際上應(yīng)該包括除了擠壓以外的還有牽張的刺激。這種神經(jīng)損害對于感覺神經(jīng)來說，分為刺激性損害和破壞性損害。如果是刺激性損害的時候我們感覺到的往往是疼痛，而破壞性損害，出現(xiàn)的是皮膚感覺的減退。同時我們知道這些神經(jīng)都是混合神經(jīng)，它里面不但有運動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)元，還有交感神經(jīng)。所以對于運動神經(jīng)來說，往往受刺激之后它出現(xiàn)。
由于斜方肌的緊張，它就限制了肩胛骨的下回旋，所以說頸椎的問題，引起斜方肌的任何損傷都會影響到肩關(guān)節(jié)。大家都知道有一些比較頑固的肩周炎我們局部治療、反復(fù)治療用盡各種辦法都無效，其實它往往的問題出在頸椎。影響了支配肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的神經(jīng)，所以肩關(guān)節(jié)局部的處理。是永遠治不好這種肩周炎的，我們必須把頸椎調(diào)好之后，他所有的支配神經(jīng)都正常工作了肩關(guān)節(jié)周圍炎才能夠徹底的治愈。
除此之外再補兗一點，就是關(guān)節(jié)的問題，有的時候由于關(guān)節(jié)囊的攣縮，會把盂肱關(guān)節(jié)的位置改變，也就是出現(xiàn)肱骨頭所在的位置和關(guān)節(jié)盂的相對位置產(chǎn)生異常，現(xiàn)在圓肩的很多，最常見的是肱骨頭向前移位，也就是后方的關(guān)節(jié)囊緊縮，它會擠著肱骨頭向前移位，這樣的肩關(guān)節(jié)的功能異常自然就會產(chǎn)生。除了這些以外，關(guān)節(jié)以外的問題還有很多很多，比如說頸椎的問題，如果頸椎有問題了，肩關(guān)節(jié)和頸椎共用的肌肉就是斜方肌，這只是其一，如果斜方肌有問題了頸椎也會出現(xiàn)問題，肩關(guān)節(jié)相應(yīng)也會出現(xiàn)問題。
另外，胸椎、腰椎、骨盆都和肩關(guān)節(jié)的運動有一定的關(guān)聯(lián)性，這些也不容忽視，你比如說在外展的過程中，胸椎也是發(fā)生側(cè)彎的，我們做盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收，胸針也是運動的，腰椎也是運動的，他們之間都是相互協(xié)同才能夠產(chǎn)生正常的運動軌跡。所以說任何一個位置的異常，都會對肩關(guān)節(jié)的運動產(chǎn)生一定的影響。
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