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脂肪肝已經(jīng)成為我國第一大慢性肝病，兒童脂肪肝也越來越常見。
38歲的田先生，在5年前的體檢中檢出輕度脂肪肝。五年來，輕度脂肪肝成了他每年體檢報(bào)告中固定的異常結(jié)果之一，既沒有變得更重，也沒有恢復(fù)到正常，他也從沒有為此去看過醫(yī)生。
像田先生這樣的脂肪肝患者，中國有近4億人。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任范建高教授已經(jīng)從事脂肪肝的臨床診療和研究近30年了。發(fā)病率不斷攀升，是他對(duì)脂肪肝情況的最直觀感受，在他剛從事脂肪肝的研究時(shí)，發(fā)病率只有13%左右，到了今天，中國成人脂肪肝的患病率已經(jīng)到了33%以上。
“即使是無癥狀的單純性脂肪肝也不是亞健康狀態(tài)，而是一種慢性流行性的非感染性疾病，目前，脂肪肝已經(jīng)取代病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病。”范建高教授說，“脂肪肝能導(dǎo)致肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭。一個(gè)脂肪肝患者，作為肝移植的供體也是不合格的，這也會(huì)進(jìn)一步加劇肝移植供體的短缺。”
范建高教授
脂肪肝分為酒精性脂肪肝（ALD）和非酒精性脂肪肝（NAFLD），范建高教授稱，我國85%～90%的脂肪肝都是非酒精性脂肪肝，而大多數(shù)酒精性脂肪肝同時(shí)也與肥胖、糖尿病等代謝功能障礙相關(guān)，即混合性脂肪肝。與高血壓、糖尿病等慢病一樣，脂肪肝也是一種與不良生活方式密切相關(guān)的疾病。范建高教授和莊輝院士主編的《中國脂肪肝防治指南（科普版）》明確指出，是不良生活方式催生了脂肪肝：現(xiàn)代化的工作和居家環(huán)境，多坐少動(dòng)的生活方式，高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)，含糖飲料和零食，經(jīng)常熬夜、睡眠時(shí)間不足等，都與非酒精性脂肪肝的發(fā)生密切相關(guān)。因此，很多時(shí)候脂肪肝并不是一個(gè)原因不明的或隱源性疾病，而是肥胖、糖尿病、代謝綜合征等全身性疾病累積肝臟的一種病理改變，脂肪肝的影響也不局限在肝臟。“從代謝的角度講，脂肪肝會(huì)提高代謝綜合征和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響糖尿病患者的血糖控制效果，它還會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病以及慢性腎臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及與此相關(guān)的并發(fā)癥和死亡?！狈督ǜ呓淌谡f，“特別是有肝臟炎癥損傷（脂肪性肝炎肝纖維化），以及伴隨肥胖、糖尿病、代謝綜合征的脂肪肝，還會(huì)增加多種惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>此外，脂肪肝還與多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)炎癥、膽石癥、肌少癥等合并存在、相互影響。“所以有脂肪肝的人可能還有膽結(jié)石，有膽結(jié)石的人特別容易導(dǎo)致肝損害，相互之間存在交叉復(fù)雜的影響。”范建高教授指出，雖然非酒精性脂肪肝患者的肝病進(jìn)程緩慢，但患者在出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高前，通常先出現(xiàn)血壓、血脂、血糖和尿酸升高；在發(fā)生肝硬化之前，通常已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾??；在發(fā)生肝細(xì)胞癌之前，通常已經(jīng)發(fā)生結(jié)直腸腺瘤或腺癌；即使脂肪肝患者能成功逃過心腦血管疾病和肝外惡性腫瘤的致命威脅，在70歲左右時(shí)，也會(huì)面臨肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。田先生近五年的體檢報(bào)告也可以印證范建高教授的結(jié)論，除了輕度脂肪肝外，他的體檢報(bào)告還顯示他超重、血液甘油三酯和尿酸高，血糖也接近了異常邊緣（糖尿病前期）。