我們梳理了脊柱外科的 30 條臨床知識(shí)，包括脊柱疾病的概念、原則和細(xì)節(jié)問題，快來看看以下 30 條你都知道嗎？
T4-T9 的胸髓血供最少,這個(gè)區(qū)域稱之為脊髓關(guān)鍵血供區(qū),對(duì)應(yīng)于椎管最狹窄區(qū)。
脊柱后部肌肉以背部張力對(duì)抗完整脊柱前柱的力量(張力帶原理)維持正常的脊柱矢狀面序列,當(dāng)前柱結(jié)構(gòu)完整的時(shí)候脊柱后路的肌肉組織充當(dāng)了張力帶,正常情況下,腰椎 80% 的負(fù)荷由脊柱前柱承擔(dān)，而 20%是由后柱結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)(負(fù)荷分擔(dān)概念）。
中段胸推的椎弓根尺寸最小 (T4一T6) ,往上胸推弓根輕微增寬 (T1—T3),往下胸椎明顯增寬 (T10—T12),一般情況下胸椎椎弓根比上腰椎的略大, L1 通常是最狹窄的腰椎椎弓根,從 L2-S1 的椎弓根尺寸逐漸增加。
存在軸性疼痛的患者檢查的一個(gè)主要目的就是確定是否有慢性脊柱疾病,如非特異的軸性疼痛、脊柱滑脫等,與脊柱感染、脊柱腫瘤或脊髓損傷等嚴(yán)重疾病進(jìn)行鑒別。
脊髓型頸椎病是 55 歲以上患者脊髓功能障礙最常見的原因,主要依靠體格檢查發(fā)現(xiàn)有明確的脊髓功能受損征象,影像學(xué)證實(shí)脊髓受壓來進(jìn)行診斷。
直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)牽拉坐骨神經(jīng),常用來檢查 L5 和 S1 神經(jīng)根。反直腿抬高試驗(yàn)牽拉股神經(jīng),用來檢查 L2、L3 和 L4 神經(jīng)根。
在處理軸性疼痛綜合征時(shí)是否進(jìn)行誘發(fā)椎間盤造影檢查還存在爭議。據(jù)報(bào)道,存在心理痛問題、慢性疼痛綜合征、纖維環(huán)破裂和涉及訴訟或者勞工賠償?shù)幕颊咴谛凶甸g盤誘發(fā)造影檢查時(shí)出現(xiàn)較高比例的假陽性結(jié)果。
胸腰矯形器可以有效地限制 T8 到 L4 的活動(dòng),但卻同時(shí)增加了 L4-L5 和 L5-S1 節(jié)段的活動(dòng)。如果 T8 以上也需要限制活動(dòng),矯形器可以增加到頸椎,如果往下要限制到 L4-L5 或者 L5-S1 ,則需要用上大腿套。
椎板切除或椎管成形術(shù)后 C1 神經(jīng)根最容易出現(xiàn)功能障礙,常常在術(shù)后即刻或術(shù)后 1~5d 被發(fā)現(xiàn)。
頸椎椎管成形或椎板切除是頸椎后凸畸形患者的禁忌證。
急性下腰痛和慢性下腰痛是兩種截然不同的情況,需要不同的治療策略。
腰椎神經(jīng)根出口位于對(duì)應(yīng)椎體的椎弓根下方,下位椎間盤上方。L4-L5 椎間盤向后外側(cè)突出壓迫 L5 神經(jīng)根(下行穿過 L4-L5 運(yùn)動(dòng)節(jié)段的神經(jīng)根)。L4-L5 經(jīng)椎間孔或者極外側(cè)椎間盤突出則壓迫 L4 神經(jīng)根(經(jīng) L4-L5 運(yùn)動(dòng)節(jié)段出口的神經(jīng)根)。
伴有神經(jīng)性行的患者常訴下肢移動(dòng)疲倦、沉重不適,出現(xiàn)癥狀時(shí)的行走距離和患者連續(xù)行走的最長距離每天都在變化。患者訴在斜靠時(shí)能緩解癥狀,但伸展活動(dòng)時(shí)(如下坡)又會(huì)加劇癥狀的出現(xiàn)?；加醒苄怎诵械幕颊呋顒?dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)痙攣和小腿肌肉緊張,癥狀出現(xiàn)前行走的距離常常固定,不受姿勢影響。
神經(jīng)根病常發(fā)生在椎弓根峽部裂性腰椎滑脫的出口神經(jīng)根和退行性腰椎滑脫的下行神經(jīng)根。
對(duì)于退行性腰椎滑脫的患者,行后路減壓脊柱融合術(shù)的療效優(yōu)于單純減壓。
后路脊柱內(nèi)固定器械最常用的是釘棒系統(tǒng)。螺釘可以置于齒狀突、C1 側(cè)塊、C2 椎弓根或者椎板。在下頸椎,側(cè)塊螺釘最常用于固定 C3-C6,而椎弓根螺釘則用于固定 C7 或更遠(yuǎn)端的胸腰椎。
對(duì)于高融合率的骶骨而言,最可靠的手術(shù)方式是雙側(cè) S1 螺釘固定到髂骨,加上結(jié)構(gòu)性椎體內(nèi)支撐
