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編者按

在剛剛過(guò)去的2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，歐洲心臟病學(xué)會(huì)重磅公布了《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》，并同步在線發(fā)布于《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal）^[1]?？v觀指南，卡格列凈獲得了最高級(jí)別推薦，用于2型糖尿?。═2DM）合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性腎臟?。–KD）患者，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。此次指南的更新意味著對(duì)卡格列凈的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步和高度認(rèn)可，再次肯定了其在糖尿病患者中心腎共治的地位，為臨床使用奠定基礎(chǔ)。本文整理指南部分精要，以饗讀者。

2023 ESC指南中卡格列凈的推薦，以降低心衰住院、心血管事件及腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)

T2DM，尤其合并CKD，均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病患者需要重點(diǎn)篩查和管理的合并癥。剛剛發(fā)布的《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》中，卡格列凈憑借其在T2DM合并心血管高?；駽KD患者中優(yōu)越的循證證據(jù)，獲得最高級(jí)別推薦以降低患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

首先，指南在開篇展示了“T2DM患者心血管疾病管理”的核心流程圖（圖1）。對(duì)于合并ASCVD的T2DM患者，推薦選擇包括卡格列凈在內(nèi)的具有心血管獲益證據(jù)的SGLT2抑制劑治療，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，且獨(dú)立于血糖控制；對(duì)于合并CKD的T2DM患者，推薦包括卡格列凈在內(nèi)的SGLT2抑制劑治療，以降低心血管和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。這兩條均為I類推薦（Class I），進(jìn)一步夯實(shí)了卡格列凈在T2DM管理中心腎共治的重要地位。

圖1. T2DM患者心血管疾病管理核心流程圖

接下來(lái)，卡格列凈在相關(guān)章節(jié)被指南推薦用于T2DM患者的心血管和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)管理：

指南第5章“糖尿病患者

心血管風(fēng)險(xiǎn)降低目標(biāo)和治療”新增推薦

從遠(yuǎn)期結(jié)果來(lái)看，應(yīng)考慮優(yōu)先使用已證實(shí)具有心血管獲益的藥物嚴(yán)格控制血糖，以減少冠心?。–AD）的發(fā)生（表1）?？ǜ窳袃粢驯籈SC指南歸為具有明確心血管獲益的SGLT2抑制劑。此外，在臨床診療實(shí)踐中，可以根據(jù)預(yù)期壽命為T2DM合并心血管疾病患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，無(wú)論血糖目標(biāo)如何，均優(yōu)先選擇有心血管獲益的SGLT2抑制劑等新型降糖藥（圖2）。

表1. T2DM患者血糖控制目標(biāo)的推薦

圖2. T2DM合并心血管疾病患者血糖目標(biāo)管理

指南第5章表8中關(guān)于SGLT2抑制劑

的推薦是在2019版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂

新版指南強(qiáng)烈推薦T2DM合并ASCVD患者選擇具有心血管獲益證據(jù)的SGLT2抑制劑（如卡格列凈），以降低心血管事件，且獨(dú)立于糖化血紅蛋白（HbA_1c）基線水平或控制目標(biāo)，也不受其他降糖藥物的影響（I，A），且在“T2DM合并 ASCVD患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”流程圖中也明確標(biāo)注了包括卡格列凈在內(nèi)的SGLT2抑制劑的I類推薦地位（圖3）；對(duì)于不伴ASCVD或嚴(yán)重靶器官損害的T2DM患者，若10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，則可考慮使用SGLT2抑制劑等治療以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（表2）。

表2. T2DM合并ASCVD患者降糖藥物推薦

圖3. T2DM合并ASCVD患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)流程圖

指南第7章“心力衰竭和糖尿病”

對(duì)于合并ASCVD多個(gè)危險(xiǎn)因素或已確診ASCVD的T2DM患者，強(qiáng)烈推薦包括卡格列凈在內(nèi)的SGLT2抑制劑治療，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。值得注意的是，指南還推薦將降糖治療方案從沒(méi)有心血管獲益或安全性的藥物轉(zhuǎn)換為具有心血管獲益的藥物（I，C）（表3）。

表3. T2DM合并或不合并心力衰竭的用藥推薦

指南第9章“CKD和糖尿病”新增推薦

對(duì)于T2DM合并CKD[估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥20 mL/（min·1.73 m²）]的患者，強(qiáng)烈推薦包括卡格列凈在內(nèi)的SGLT2抑制劑治療，以降低心血管疾病和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)（I，A）（表4）。此外，在“T2DM合并CKD患者降低心腎風(fēng)險(xiǎn)藥物治療”流程圖中，也明確標(biāo)注了包括卡格列凈在內(nèi)的SGLT2抑制劑的I類用藥地位（圖4）。

表4. 糖尿病合并CKD患者的用藥推薦

圖4. T2DM合并CKD患者降低心腎風(fēng)險(xiǎn)治療流程圖

卡格列凈經(jīng)典循證證據(jù)，奠定ESC指南推薦的基礎(chǔ)

新版指南推薦卡格列凈具有心血管和腎臟獲益，主要基于CANVAS和CREDENCE兩項(xiàng)大型Ⅲ期研究。CANVAS研究顯示，卡格列凈顯著降低T2DM合并心血管高?；颊咧饕难懿涣际录∕ACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)14%、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)33%^[2]、腎臟復(fù)合終點(diǎn)（肌酐倍增、終末期腎病或腎性死亡）風(fēng)險(xiǎn)47%^[3]；CREDENCE研究證實(shí)，卡格列凈顯著降低T2DM合并CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)（肌酐倍增、終末期腎病或腎性死亡）風(fēng)險(xiǎn)34%、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)39%^[4]。這兩項(xiàng)經(jīng)典研究為卡格列凈的心腎獲益奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也使其在權(quán)威指南中的地位一躍而起。此外，指南還引入一項(xiàng)針對(duì)SGLT2抑制劑6項(xiàng)研究的薈萃分析（卡格列凈CANVAS、CANVAS-R和CREDENCE研究、恩格列凈EMPA-REG OUTCOME研究、達(dá)格列凈DECLARE-TIMI 58研究、艾托格列凈VERTIS CV研究），結(jié)果顯示，無(wú)論是總體人群，還是合并ASCVD或高危的T2DM患者，卡格列凈均顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)（圖5）。

圖5. 薈萃分析：SGLT2抑制劑治療T2DM合并ASCVD或高?；颊叩男难芙Y(jié)局

總結(jié)

糖尿病是心血管疾病和CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而合并CKD則進(jìn)一步加速心血管疾病的發(fā)生，從而增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病不僅是內(nèi)分泌科問(wèn)題，還是心血管科重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。隨著《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》的發(fā)布，卡格列凈降低T2DM合并ASCVD或CKD患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)的作用顯而易見，為心血管科醫(yī)生進(jìn)行心腎共治、改善心血管風(fēng)險(xiǎn)管理提供了強(qiáng)有力的支持。此外，2023美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南推薦，對(duì)于已合并ASCVD或其高危因素、心衰或CKD的T2DM患者，優(yōu)先選擇具有心腎獲益證據(jù)的SGLT2抑制劑等新型降糖藥，也揭示了SGLT2抑制劑（如卡格列凈）在糖尿病治療中重要性。

參考文獻(xiàn)：

1.Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Aug 25: ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.

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3.Perkovic W,et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Sep;6(9):691-704.

4.Perkovic V,et al.N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306.

（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）

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