雖然酒精性脂肪肝患者在中國脂肪肝患者中占比較少，但因?yàn)榫凭芤饑?yán)重肝損傷，因此與非酒精性脂肪肝病相比，酒精性脂肪肝患者的重癥肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)病率更高且其肝病進(jìn)程更快。影響脂肪肝患者肝病并發(fā)癥發(fā)病最重要的因素是過量飲酒和代謝功能障礙。《中國脂肪肝防治指南（科普版）》指出，在門診看病的酒精性肝病患者中，10%～33%存在酒精性肝炎，約20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能繼續(xù)發(fā)展，最終發(fā)生肝硬化，而一旦發(fā)生肝硬化，戒酒也不能防止肝癌的發(fā)生。酒精性肝硬化患者平均在50歲左右出現(xiàn)癥狀，常于60歲前后死亡。在歐美發(fā)達(dá)國家，脂肪肝已經(jīng)是肝癌發(fā)病率快速增長的最重要原因，也是這些國家肝臟移植量高居世界前列的原因。范建高教授說：“不管有無癥狀，不管轉(zhuǎn)氨酶是否升高，不管是否已經(jīng)合并明顯的肝纖維化，我們都要把脂肪肝當(dāng)作一個(gè)慢病來看待，并且需要第一時(shí)間進(jìn)行干預(yù)?！?/strong>需要注意的是，隨著肥胖癥的全球化流行，兒童脂肪肝也越來越常見，超重和肥胖兒童脂肪肝的患病率分別高達(dá)17%和50%左右。《中國脂肪肝防治指南（科普版）》建議對(duì)所有9～11歲的肥胖兒童（BMI≥95%中位數(shù)）進(jìn)行脂肪肝篩查，因超聲檢查缺乏足夠的敏感性和特異性，所以對(duì)兒童非酒精性脂肪肝推薦的最佳篩查方式是檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。一半以上的血清ALT增高者（男生大于30 IU/L，女生大于19 IU/L）有脂肪肝。上述指南特別提示，如果不加干預(yù)，脂肪肝患兒在進(jìn)入成年期后會(huì)很快并發(fā)高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病和肝硬化。范建高教授表示，脂肪肝的治療是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，迄今尚無防治脂肪肝的特效藥物。由于脂肪肝患者往往合并眾多肝外疾病，因此治療脂肪肝需要多學(xué)科緊密合作，無論酒精性脂肪肝還是非酒精性脂肪肝，都屬于慢性病，短期治療即使有效，也很容易復(fù)發(fā)，因此脂肪肝的干預(yù)治療是一個(gè)長期過程。《中國脂肪肝防治指南（科普版）》中明確：脂肪肝可以預(yù)防，也能夠治好。預(yù)防方面主要是改變不良生活方式和修正不良行為，包括科學(xué)合理的飲食，以植物性食物為主、動(dòng)物性食物為輔，避免高熱量、高脂肪、低纖維素的膳食結(jié)構(gòu)，多飲茶水、咖啡，不喝含果糖飲料，不吃零食，不吃夜宵，防止熱量過剩導(dǎo)致肥胖和代謝紊亂及其相關(guān)脂肪肝；戒煙，減少飲酒或完全不飲酒；從而預(yù)防肥胖、代謝紊亂、酒精濫用及其相關(guān)脂肪肝。運(yùn)動(dòng)方面，每周堅(jiān)持150分鐘以上中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，并持之以恒。避免久坐少動(dòng)的不良習(xí)慣，平時(shí)盡可能做些阻抗運(yùn)動(dòng)。今年5月發(fā)表在AACE官方期刊《內(nèi)分泌實(shí)踐》上的“非酒精性脂肪性肝病診斷和治療臨床實(shí)踐指南”中建議，超重和肥胖的非酒精性脂肪肝患者需制定個(gè)體化的減肥計(jì)劃，進(jìn)行改善身體狀況和心臟代謝健康的體育活動(dòng)。減重目標(biāo)至少為5%，最好大于10%，根據(jù)個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減重越多越有利于肝臟組織結(jié)構(gòu)和心臟代謝的健康。因?yàn)楦闻K是藥物代謝的主要器官，藥物也是造成肝損傷和脂肪肝的常見原因。因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物，用藥時(shí)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，合理選擇藥物種類、劑量和療程，遵醫(yī)囑并定期監(jiān)測(cè)，避免自行長期用藥。