因多數(shù)降糖藥物需經(jīng)過肝代謝轉(zhuǎn)化后發(fā)生藥效，2 型糖尿病合并肝功能不全患者的口服降糖方案是臨床上常見的問題。本文就結(jié)合一病例總結(jié)及歸納 2 型糖尿病合并肝功能不全患者的口服降糖藥應(yīng)用，供臨床醫(yī)師參考對肝功能不全患者合理選擇降糖藥物，以提高治療效果，降低不良反應(yīng)。
病例簡介
患者男，55 歲，因「發(fā)現(xiàn)血糖升高 5 年余，血糖控制不佳 2 月余」入院。患者長期皮下注射門冬胰島素 30 注射液 18 IU 皮下注射 bid（早、晚餐前）聯(lián)合口服二甲雙胍 0.5 g tid 降糖治療，近 2 個月血糖控制不佳。既往有乙型病毒性肝炎病史。
體格檢查：體重質(zhì)量指數(shù) 32.5 kg/m2，神清，體型肥胖，皮膚無黃染，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率 75 次/分, 心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)輕叩痛，雙腎區(qū)無叩痛， 移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：空腹血糖 8.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 9.6%；腎功能正常；肝功能示：ALT 223 IU/L，AST 215 IU/L；乙肝兩對半示：乙肝表面抗原陽性，乙肝 e 抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒核酸定量 3.23 × 106 copies/mL。
入院診斷：2 型糖尿病、慢性活動型乙型病毒性肝炎、肝功能不全。
二甲雙胍是超重或肥胖 2 型糖尿病患者最常用的口服降糖藥物之一，2018 版中國《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》指出，當(dāng)患者的血清轉(zhuǎn)氨酶超過 3 倍正常上限時應(yīng)避免使用二甲雙胍 [1]。本例患者入院時肝酶超過正常值上限 4 倍，當(dāng)肝功能出現(xiàn)異常時，二甲雙胍在體內(nèi)蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險增加，故建議停用二甲雙胍。鑒于該患者體型肥胖，聯(lián)合磺脲類藥物或增加胰島素劑量不適用于該患者。曲格列酮是第一代噻唑烷二酮類藥物，可引起嚴重的肝臟毒性，包括肝衰竭，且于2000年在被 FDA 撤市 [2]。二代噻唑烷二酮類包括羅格列酮和吡格列酮，其主要不良反應(yīng)報道較多的是心血管毒性，但于 2009 年有報告表明，羅格列酮和吡格列酮也具有一定的肝毒性 [3, 4]。由于所有的噻唑烷二酮類藥物都有導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險，因此臨床上當(dāng)患者有活動性肝病或血清轉(zhuǎn)氨酶水平超過正常上限 2.5 倍，應(yīng)該避免使用該類藥物。4. 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）SGLT2i 是治療 2 型糖尿病的新型藥物，該類藥物不依賴胰島素，不受胰島素抵抗和胰島 β 細胞功能減退的影響，單藥治療或聯(lián)合其他降糖藥均可有效降低血糖，還可以減輕體重、保護心臟和腎臟作用 [5]。目前我國臨床常用 SGLT2i 抑制劑主要有恩格列凈、艾托格列凈、達格列凈和卡格列凈，但由于該類藥物在重度肝損傷患者中的臨床使用經(jīng)驗有限，故該患者不建議使用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）是一種增加葡萄糖依賴性胰島素分泌的胃腸道激素（腸降血糖素），DPP-4 抑制劑可 GLP-1 活性、減少 GLP-1 的降解，從而增加胰腺胰島素分泌并控制 2 型糖尿病患者的血糖水平 [6]。國內(nèi)上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，其中維格列汀未在美國上市。根據(jù)《DPP-4 抑制劑臨床應(yīng)用專家共識》 [7]，利格列汀在輕、中度和重度肝功能不全均無需調(diào)整給藥劑量；沙格列汀在肝功能不全時亦無需調(diào)整給藥劑量；西格列汀在輕、中度肝功能不全患者中無需調(diào)整劑量，但在重度肝功能不全患者中并無用藥經(jīng)驗，因此不推薦使用；維格列汀不可用于給藥前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）大于正常值上限（ULN）3 倍的患者；阿格列汀則慎用于肝病患者。最終，臨床醫(yī)師選擇胰島素聯(lián)合沙格列汀降糖治療，患者降糖方案為：門冬胰島素 28 20 IU ih bid（早、晚餐前）聯(lián)合沙格列汀 5 mg po qd 降糖。監(jiān)測患者血糖情況，患者空腹血糖控制在 6.2~8.5 mmol/L 之間，餐后血糖在 8.0~10.0 mmol/L 之間，血糖控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入感染科抗病毒治療。目前針對 2 型糖尿病患者的口服降糖藥品種類較多，包括磺脲類、雙胍類、 α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4 抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑等，筆者對常用口服降糖藥物在肝功能不全患者中的用法進行了歸納總結(jié)，見下表。常用口服降糖藥物在肝功能不全患者中的應(yīng)用 [5, 8-10]
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