脊柱翻修手術(shù)的選擇主要依賴對(duì)患者臨床療效不佳原因的綜合評(píng)估。由于手術(shù)策略或者手術(shù)技巧等原因引起的療效不佳,可以通過翻修手術(shù)提高臨床療效;但由于診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的手術(shù)失敗,翻修手術(shù)很少能改善其癥狀。在缺乏相關(guān)具體的解剖和病理依據(jù)情況下,僅疼痛不能作為翻修手術(shù)的指征。
脊髓電刺激是一種對(duì)緩解疼痛的微創(chuàng)治療方式,主要用于脊柱術(shù)后持續(xù)性疼痛、慢性區(qū)域性疼痛綜合征以及其他傷害性疼痛綜合征患者。對(duì)于藥物、脊髓點(diǎn)刺激和神經(jīng)破壞法都無效的傷害或者神經(jīng)性疼痛的患者可以考慮使用植入式給藥裝置。
不完全脊髓綜合征包括：脊髓中央綜合征；前脊髓綜合征；Brown-sequard 綜合征；脊髓圓錐綜合征；馬尾綜合征。
下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位的牽引復(fù)位要在患者清醒的狀態(tài)小心進(jìn)行。患者要能配合，可以監(jiān)測到患者的神經(jīng)狀況。對(duì)無法合作或無意識(shí)的患者復(fù)位前應(yīng)該進(jìn)行 MRI 檢查,下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位行閉合復(fù)位手術(shù)前也應(yīng)該進(jìn)行頸椎 MR1 檢查。
8 歲以下的兒童由于較高的頭、身長比和關(guān)節(jié)突成水平方向面易發(fā)生上頸推損傷。
C1-C2 不穩(wěn)的評(píng)定應(yīng)該包含實(shí)齒間距（AD1）和脊髓外間隙（SAC）。
特發(fā)性脊柱側(cè)彎在診斷時(shí)根據(jù)年齡分為嬰兒型(從 0-3 歲)、少年型( 3-10歲)和青少年型( 10 歲以上) 3 種,另外一種不同的分型分為兩類:早發(fā)型(出生到 5 歲)和晚發(fā)型( 5 歲以上)這兩種分類方法都反映了胸推發(fā)育的生理時(shí)期,因?yàn)?strong>出生后的前 5 年胸肺發(fā)育最重要。
先天性脊柱畸形的預(yù)后主要參考以下 3 個(gè)因素：畸形的類型、患者年齡和病變的位置。先天性脊柱畸形伴有大范圍的椎管內(nèi)外的異常,全面的檢查和全脊柱 MRI 非常關(guān)鍵。
原發(fā)性脊柱腫瘤可以起源于脊柱中骨、軟骨、神經(jīng)和韌帶結(jié)構(gòu),可分為硬膜囊內(nèi)和硬膜囊外兩種。原發(fā)性脊柱腫瘤極少,繼發(fā)性腫瘤或者是遠(yuǎn)處原發(fā)的轉(zhuǎn)移至脊柱或者周圍結(jié)構(gòu)的腫瘤(如肺上溝瘤)侵犯到脊柱,累及脊柱的轉(zhuǎn)移性病灶是脊柱腫瘤最常見的類型,約占所有脊柱腫瘤的 95%。
脊柱腫瘤依據(jù)其解剖的不同位置有著不同的診斷,包括硬外腫瘤,硬膜內(nèi)髓外腫瘤內(nèi)腫瘤,脊柱最常見的硬膜外腫瘤是轉(zhuǎn)移性腫瘤。硬膜內(nèi)脊髓外腫瘤最常見的是神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維母細(xì)胞瘤或者腦膜瘤。最常見的髓內(nèi)腫瘤有室管膜瘤,星形細(xì)胞瘤和成血管細(xì)胞瘤。
椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松引起的最常見的骨折,其發(fā)生率是髖部或腕部骨折的 2~3 倍。有過一次椎體壓縮骨折的患者再發(fā)骨折的發(fā)生率是沒有椎體骨折的 5 倍。
化膿性椎體骨髓炎的初步治療措施包括細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)的抗生素治療和支具固定。手術(shù)治療的指征：藥物治療無效；閉合活檢無法診斷后行切開活檢；臨床明確的膿腫引流；神經(jīng)癥狀；進(jìn)行性脊柱畸形。
彌散性原發(fā)性骨肥大癥( DISH 或 Forestier 病)表現(xiàn)為累及脊柱前側(cè)方的韌帶發(fā)生骨化。累及 4 個(gè)或以上的椎體,常發(fā)生在胸椎,也會(huì)出現(xiàn)在腰椎和骶髂關(guān)節(jié)面。DISH 的影像學(xué)表現(xiàn)為在前縱韌帶的位置出現(xiàn)不對(duì)稱無邊緣的韌帶骨贅帶。
以上脊柱外科的知識(shí)點(diǎn)總結(jié)，
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