定期體檢也很重要，尤其是有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝家族史者，應(yīng)堅(jiān)持定期體檢，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，阻止脂肪肝患者肝纖維化和心血管病的發(fā)生和發(fā)展。在治療上，單純性脂肪肝若能及時(shí)去除病因和誘因，有效治療并存的肥胖、糖尿病、血脂紊亂、高血壓，肝內(nèi)脂肪沉積，能在數(shù)月內(nèi)完全消退。即使發(fā)生了脂肪性肝炎，及時(shí)改變生活方式減重10%并通過相關(guān)藥物治療代謝心血管危險(xiǎn)因素，肝臟病變也能完全康復(fù)。一旦進(jìn)展到脂肪性肝硬化，就是不可逆轉(zhuǎn)的病變了，但通過積極干預(yù)治療，也可延緩肝病進(jìn)展和減少并發(fā)癥發(fā)生。范建高教授強(qiáng)調(diào)，脂肪肝的治療是綜合防治，改變生活方式與各種慢病的藥物治療同等重要。除非能從源頭上解決熱量過剩和酒精濫用問題，否則單純針對(duì)肝臟炎癥損傷纖維化等某一發(fā)病機(jī)制的藥物，難以治愈脂肪肝及其伴隨疾病。“脂肪肝的防治越早效果越好，而越晚越被動(dòng)，療效就越打折扣，內(nèi)科醫(yī)生如果搞不定肥胖患者血糖、血脂、血壓的顯著增高，可以考慮請(qǐng)外科醫(yī)生做代謝減重手術(shù)；如果搞不定終末期肝病，可能就要做肝臟移植手術(shù)。”血清轉(zhuǎn)氨酶升高是脂肪肝患者去醫(yī)院就診的最常見原因，臨床醫(yī)生也常會(huì)給這些患者降酶藥物治療。但范建高教授表示，多數(shù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高的脂肪肝患者并不需要使用降酶藥物，因?yàn)檫@類藥物雖能迅速降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，但對(duì)肝臟保護(hù)作用不大，也無法去除肝臟脂肪沉積，一旦停藥，轉(zhuǎn)氨酶很容易反跳。此外，迅速降酶后很容易掩蓋疾病真相，讓部分患者忽視戒煙、限酒、節(jié)食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。對(duì)于兒童非酒精性脂肪肝，北美地區(qū)于2017年專門制定了“兒童非酒精性脂肪肝病診療指南”。兒童脂肪肝主要以生活方式干預(yù)為主，必要時(shí)可謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑等藥物輔助減肥，嚴(yán)重者甚至要考慮是否作代謝減重手術(shù)。所有非酒精性脂肪肝患兒每年都應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖。身為中華肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組名譽(yù)組長、亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病專家組成員、全球非酒精性脂肪性肝炎專家委員會(huì)委員以及全球非酒精性脂肪性肝病更名工作組專家，范建高教授和很多專家一直呼吁世界衛(wèi)生組織能把非酒精性脂肪肝作為慢病對(duì)待，并要求各成員國制定相應(yīng)衛(wèi)生政策。讓范建高遺憾的是，脂肪肝沒有被寫入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中。他說：“我們現(xiàn)在努力的方向，就是希望借助政府健康政策、衛(wèi)生法規(guī)，啟動(dòng)系統(tǒng)的脂肪肝綜合防治策略。作為肝病專家，我們也要積極地給病人做健康宣教，給非?？漆t(yī)生做繼教和規(guī)范化培訓(xùn)?！?/span>范建高正在做的一件事，是開發(fā)代謝相關(guān)脂肪性肝病的數(shù)字醫(yī)療，希望通過開發(fā)手機(jī)應(yīng)用軟件，結(jié)合使用者的健康數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)給予健康信息反饋，幫助使用者調(diào)整飲食、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和合理用藥，達(dá)到防治脂肪肝及其合并癥的目的。