一、腰腿痛★（一）病因病因脊柱軟組織椎管內(nèi)臟
損傷骨折和（或）脫位，脊柱崩裂，脊柱滑脫，椎間盤突出腰扭傷，腰背筋膜脂肪疝，腰肌勞損，棘上或棘間切帶損傷，腰3橫突綜合征，臀上皮神經(jīng)炎陳舊性骨折脫位，椎管畸形，硬脊膜囊腫腎挫傷
炎癥結(jié)核，骨髓炎，強直性脊柱炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎纖維織炎，筋膜炎，血管炎，神經(jīng)炎蛛網(wǎng)膜炎，硬膜外感染，脊髓炎，神經(jīng)根炎消化性潰瘍，膚腺炎，前列腺炎，腎炎，腎盂腎炎，盆腔炎，上尿路結(jié)石
退變腰椎骨關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)紊亂，骨質(zhì)疏松癥
椎體后緣骨贅，椎管狹窄，黃韌帶肥厚內(nèi)臟下垂
發(fā)育及姿勢異常脊柱裂，側(cè)凸，后凸，移行椎，水平骶椎脊肌癱瘓性側(cè)彎脊膜膨出，神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)變異，血管畸形游走腎，多蜒腎
腫瘤及類腫瘤疾病血管瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，嗜伊紅肉芽腫，骨巨細(xì)胞瘤，脊索瘤脂肪瘤，纖維瘤，血管瘤脊髓和神經(jīng)根腫瘤胰腺癌，盆腔腫餾，腎腫瘤，腹膜后腫瘤
（二）腰椎間盤突出癥1．概述腰椎間盤突出癥主要是指下腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。最多見于腰4-腰5，其次為腰5-骶l和腰3-腰4。分型膨出型；突出型；脫垂游離型：Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型
病史常有外傷史，尤其是彎腰搬重物史。體力勞動者多見，長期彎腰工作者和職業(yè)司機的發(fā)病率較高
癥狀(l)腰背痛：絕大部分患者都有腰背痛，主要在下腰背部或腰骶部。反復(fù)發(fā)作，常伴臀部牽涉痛。原因主要是因為腰椎間盤突出時，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維
(2)坐骨神經(jīng)痛：95%的椎間盤突出癥發(fā)生于腰4—腰5和腰5-骶l椎間隙，故腰椎問盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背?？人?、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作均可加重疼痛
(3)麻木：當(dāng)椎間盤組織壓迫并刺激本體感覺和觸覺纖維時，可引起患者肢體麻木
(4)肌肉癱瘓：腰椎間盤組織嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根時，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，肌肉癱瘓。較多見的為腰5神經(jīng)根受累時，出現(xiàn)脛前肌、腓骨長短肌、躅長伸肌伴趾長仲肌麻痹無力
(5)馬尾神經(jīng)綜合征：中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，排便、排尿無力，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制
體征(l)突出間隙的棘上韌帶或棘突旁有壓痛
(2)一側(cè)椎旁肌痙攣，脊柱有側(cè)凸，活動度受到影響
(3)彎腰時，叩擊突出間隙的椎旁軟組織時，可引起或加重坐骨神經(jīng)痛，稱椎旁叩擊癇陽性
(4)俯臥時，沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛
(5)直腿抬高試驗（Laseque試驗）和加強試驗：仰臥，膝伸直，被動抬高患側(cè)下肢，直至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止，正常時可抬高600-700以上。腰椎間盤突出癥患者，抬高患肢200-400時，已有坐骨神經(jīng)痛，稱為試驗陽性。加強試驗方法同前，待坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)后，略微降低患肢抬高角度至疼痛減輕或剛消退時，再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，則為陽性，表示是由于坐骨神經(jīng)被牽拉所致
(6)感覺、運動和腰反射改變：腰3-腰4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根時，可出現(xiàn)小腿前內(nèi)側(cè)皮膚麻木、仲膝無力、膝反射減弱或消失；腰4-腰5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根時，可出現(xiàn)小腿外側(cè)或足背皮膚麻木、趾背伸無力、腱反射無改變；腰5一骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根時，可出現(xiàn)小腿及足外側(cè)皮膚麻木，足趾跖屈乏力或不能，踝反射減弱或消失
