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9大類降糖藥物與糖尿病患者臨床結(jié)局

王新軍，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

生活方式干預(yù)和降糖藥物治療是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的主要方式。目前在臨床上用于控制2型糖尿病患者血糖的藥物主要有9大類：二甲雙胍、胰島素類、磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、格列奈類和α-糖苷酶抑制劑。指南建議二甲雙胍作為首選藥物治療，如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，建議加用第二種藥物（通常是磺脲類），以二甲雙胍為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)建議三藥聯(lián)合治療。目前這些降糖藥物對(duì)臨床結(jié)局尤其是死亡率和心血管事件方面仍知之甚少。目前已有證據(jù)顯示在高?；颊咧校跇?biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑（EMPA-REG OUTCOME研究）和GLP-1受體激動(dòng)劑（LEADER研究）可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)。然而，糖尿病藥物的隨機(jī)臨床試驗(yàn)尚不足以支持藥物治療可預(yù)防心血管死亡，單個(gè)研究尚不能改變目前的臨床實(shí)踐。因此Strippoli GF等對(duì)這些降糖藥物進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)表在2016年的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上（JAMA. 2016;316(3):313-324）。

該研究的主要終點(diǎn)是心血管死亡，次要終點(diǎn)包括全因死亡率、嚴(yán)重不良事件、心肌梗死、卒中、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、治療失效、低血糖和體重。

該薈萃分析共納入301項(xiàng)臨床試驗(yàn)（1,417,367例患者-月），177項(xiàng)試驗(yàn)給予單藥治療，109項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療（雙藥聯(lián)合），29項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療（三藥聯(lián)合）。結(jié)果顯示，無(wú)論單藥治療、雙藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合治療，各組間在心血管或全因死亡率方面均無(wú)顯著性差異。與二甲雙胍相比，磺脲類（標(biāo)準(zhǔn)化平均差[SMD]，0.18[95%CI，0.01-0.34]）、噻唑烷二酮類（SMD，0.16[95%CI，0.00-0.31]）、DPP-4抑制劑（SMD，0.33[95%CI，0.13-0.52]）、α-糖苷酶抑制劑（SMD，0.35[95%CI，0.123-0.58]）單藥治療與較高的HbA1c水平相關(guān)?；请孱悾▋?yōu)勢(shì)比[OR]，3.13[95%CI，2.39-4.12]；風(fēng)險(xiǎn)差異[RD]，10%[95%CI，7%-13%]）和基礎(chǔ)胰島素（OR，17.9[95%CI，1.97-162]； RD，10%[95%CI，0.08%-20%]）與較高的低血糖發(fā)生率相關(guān)。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí)，各藥HbA1c水平相似，但SGLT-2抑制劑低血糖發(fā)生率最低（OR，0.12[95%CI，0.08-0.18]； RD，-22%[95%CI，-27%–-18%]）。在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑低血糖發(fā)生率最低（OR，0.60[95%CI，0.39-0.94]； RD，-10%[95%CI，-18%–-2%]）。

總之，在成年2型糖尿病患者中，9大類降糖藥物（無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療）與心血管或全因死亡率之間沒(méi)有顯著性差異。與其他任何藥物相比，二甲雙胍與較低HbA1c水平相關(guān)或無(wú)顯著性差異。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療，所有藥物都是有效的。與二甲雙胍聯(lián)合磺脲類相比，二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑可能減少卒中發(fā)生。這項(xiàng)薈萃分析的研究結(jié)果與目前指南中推薦一致：二甲雙胍作為2型糖尿病患者起始單藥治療，基于患者個(gè)體化考慮加用藥物治療。例如，如果主要關(guān)注減少低血糖，可能需要盡量避免使用磺脲類或基礎(chǔ)胰島素；如果考慮減輕體重，則考慮優(yōu)先選擇GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑。EMPA-REG OUTCOME研究和LEADER研究并未比較不同的單藥治療或在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用不同藥物的聯(lián)合治療。未來(lái)的研究需要進(jìn)行SGLT-2抑制劑和二甲雙胍的直接比較或在二甲雙胍基礎(chǔ)上的雙藥聯(lián)合方案。