“國外已經(jīng)在2型糖尿病、兒童多動(dòng)癥、睡眠障礙、支氣管哮喘等疾病上，通過數(shù)字醫(yī)療取得了比較好的防治效果。慢性病防治是一個(gè)需要長期堅(jiān)持的過程，最適合數(shù)字醫(yī)療輔助管理，通過智能設(shè)備，醫(yī)生也能及時(shí)掌握患者健康信息和調(diào)整治療方案，實(shí)時(shí)給予患者指導(dǎo)。”因?yàn)榇蠖鄶?shù)脂肪肝都是在體檢中發(fā)現(xiàn)的，因此范建高教授計(jì)劃明年年初發(fā)布一個(gè)脂肪肝的健康管理服務(wù)包?！爸笇?dǎo)原則我們已經(jīng)開會(huì)討論過幾次了，我正在起草內(nèi)容，明年3月在中華健康管理學(xué)雜志全文發(fā)表，今后體檢中心就有義務(wù)對(duì)脂肪肝檢出者做一次面對(duì)面的健康宣教和指導(dǎo)?！?/span>他指出，脂肪肝患者中，85%的可能都是單純性脂肪肝，真正有轉(zhuǎn)氨酶增高的也就是15%左右，有肝纖維化的5%～7%，所以可能只有15%的脂肪肝患者會(huì)進(jìn)入消化科門診，剩下的85%需在全科醫(yī)生或健康體檢中心給予健康指導(dǎo)和隨訪。如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，20%以上的酒精性脂肪肝患者會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展為酒精性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，非酒精性單純性脂肪肝雖然病情進(jìn)展緩慢，10余年內(nèi)只有1%左右的人會(huì)發(fā)生肝硬化，但在5～10年內(nèi)發(fā)生代謝綜合征、2型糖尿病、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較普通人群顯著增加。需要注意的是，從單純性脂肪肝到脂肪肝炎，再到肝纖維化、肝硬化，乃至肝癌、肝衰竭，雖然是一個(gè)遞進(jìn)過程，但也有35%～40%的脂肪肝相關(guān)肝癌，跳過了肝硬化階段直接進(jìn)展為肝癌。范建高表示，有脂肪肝的人更要關(guān)注體重、腰圍以及代謝及心血管疾病危險(xiǎn)因素。大多數(shù)患者都是單純性脂肪肝，通常無需服藥，經(jīng)過有效的生活方式干預(yù)，多數(shù)都可以恢復(fù)正常。過去五年中的五次體檢，田先生都被檢出輕度脂肪肝，為了今年的第六次體檢，他成功減掉了5公斤體重，希望能夠得到一個(gè)好的體檢結(jié)果。但他也知道，即使體檢指標(biāo)都能回到正常范圍，如果不堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，很快就會(huì)反映在下次的體檢中。范建高博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任、二級(jí)教授、博導(dǎo)，上海市領(lǐng)軍人才，教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病科普專業(yè)委員會(huì)、脂肪肝專家委員會(huì)、中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)慢病管理分會(huì)主任委員，中國肝炎防治基金會(huì)理事、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)常務(wù)理事，中華肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組名譽(yù)組長，上海市肝病學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員，《實(shí)用肝臟病雜志》總編輯，Hepatology、JCTH、CMH、CMJ、WJG、JDD等SCI期刊編委、副主編。主編專著和科普讀物19本，2021年全國肝病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)術(shù)影響力百強(qiáng)排名第一。
來源：醫(yī)學(xué)界
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