續(xù)表
輔助檢查(l)X線：腰椎正側(cè)位像可顯示有腰椎生理前凸消失、脊椎側(cè)彎、椎間隙狹窄等，說明椎間盤有退變，但x像不能肯定一定有椎間盤突出癥。同n寸也可除外腰椎其他一些骨質(zhì)病變，便于鑒別診斷，是腰椎間盤突出癥診斷的基本檢查項目
(2)CT：對腰椎間盤突出癥的診斷有定位和定性意義，但可出現(xiàn)假陽性，如與脊髓造影聯(lián)合使用，對診斷很有價值
(3)MRI:磁共振檢查可對脊椎管的橫切面和縱切面同時進行觀察，可判斷脊髓和神經(jīng)根的受壓程度和范圍，對診斷和治療極有價值。缺點是價格昂貴
(4)脊髓造影：可協(xié)助診斷，目前使用水溶性造影劑，對病人的影響很少，但仍有痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，如與CT聯(lián)合使用，效果更好
(5)肌電圖：肌電圖檢查可記錄神經(jīng)一肌肉的生物電活動，借以判定神經(jīng)一肌肉所處的功能狀態(tài)，對已有神經(jīng)根壓迫病例的診斷和定位有幫助，但并非腰椎間盤突出癥的常規(guī)檢查項目
2．鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別①腰肌勞損和棘上或棘間韌帶損傷；②第3腰椎橫突綜合征；③椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥；④腰椎結(jié)核和腫瘤
與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別①神經(jīng)根和馬尾腫瘤；②椎管狹窄癥
與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別①梨狀肌綜合征；②盆腔疾病
【要點提示】急性腰扭傷時直腿抬高試驗(+)，但加強試驗（-）。
3．治療 分非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療(l)目的：使椎間盤的突出部分和受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除神經(jīng)根的壓迫，使疼痂減輕或消退
(2)適應(yīng)證：年輕病人、初次發(fā)作、病程短、癥狀及體征較輕，休息后可緩解，無椎管狹窄
(3)方法：臥床休息、牽引、理療、按摩、推拿、皮質(zhì)激素硬膜外注射
(4)經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核法：經(jīng)皮穿刺注射木瓜凝乳蛋白酶或膠原蛋白酶，溶解病變椎間盤內(nèi)髓核組織，或突出的纖維環(huán)。使椎間盤內(nèi)壓力降低，達(dá)到治療目的。適用于單純腰椎間盤突出癥經(jīng)常規(guī)非手術(shù)治療無效，不伴有腰椎管狹窄、椎間盤嵌頓及游離型椎間盤突出癥的患者
手術(shù)治療(1)目的：通過手術(shù)的方法，去除突出的椎間盤髓核組織
(2)適應(yīng)證：
①病史長，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效者；
②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹；③腰椎間盤突fJ：癥伴腰椎管狹窄或滑脫
(3)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù)。手術(shù)目的：鉗取并去除突出的髑核組織和纖維環(huán)，解除除對神經(jīng)根的壓迫?？捎瞄_放切開手術(shù)或通過椎間盤鏡等進行微創(chuàng)手術(shù)
（三）腰椎管狹窄分類①特發(fā)性椎管狹窄；②繼發(fā)性椎管狹窄：③醫(yī)源性樵管狹窄
臨床表現(xiàn)(l)間歇性跛行：患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛，休息片刻或下蹲后癥狀立即減輕或消失，繼續(xù)行走則癥狀復(fù)又出現(xiàn)
(2)常有下腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)臀部、小腿外側(cè)脹痛，感覺異?；蛳轮珶o力，行走或站立時癥狀加重，下蹲或平臥時癥狀消失
(3)脊柱后伸時癥狀加重，前彎時癥狀較輕
(4)主訴多，體征少。病人常有較多主訴，如嚴(yán)重腰腿痛、麻木，或二便功能障礙、下肢不完全性癱瘓；但體征較少，直腿抬高試驗正常或只有輕度牽拉痛，少數(shù)病人下肢肌萎縮．腱反射減弱或消失
治療(1)非手術(shù)治療：通常采用休息，腰背肌鍛煉，使用圍腰，減少重體力工作及藥物療法等綜合治療
(2)手術(shù)治療：如保守治療無效或出現(xiàn)足下垂、二便功能障礙等情況，需手術(shù)治療。手術(shù)目的是傲椎管內(nèi)徹底減壓，解除骨性和纖維性壓迫因素，使脊髓和神經(jīng)根完全松解。如骨性結(jié)構(gòu)切除較多，脊柱后柱的穩(wěn)定性受到破壞或術(shù)前即有脊椎滑脫，應(yīng)做脊柱后路內(nèi)固定和脊柱植骨融合術(shù)
【重點提示】受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動和反射異常。
腰3-4椎間盤突出癥腰4—5椎間盤突出癥腰5-骶1椎間盤突出癥
支配神經(jīng)L4L5Sl
疼痛部位骶髂部、大腿及小腿前側(cè)骶髂部、大腿及小腿外側(cè)骶髂部、大腿及足跟外側(cè)
壓痛點腰3-4棘突旁腰4-5棘突旁腰5-骶棘突旁
感覺異常小腿前內(nèi)側(cè)及膝前側(cè)痛、觸覺改變小腿前外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛、觸覺改變小腿后外側(cè)及足外側(cè)痛、觸覺改變
肌力下降伸膝無力踝及趾背伸無力趾及足跖屈無力
肌肉萎縮股四頭肌小腿前外側(cè)肌群小腿后外側(cè)肌群
反射改變膝反射下降無改變踝反射下降
二、頸椎病★1．分型及臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型(l)頸神經(jīng)根受壓所致
(2)癥狀：上肢有放射痛和感覺障礙，手指可有麻木、感覺過敏、活動不靈、精細(xì)動作困難
(3)體征：有頸活動受限、頸肩部壓痛；神經(jīng)根牽張試驗、壓頭試驗陽性；神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低、肌肉松弛發(fā)軟
脊髓型脊髓被突出的椎間盤、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶等病理產(chǎn)物壓迫所致。臨床癥狀繁多，有感覺、運動以及自主神經(jīng)等方面的功能障礙，還有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。
(1)運動障礙：下肢無力、步態(tài)笨拙、易跌跤。晚期可出現(xiàn)各種類型的痙攣性癱瘓(2)肢體麻木：可出現(xiàn)由下向上發(fā)展的感覺障礙、束帶感
(3)共濟失調(diào)：站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、震顫覺及位置覺障礙
(4)自主神經(jīng)及括約肌功能障礙：表現(xiàn)為癱瘓或麻木，肢體怕涼、酸脹、水腫及二便障礙
(5)反射障礙：上肢的腱反射可活躍或降低，下肢腱反射亢進，病理征陽性
交感+神經(jīng)型當(dāng)頸椎病影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織時，反射性地刺激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀：
(l)頭部癥狀：如頭暈、頭痛、偏頭痛、頸部痛
(2)眼部癥狀：如眼瞼下垂、視物模糊
(3)心臟癥狀：如心跳加速、心動遲緩、心前區(qū)疼痛
(4)周圍神經(jīng)癥狀：可有肢體發(fā)冷、發(fā)麻，手足多汗或少汗
(5)其他：包括耳鳴、耳聾和舌下神經(jīng)功能障礙
椎動脈型(l)在頸椎橫突孔中，可因椎間隙狹窄、頸椎不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生而壓迫或刺激椎動脈，動脈血流可暫時阻斷，或因痙攣而發(fā)生阻塞或梗死，影響腦部血供。出現(xiàn)以下各種癥狀：
(2)一過性腦缺血癥狀：如頭痛、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視物不清
(3)一過性脊髓缺血癥狀：包括肢體突感麻木、乏力，甚至摔倒
(4)其他：如聲音嘶啞、吞咽困難、視物不清
混合型臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀或體征者，可診斷為混合型頸椎病
2．鑒別診斷頸椎病分型需鑒別疾病
神經(jīng)根型(l)肩周炎和腕管綜合征
(2)胸廓出口綜合征
(3)肌萎縮型側(cè)索硬化癥
(4)頸神經(jīng)根腫瘤
脊髓型(l)頸椎骨折、脫位及結(jié)核和腫瘤所致脊倘壓迫癥
(2)后縱韌帶骨化癥
推動脈型和交感神經(jīng)型(l)腦源性、耳源性、眼源性、外傷性及神經(jīng)官能癥性眩暈
(2)冠狀動脈供血不足
(3)鎖骨下動脈缺血綜合征
3．治療非手術(shù)治療(l)額枕吊帶牽引：適用于神經(jīng)根型，主要作用為制動、解除頸肌痙攣和緩解椎間盤內(nèi)壓力
(2)理療：方法多樣，可使神經(jīng)的炎癥、水腫消退，改善神經(jīng)血供
(3)按摩：可改善局部血供、松弛肌肉痙攣、解除疼痛
(4)局部封閉：可緩解疼痛
(5)圍領(lǐng)和頸托：頸椎制動，緩解肌痙攣
(6)服用中、西藥物
手術(shù)療法(l)手術(shù)指征：①脊髓型；②椎動脈型，對非手術(shù)療法無效者；③神經(jīng)根型，反復(fù)發(fā)作者
(2)手術(shù)入路：①前路手術(shù)：從頸椎前方進入，切除突出的椎間盤及椎體后方的骨贅，解除對脊髓和
神經(jīng)根的壓迫，在上、下椎體間植骨，使該段頸椎融合。②后路手術(shù)：從頸椎后方進入，主要是
通過椎板切除或各種椎管擴大成形術(shù)來擴大椎管腔以解除病變對神經(jīng)的壓迫；適用于多節(jié)段的頸
椎管狹窄患者：常用方法有“單開門”或“雙開門”椎管擴大成形術(shù)
